Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича

Различная локализация поражения мозга при отдельных фор­мах церебрального паралича определяет специфику нарушений 1»'чи. Знание этой специфики позволяет дифференцировать ло-тпедические приемы, что значительно повышает эффективность последних.

Понятие корковой дизартрии в современной медицинской и югопедической литературе не определяется однозначно. Наши наблюдения говорят о том, что очаговые двухсторонние пораже­ния нижнего отдела передней центральной извилины вызывая неспецифические нарушения артикуляции, могут рассматриваться
в рамках одного из вариантов корковой дизартрии. Специфич­ность нарушения артикуляции при этом варианте корковой дисфтрии проявляется в изолированном поражении отдельных мышц артикуляционного аппарата.

Особенности нарушений звукопроизношения также определя­ются избирательным спастическим парезом речевой мускулатуры. В первую очередь страдают наиболее тонкие изолированные движения. В отношении мышц языка это.прежде всего движение кончика языка вверх. В связи с этим более других нарушается произношение переднеязычных звуков, среди которых в первую ччередь нарушается произношение какуминальных согласных, чиразующихся при поднятом и слегка загнутом кверху кончике языка ш, ж, р. При тяжелых формах эти согласные отсутствуют вовсе, при более легких заменяются другими переднеязычными согласными, наиболее часто дорсальными, которые образуются при опущенном к нижним зубам кончике языка с, с', з, з'.

Достаточно трудными для произношения при этом варианте корковой дизартрии являются апикальные согласные, образую­щиеся при сближении кончика языка с верхними зубами или альвеолами л.

В некоторых, более легких случаях корковой дизартрии мо­жет нарушаться только темп и скорость тонких дифференциро­ванных движений мышц кончика языка. Это проявляется в за­медленном произнесении переднеязычных звуков, слогов и слов с этими звуками.

Кроме этого варианта корковой дизартрии, выделяют два дру­гих, при которых недостаточность звукопроизношения определя­ется нарушениями артикуляционного праксиса. В одних случаях имеет место недостаточность кинестетического праксиса. Это наблюдается при односторонних поражениях коры доминантного (обычного левого) полушария мозга в нижних постцентральных отделах коры. При этом преимущественно нарушается произне­сение согласных звуков, особенно шипящих и аффрикатов. Нару­шения артикуляции обычно непостоянны и неоднозначны. «Поиск» нужного артикуляционного уклада в момент речи замедляет ее темп и нарушает плавность.

При обследовании артикуляционного праксиса отмечается, что дети с трудом ощущают и воспроизводят определенные артику­ляционные уклады. Кроме того, часто наблюдается недостаточ­ность лицевого гнозиса: ребенок затрудняется в четкой локали­зации точечного прикосновения к определенным участкам лица, особенно в области артикуляционного аппарата.

В других случаях при артикуляционной диспраксии преобла­дает недостаточность динамического кинетического праксиса. Это также наблюдается при односторонних поражениях коры доми­нантного полушария в нижних отделах премотор'ной области коры. При нарушениях кинетического праксиса также затрудне­но произнесение сложных аффрикатиз, которые могут распа­даться на свои составные части, кроме того, наблюдаются заме­ны щелевых звуков на смычные з — д, пропуски звуков в стечении согласных. Речь ребенка напряженная, замедленная. При обсле­довании артикуляционного праксиса отмечаются трудности при воспроизведении серии последовательных движений по заданию (по показу или по словесной инструкции).

Таким образом, выделяют три варианта корковой дизартрии. При первом варианте нарушения звукопроизношения определя­ются избирательным корковым парезом мышц кончика языка; при втором — нарушениями кинестетического артикуляционно­го праксиса; при третьем — нарушениями кинетического арти­куляционного праксиса.

У детей с церебральным параличом обычно наблюдаются раз­личные сочетания этих трех вариантов корковой дизартрии.

Кроме того, при корковой дизартрии, обусловленной недо­статочностью артикуляционного праксиса, нарушения речи обычно не ограничиваются расстройствами только ее фонетической системы. При недостаточности речевых кинестезии нарушается формирование активного и пассивного словаря, грамматического строя речи, часто — письма и чтения.

