Проявления стертых дизартрии и методы их диагностики

В литературе имеются многочисленные указания на то, что в практике логопедической работы встречаются недостатки про­изношения, которые по своему внешнему проявлению напоми­нают дислалию, но имеют длительную и сложную динамику уст­ранения.

Некоторые исследователи находят у детей с названными де­фектами произношения различные нарушения двигательных функций артикуляционного аппарата. Так, Л. В. Мелехова (1976) отмечает неточность, слабость движений органов артикуляцион­ного аппарата, их быструю истощаемость. При этом автор ука­зывает, что эти нарушения обнаруживаются нередко лишь в ди­намике логопедической работы.

Среди двигательных расстройств Р. А. Белова-Давид (1967), М. Палмер (1967), X. Риф (1969) называют и такие, как труд­ность нахождения определенных положений губ, языка, необхо­димых для произношения звуков.

Природа указанных нарушений остается недостаточно раскры­той, вследствие чего исследователи для их обозначения предла­гают различные термины: артикуляторная диспраксия (М. Мор-лей, 1957), центральная, органическая или усложненная дислалия (М. Зееман, 1961; Л. В. Мелехова, 1967).

В процессе обследования детей старшего дошкольного возра­ста, страдающих полиморфным косноязычием, нами была выде­лена группа детей в количестве 53 человек (из 110), у которых отмечались подобные недостатки.

Специальное обследование речи этих детей, состояние общей и речевой моторики, дополненное данными психоневрологичес­кого осмотра, а также длительное динамическое наблюдение позволили выявить некоторые особенности проявления и про­исхождения данной формы косноязычия.

Недостатки произношения у названных детей носили различ­ный характер. Они могли проявляться только в нарушениях про­изношения звуков, причем в одних случаях это не вызывало за­держки фонематического развития, а в других такая задержка имела место. Произношение детей этой группы характеризова­лось смазанностью, размытостью, нечеткостью артикуляции зву­ков, что особенно резко проявлялось в потоке речи. У части де­тей данные недостатки проявлялись на фоне ЗПР и общего речевого недоразвития.

В процессе логопедической работы, направленной на устра­нение этих недостатков, отмечалась неравномерность развития ч чековых систем: если фонематические представления и лексико -грамматический строй речи развивались и быстро достигали нормы, то произношение этих детей длительное время остава-чось дефектным и не соответствовало уровню развития их речи.

Недостатки звуковой стороны речи нередко проявлялись на фоне неврологической симптоматики. В одних случаях (8 чел.) и па имела форму очаговых неврологических микросимптомов (незначительно выраженное одностороннее нарушение иннер-имции подъязычного, языкоглоточного нерва, гиперкинезы, фиб­риллярные подергивания языка), в других (45 чел.) — наряду с ним имелась более выраженная неврологическая симптомати­ка. У всех детей отмечалось нарушение двигательной стороны процесса звукопроизношения, которое имело качественно раз-мичные проявления и позволило детей этой группы дифферен­цировать на 4 подгруппы.

Первую подгруппу составили дети (19 чел.), у которых отме­чалась недостаточность некоторых моторных функций артику-пяторного аппарата, а именно: избирательная слабость, паре-тичность лишь некоторых мышц языка. У этих детей была асимметричная иннервация языка, которая при артикуляции зву­ков проявлялась в слабости движений одной половины языка. При выполнении изолированных движений некоторые из этих детей не могли научиться распластывать язык, -равномерно под­нимать его края вверх. У всех указанных детей наблюдалось искаженное произношение звуков. Однако эти искажения были неоднотипными и распространялись на различные группы зву­ков, что зависело от локализации поражения мышечного арти-куляторного аппарата. Так, например, при асимметричной ин­нервации спинки языка возникло боковое произношение звуков: (с, з, т, д, к, г, лс). Другие звуки, при образовании которых отмечается подъем спинки языка (и, э, ы), также артикулирова­лись боковым положением языка, хотя это и не отражалось на характере звучания, так как при произнесении некоторых зву­ков можно добиться одинакового акустического эффекта при различном положении артикуляционных органов. При асиммет­ричной иннервации передних краев языка у одних детей отме­чалось боковое произношение всей группы свистящих, шипя­щих, звуков (р, д, т, н, л). В других случаях наблюдалось смешанное межзубное и боковое произношение указанных зву­ков. У большинства детей этой подгруппы (12 чел.) отмечалось соответствующее возрасту развитие лексико-грамматического строя речи.

