Этиология. Хроническая недостаточность коры надпочечников – это симптомокомплекс, обусловленный гипокортицизмом – снижением функции коры надпочечников вследствие

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Хроническая недостаточность коры надпочечников – это симптомокомплекс, обусловленный гипокортицизмом – снижением функции коры надпочечников вследствие поражения обоих надпочечников, различного по этиологии и патогенезу в результате нарушения одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Впервые заболевание описано английским врачом Томасом Аддисоном в 1855 г., первичное поражение коры надпочечников туберкулезного происхождения.

Заболевание развивается чаще у мужчин, реже у женщин в возрасте 20 – 40 лет.

Классификация

Хроническая недостаточность коры надпочечников подразделяется на первичную хроническую недостаточность коры надпочечников вследствие деструктивных процессов в самих надпочечниках со снижением гормонов коры надпочечников, а также на вторичную (гипофизарная) и третичную (гипоталамическая), которые объединяются в центральную форму хронической надпочечниковой недостаточности со снижением секреции АКТГ и КРГ.

Этиология

Причины первичной недостаточности коры надпочечников:

В настоящее время на первом месте стоит аутоиммунная первичная деструкция коры надпочечников (85%) с образованием аутоантител к различным компонентам коры. В начале 90-х годов было показано, что мишенью для антител при надпочечниковой недостаточности является ключевой фермент стероидогенеза 21 – гидроксилаза, которая в пучковой зоне катализирует превращение 17a гидроксипрогестерона в 11 – дезоксикортизол, обеспечивая синтез кортизола, а в клубочковой зоне из прогестерона – 11 дезоксикортикостерон, обеспечивая синтез альдостерона. Гены, кодирующие 21 гидроксилазу расположены в локусе III класса антигенов гистосовместимости на коротком плече 6 хромосомы. Реакция антиген-антитело приводит к деструкции ткани надпочечников с развитием атрофии коры надпочечников, что носит название аутоиммунный адреналит. В ткани надпочечников имеет место лимфоплазмоцитарная инфильтрация, которая рассматривается как морфологический признак клеточной иммунной реакции. До 1957 года данную форму называли идиопатической аддисоновой болезнью.

Имеет место наследственный характер заболевания, аутосомно-рецессивный тип наследования, наличие антигенов системы НLА DR3 и DR4 значительно увеличивает риск заболевания. О генетической предрасположенности свидетельствует также то, что недостаточность коры надпочечников может выявляться у нескольких членов семьи. Могут выявляться антитела и к другим тканям, хроническая надпочечниковая недостаточность может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями эндокринной системы. Аутоиммунный полигландулярный синдром АПГС 1 типа проявляется сочетанием хронической недостаточности коры надпочечников с гипопаратиреозом и слизисто-кожным кандидозом. АПГС II типа характеризуется сочетанием хронической недостаточности коры надпочечников с аутоиммунным тиреоидитом (синдром Шмидта), инсулинзависимым сахарным диабетом (синдром Карпентера), реже с диффузным токсическим зобом, гипогонадизмом.

Второй причиной первичной хронической надпочечниковой недостаточности является туберкулез надпочечников, который составлял 60 – 84%, но в настоящее время туберкулезный процесс в надпочечниках имеется около 7%. В результате туберкулезного поражения надпочечников образуются обширные некрозы, происходит разрушение гормонпродуцирующей ткани и замещение фиброзной тканью, характерно поражение мозгового слоя надпочечников, но клинического значения это не имеет.

Более редкими причинами первичной хронической недостаточности коры надпочечников могут быть:

- Адренолейкодистрофия – генетическое заболевание в детском возрасте с поражением белого вещества нервной системы и коры надпочечников.

- Метастатическое поражение надпочечников составляет 2 – 8%, метастазы лимфомы и бронхогенного рака легкого, реже рак мочевого пузыря, почки, толстого кишечника приводят к клинике гипокортицизма.

- Грибковое поражение: кокцидомикоз, бластомикоз являются редкими этиологическими факторами хронической надпочечниковой недостаточности.

- В последние годы первичная хроническая недостаточность коры надпочечников наблюдается у больных ВИЧ-инфекцией, чаще имеет место субклиническая надпочечниковая недостаточность, а на поздних стадиях СПИДа клиническая надпочечниковая недостаточность развивается в результате цитомегаловирусной и грибковой инфекции.

- Деструкция надпочечников может быть обусловлена медикаментозной терапией, приемом препаратов, блокирующих стероидогенез, в частности кетоконазол.

- Двухсторонняя тотальная адреналэктомия при тяжелой форме болезни Иценко-Кушинга приводит к первичной хронической надпочечниковой недостаточности с возможным развитием синдрома Нельсона – аденомы гипофиза, секретирующей АКТГ и выраженной меланодермией.

- Одной из самых редких причин первичной хронической надпочечниковой недостаточности является нечувствительность коры надпочечников к АКТГ (синдром рефрактерных надпочечников) – в результате дефекта рецепторов к АКТГ или пострецепторных нарушений.

Причины вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности

Причины вторичной хронической надпочечниковой недостаточности:

1. Опухоли селлярной и параселлярной области (аденомы гипофиза, краниофарингиома, менингиома, глиома)

2. Ишемия гипофиза

- послеродовой синдром Шиена

3. Системные заболевания серповидно-клеточная анемия, височной артериит

4. Кровоизлияние в гипофиз

5. Ятрогенная – после облучения и хирургического вмешательства на гипофизе

6. Синдром «пустого» турецкого седла

7. Аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит

8. Инфекционные заболевания: туберкулез, сифилис, менингит

9. Инфильтративные поражения (гемохроматоз, гистиоцитоз)

10. Метаболические нарушения (хроническая почечная недостаточность)

11. Идиопатические и генетические (недостаточная продукция АКТГ, синтез аномальных форм АКТГ)

В клинике вторичной надпочечниковой недостаточности наблюдается гипопитуитаризм, недостаток тропных гормонов гипофиза: ЛГ, ФСГ, ТТГ, СТГ, АКТГ.

Причины третичной хронической надпочечниковой недостаточности:

1. Разрушение ножки гипофиза

- опухоль или аневризма, сдавление,

- после нейрохирургических вмешательств,

- травмы.

2. Поражение гипоталамуса и других отделов ЦНС

- травматическое,

- облучение области гипоталамуса,

- опухоли первичные и метастазы,

- воспалительные (саркоидоз, гистиоцитоз Х),

- токсические,

- идиопатические или генетические (врожденные или семейные),

3. Длительное применение подавляющих доз глюкокортикоидов по поводу различных соматических заболеваний.

Патогенез хронической надпочечниковой недостаточности

Первичная надпочечниковая недостаточность развивается вследствие снижения синтеза гормонов коры надпочечников. Следует отметить, что имеются большие резервные возможности у надпочечников. При деструкции 90% коры надпочечников развивается клиническая картина заболевания.

Вторичная и третичная надпочечниковая недостаточность обусловлена снижением АКТГ или КРГ, и снижением образования кортикостероидов в надпочечниках.