Артикуляционная гимнастика при корковой дизартрии имеет своей задачей развитие тонких дифференцированных артикуля­ционных движений, кинестетических ощущений, орального и ручного праксиса. При постановке звуков используется моторно- кинестетический метод. Логопед при помощи шпателя или языкового зонда помогает движению языка вверх. По просьбе пнопеда ребенок сосредотачивает внимание на ощущении движения и положения языка. Одновременно он видит этот уклад в зеркале и слышит произнесение этого звука логопедом. Затем ребенка просят поместить язык на дно полости рта в нейтраль­ную позицию и повторить предыдущее движение. Постановка пгреднеязычных звуков при корковой дизартрии обычно начинается с группы твердых переднеязычных (т, д, и), затем идут наиболее сложные звуки — р, л и аффрикаты.

Перед тем как вызвать у ребенка с церебральным параличом указанные звуки, логопед должен выработать у него ощущение кончика языка. Это достигается путем тактильной стимуляции мжчика языка шпателем. Затем ребенка просят лизнуть конфету и ии мороженое. Логопед помещает конфету между зубами ребенка и просит его лизнуть ее кончиком языка.

Если использование указанных приемов оказывается невоз­можным или если они оказываются недостаточными, то для Развития ощущения кончика языка можно рекомендовать ка­пать на него соки, помещать кусочек апельсина или лимона.

После того как у ребенка появится ощущение кончика языка, пажно выбрать адекватное положение головы для вызывания этих туков. Таким положением будет слегка наклоненная вперед голова и язык будет занимать наиболее правильное положение по отношению к зубному ряду.

Если у ребенка выражены патологические тонические реф­лексы и двигательные возможности значительно ограничены, используют одну из следующих рефлекс запрещающих позиций:

—положение сидя, ноги свешены через край кушетки, руки
опираются об опору и поддерживают туловище. Голова наклонена вперед;

—положение на спине, ноги свешиваются через край кушетки, голова наклоняется вперед логопедом и удерживается в этом
положении;

—положение на животе, опора на согнутые локти, голова
iслегка наклонена вперед и удерживается по средней линии.

—В этих положениях проводится расслабление дыхательной мускулатуры и устанавливается правильный дыхательный ритм В положении на животе проводятся упражнения по стимуляции мышц мягкого нёба. При необходимости расслабляются мыш­цы губ. После этого логопед перед зеркалом помогает ребенку воспроизвести уклад для произнесения указанных звуков и про­износить вместе с ребенком слоги да-да-да или та-та-та. Ло­гопед учит ребенка дифференцировать на слух указанные звуки и работает над их автоматизацией в слогах, словах и предложе­ниях. С учащимися используются упражнения не только для устной, но и для письменной речи... Затем эта работа прово­дится в предложении, стихотворении, пословицах, загадках, ско­роговорках.

Псевдобульбарная дизартрия возникает при двустороннем по­ражении двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола, главным обра­зом языкоглоточного, блуждающего, подъязычного... При псев-доульбарной дизартрии имеет место недостаточный объем ак­тивных движений мышц артикуляционного аппарата, в тяжелых случаях — почти полное их отсутствие. При нарушении произ­вольных движений отмечается сохранность рефлекторных авто­матических движений, усиление глоточного, нёбного рефлексов, а также сохранение врожденных ротовых рефлексов (поисково­го, хоботкового, сосательного, ладонно-ротового и других). Ха­рактерно наличие синкинезий. Наиболее часто встречающейся синкинезией является дополнительное движение нижней челю­сти и нижней губы при попытке поднять кончик языка вверх. Часто наблюдаются оральные синкинезий (любое произвольное движение ребенка сопровождается открыванием рта).

При тяжелой псевдобульбарной дизартрии нарушается про­изношение всех звуков. При более легких поражениях наиболее сильно нарушается произношение переднеязычных звуков р, л, ж, ш, ц, ч, д, т. При этом в отличие от корковой дизартрии, отмечается нарушение произношения большинства переднеязыч­ных звуков. Это сочетается с искажением произношения и дру­гих групп звуков, нарушениями дыхания, голоса, интонацион­но-мелодической стороны речи и часто со слюнотечением.