Недостатки произношения у детей этой подгруппы устраня­лись только в результате артикуляторной гимнастики и выработ­ки правильного артикуляторного уклада того или иного звука. Однако полной автоматизации правильного произношения зву­ков, особенно в случаях межзубного сигматизма, добиться былр невозможно.

У всех детей этой подгруппы отмечалась микроорганика (асим­метрия тела языка и мелких движений губ, языка), которая в ряде случаев сочеталась с симптомами более серьезного пораже­ния центральной нервной системы (асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов, наличие патологических рефлексов).

Указанные проявления косноязычия у детей представленной подгруппы дают основание думать, что в данном случае недо­статки произношения были вызваны, по-видимому, односторон­ними парезами подъязычного, лицевого нервов. Однако эти па­резы носили стертый, невыраженный характер и часто проявля­лись в процессе произношения звуков речи лишь в нарушениях наиболее сложных двигательных функций.

Вторую группу составили 7 человек. У детей этой подгруппы в процессе речи отмечалась вялость артикуляции, нечеткость дик­ции, общая смазанность речи. Таким образом, у детей данной подгруппы имелась недостаточность моторики артикуляторного аппарата при удовлетворительном состоянии общей моторики. Для детей этой подгруппы определенную трудность представляло ов­ладение произношением звуков, требующих мышечного напря­жения, т.е. (р, л), аффрикат, звонких согласных звуков, особенно взрывных. В силу этого дети звуки (р, л) либо опускали, либо произносили искаженно, т.е. отмечалось л губно-губное (смычка заменялась губно-губной фрикцией), р одноударное (в результате невозможности напряжения и вибрации кончика языка), аффри­каты распадались на составные части (заменялись преимуществен­но щелевыми звуками), звонкие согласные заменялись глухими.

Выраженное и массивное отставание фонетической стороны речи у этих детей резко не соответствовало как уровню психи­ческого, так и общего речевого их развития.

Устранение недостатков произношения у данных детей мы начали с общей артикуляторной гимнастики, направленной на развитие силы движения, после чего проводили работу по поста­новке звуков известными в литературе способами. Однако, буду­чи поставленными, эти звуки в потоке речи произносились по-прежнему — речь оставалась смазанной и нечеткой. Поэтому в дальнейшем мы направили основное усилие на развитие дина­мической координации движений, что способствовало улучше­нию речи этих детей.

У всех детей представленной подгруппы отмечалась неврологическая симптоматика, которая выражалась в легкой девиации языка, сглаженности носогубных складок, наличии патологических рефлексов (хоботковый рефлекс) и асимметрии движений языка и губ. Проявления косноязычия у детей данной подгруппы делают основание предполагать, что оно было вызвано органическими нарушениями в речедвигательном анализаторе, которые носили невыраженный, стертый характер и проявлялись только в динамических речедвигательных процессах.

Третью подгруппу составили 8 человек. Отличительной особенностью речи этих детей была замена одних звуков другими, и этом нередко один звук имел несколько звуковых вариантов. Система таких замен (субституций) базировалась на артикуляционном родстве звуков не только по месту их образования, и по способу образования. Результатом являлось смягченное роизношение твердых согласных, замена шипящих звуков свистящими, губное произношение шипящих звуков и звука л, замена р и л звуком й.

У этих детей имели место различные виды фонематического недоразвития. Развитие лексико-грамматического строя речи ко-оалось от нормы до выраженного отставания. Отмечались также затруднения в выполнении произвольных двигательных актов. Их затрудняло нахождение определенных позиций губ и особенно языка по инструкции или по подражанию. Значительные труд­ности представляло для них овладение дифференцированными пшжениями речевого аппарата: кончика языка и его спинки, языка и губ. Центральный двигательный импульс в данных случаях имел шффузный характер: так, у этих детей часто отмечался подъем ннерх всей массы языка, в то время как требовалось сделать дви­жение только одним кончиком языка; отмечались излишние дви­жения губ при произнесении язычных звуков и т. д. У части детей эти проявления сочетались с некоторой вялостью движений артикуляторного аппарата.

Значительно более эффективные результаты были получены фи развитии у детей данной подгруппы сознательного кинесте-i ического анализа звуков речи с опорой на зрительное восприятие движений.

У всех детей этой подгруппы отмечалась органическая симптоматика, которая носила выраженный характер: повышение сухожильных и периостальных рефлексов с одной стороны, повышение или понижение мышечного тонуса с одной или двух сторон, наличие патологических рефлексов.