При нетипичном варианте псевдобульбарной дизартрии на­ряду с нарушением произношения переднеязычных звуков стра­дает и произношение смычно-губных звуков. При произнесении этих звуков нужны достаточные мышечные усилия. Это в осо­бенности относится к двугубным п, б, м, язычно-альвеоляр-ным, а также нередко и к ряду гласных звуков. В наибольшей мере это относится к тем гласным звукам, при произнесении которых необходим достаточный подъем спинки языка вверх и, ы, у. В силу паретичности мышц мягкого нёба отмечается в той или иной степени выраженности открытая гнусавость. Ребенок произносит все звуки с носовым оттенком. Мягкое нёбо провисает. Его подвижность при произношении звуков ограничена.

Речь при нетипичном варианте псевдобульбарной дизартрии за счет дополнительных экстрапирамидных влияний медленная, афоничная, затухающая, плохо модулированная. Более выражены ипомимия и амимия лица. Псевдобульбарная дизартрия несколько осложняется нарушением кинестетических ощущений в речевой мускулатуре, что приводит к проявлениям оральной диспраксии.

При псевдобульбарной дизартрии влияние патологически усиленных позотонических рефлексов на мышечный тонус речевой макулатуры значительно более выражено, чем при корковой дизартрии. Эта особенность в сочетании с наличием врожден­ных безусловных ротовых рефлексов и наличием синкинезий определяет первый принцип логопедической работы при псевдобульбарной дизартрии — торможение патологической рефлекторной активности в речевой мускулатуре... Для торможения патологических позотонических рефлексов логопедические занятия проводятся в рефлекс запрещающих позициях...

Вторым принципом логопедической работы при псевдобульбарной дизартрии является расслабление скелетной мускулату­ры к особенно мышц грудной клетки, шеи, верхних конечностей.

Третьим принципом работы является применение дифферен­цированного массажа (расслабляющего и укрепляющего, с уче-юм состояния мышечного тонуса в отдельных мышцах артикуляционного аппарата).

Четвертый принцип — пассивно-активная артикуляционная гимнастика с развитием активных движений и ощущением этих шижений.

Логопедическая работа обязательно включает в себя развитие речевого дыхания, интонационно-мелодической стороны речи, фонематического восприятия и слухо-кинестетической интегра­ции. Логопедическая работа проводится на фоне медикаментоз­ного лечения в едином комплексе лечебно-педагогических кор-рекционных мероприятий.

Нарушения звукопроизносительной стороны речи при гипер­кинетической форме церебрального паралича проявляются в виде жстрапирамидной дизартрии. Нарушения звукопроизношения при угой форме дизартрии обусловлены: резким изменением мышеч­ного тонуса по типу ригидности, дистонией или гипотонией; наличием гиперкинезов; нарушением кинестетических ощуще­ний и эмоционально-двигательной иннервации.

Объем движений в мышцах артикуляционного аппарата при экстрапирамидной дизартрии (в.отличие от псевдобульбарной) может быть достаточным. Особые трудности ребенок испытыва­ет при необходимости сохранить артикуляционную позу. Поэто­му при экстрапирамидной дизартрии часто наблюдается кинес­тетическая диспраксия.

Нарушение мышечного тонуса при этой форме дизартрии в
значительной степени усугубляется под влиянием позотонических рефлексов, неблагоприятных внешних воздействий и сильных эмоциональных состояний. Если в спокойном состо­янии в речевой мускулатуре отмечается дистония или гипотония с трудностью удержания артикуляционной позы, то при попытках начать говорить в состоянии эмоционального на­пряжения наблюдается резкое повышение мышечного тонуса вплоть до состояния ригидности. Весь язык собирается в ко­мок, подтягивается к корню, резко напрягается. В таком состоянии ребенок не может произвольно произнести ни одного звука; иногда он непроизвольно выкрикивает отдельные зад­неязычные звуки (гы-кы). Такое же резкое повышение мы­шечного тонуса может отмечаться в мышцах голосового аппарата, в дыхательной мускулатуре... При менее выраженных нарушениях мышечного тонуса ребенок говорит. Однако его речь смазанная, невнятная, с гнусавым оттенком. Резко нарушена просодическая сторона речи, ее интонационно-мелодическая структура. Сильно нарушен и темп речи. Речь монотонная, однообразная, немодулированная. Во время высказы­вания наблюдается постепенное затухание голоса, переходящее порой в неясное бормотание.