Отмеченный характер нарушений речевых движений напо­минает по своим проявлениям артикуляторную апраксию, связываемую с афферентными нарушениями речедвигательного анализатора. Однако если артикуляторная апраксия вызывает системное недоразвитие речи — алалию (В. К. Орфинская, 1960; Р. А. Белова-Давид, 1968), то у обследованных нами детей зна­чительное отставание речи могло иметь место только в двух слу­чаях. У остальных детей отмечалось или нормальное развитие всех языковых систем или незначительно выраженное их отста­вание. М.Морлей (1959), Х.Риф (1969) предлагают подобные про­явления нарушения движений и вызванное ими расстройство зву-копроизношения называть апрактической дизартрией в отличие от моторных ал алий.

Четвертую подгруппу составили дети (19 чел.), у которых наблюдалась выраженная общая моторная недостаточность. Проявления ее были различны: У 14 детей — двигательная не­ловкость, малоподвижность, скованность, замедленность всех движений. У некоторых детей этой подгруппы отмечалось ог­раничение объема движений одной половины тела. У 5 детей, наоборот, — явления двигательной гипреактивности, беспо­койства, быстрый темп движений, большое количество лиш­них движений при выполнении произвольных и непроизволь­ных двигательных актов. Эти же особенности наблюдались и в движениях органов речевого аппарата: у одних детей имелась вялость, скованность движений речевого аппарата, невозмож­ность выполнения некоторых сложных движений, у других — двигательное беспокойство, гиперкинезы языка, невозможность удержания заданного положения языка, наличие большого числа синкинезий нижней челюсти, лицевой мускулатуры, паль­цев рук и т. д.

У всех детей этой подгруппы косноязычие проявлялось раз­личными нарушениями звукопроизношения: заменами, пропус­ками, искажениями звуков. У 5 детей этой подгруппы отмечал­ся гнусавый оттенок голоса. Фонематическое и общее речевое развитие варьировало от нормы до значительного отставания. У 5 детей отмечалось заикание.

Динамика устранения косноязычия у детей этой подгруппы была неодинаковой. У некоторых из них (16 чел.) отмечалось относительно нетрудное становление правильного произноше­ния в процессе комплексной логопедической работы по разви­тию фонематических представлений и воспитанию артикуляции тех или иных звуков. У других (13 чел.) логопедическая работа по устранению указанных дефектов носила очень длительный ха­рактер. Работа с этими детьми осложнялась еще тем, что у них отмечалась в большинстве случаев задержка психического развития, проявляющаяся в снижении уровня обобщений и осмысления действительности.

При неврологическом обследовании у всех детей данной подгруппы отмечались выраженные симптомы поражения центральной нервной системы. У 13 детей на этом фоне выявилась орга­ническая микросимптоматика, нарушения функций органов речевого аппарата: девиация языка, сглаженность носогубных складок, снижение глоточного рефлекса, асимметричная иннервация нёба и т. д.

Изучение анамнестических данных всех 53 детей показало, что наряду с неблагополучием пренатального периода и постнатального в анамнезе детей часто отмечались вредности и натального периода: асфиксии, применение механических средств родоспоможения и т. д.

Таким образом, косноязычие у всех представленных детей имело органическую основу. Однако эти органические наруше­ния носили часто стертый характер, проявляясь нередко в нару­шениях моторной дифференциации лишь в потоке речи. Такие расстройства в практике логопедической работы часто диагнос-труются как дислалии.

Однако на основании анализа проявлений описанных форм косноязычия и динамики их устранения, нам кажется, что дан­ные расстройства звукопроизношения было бы правильнее от­нести к расстройствам органического ряда и обозначить их как пертые дизартрии.

Представленные клинические проявления нарушений звуко­произношения укладываются в рамки существующей классифи­кации дизартрии... Так, нарушения звукопроизношения, вызван­ные избирательной неполноценностью некоторых моторных функций речедвигательного аппарата (первая подгруппа детей), л также слабостью и вялостью артикуляционной мускулатуры (вторая подгруппа), мы считаем возможным отнести к стертой форме псевдобульбарной дизартрии.

Клинические особенности нарушения звукопроизношения, связанные с затруднением в выполнении произвольных двига-1ельных актов (третья подгруппа), дают основание относить их к корковым дизартриям.

Дефекты звуковой стороны речи, имеющиеся у детей с раз-1ичными формами моторной недостаточности (четвертая под-ipynna) могут быть отнесены к смешанным формам дизартрии..

Дефектология. — М., 1974. — № 4.

Р. И. Мартынова

Сравнительная характеристика детей,