Наличие гиперкинезов еще более искажает звукопроизношение и иногда делает его невозможным.

При экстрапирамидной дизартрии отсутствуют стабильные нарушения звукопроизношения. Кроме того, автоматизация зву­ков происходит с большим трудом. В ряде случаев эта форма дизартрии сочетается с кинестетической и кинетической дисп-раксией.

Наиболее тяжелый характер приобретает экстрапирамидная дизартрия при осложнении ее стволовой симптоматикой. В этих случаях наблюдается резкое усиление ригидности в речевой и скелетной мускулатуре под влиянием позотонических рефлек­сов: мышечный тонус меняется в зависимости от положения тела и головы ребенка. Нарушения звукопроизношения осложняются за счет бульварных и псевдобульбарных расстройств. Выражены тяжелые нарушения дыхания, синкинезии и оральные автоматизмы (насильственные сосательные движения). Рассмотрим некоторые особенности логопедической работы при этой форме дизартрии.

Логопед должен тесно связывать свою работу с проводимыми и школе занятиями по лечебной физкультуре и общими лечебными коррекционными мероприятиями.

Логопеду необходимо подбирать для ребенка такие позы, при которых нарушения мышечного тонуса и интенсивность гиперкинезов были бы минимальными. Подбор рефлекс запрещающих позиций дополняется применением специальных приспособлений для фиксации конечностей и головы ребенка. При тяжелой степени заболевания во время логопедических занятий ребенок может лежать, его можно и усадить в специально приспособленное кресло. На спинке этого кресла должен быть смонтирован головодержатель. Стопы фиксируются ремнями или обувью, прикрепленной к специальной тяжелой доске-скамейке. Руки мягкими петлями фиксируются к подлокотникам кресла, туловище — лифом.

Логопед обучает ребенка:

—приемам расслабления с использованием... аутогенной тре­нировки. На этом фоне ребенок следит за положением рта, языка и, общей мимикой своего лица. Кроме того, его учат произвольно закрывать и открывать глаза без общего напряжения и сопутствующих движений;

—умению воспроизводить, удерживать и ощущать различные
артикуляционные уклады, переходить от одного уклада к другому;

—произвольному дыханию в определенном ритме, координа­ции между дыхательными движениями, фонацией и артикуляци­ей, широко используя для этого логоритмику.

На занятиях осуществляется последовательная постановка зву­ков. Начинают с тех звуков, артикуляционная моторика для производства которых более сохранна. Далее осуществляют автоматизацию звуков в слогах, словах и предложениях.

Определенное внимание уделяется развитию интонационно-мелодической стороны речи.

Проводятся специальные занятия по развитию фонематичес­кого слуха в случаях снижения физического слуха...

Мозжечковая система имеет первостепенное значение в раз-питии равновесия и координации движений. При поражении этой системы отмечается нарушение мышечного тонуса по типу ги­потонии и недоразвитие основных локомоторно-статических функций... за счет несформированности реакций равновесия и координации движений. Нарушение координации в речевой мускулатуре проявляется в виде асинхронности артикуляции, фона­ции и дыхания, что составляет основу дефекта при мозжечковой дизартрии. В этих случаях речь носит скандированный характер. Тонус в артикуляционной мускулатуре понижен; губы и язык гипотоничны, язык тонкий, распластанный в полости рта, под­вижность его ограничена. Темп движений замедлен; отмечается трудность удержания артикуляционных укладов; мягкое нёбо пассивно провисает; жевание ослаблено; мимика вялая. Движе­ния языка неточные с проявлениями гипер- или гипометрии. При тонких целенаправленных движениях может отмечаться тре­мор языка.

При мозжечковой дизартрии прежде всего нарушается произ­несение тех звуков, которые могут быть воспроизведены при на­личии достаточно четких и сильных артикуляторных движений. Кроме того, для нормального произнесения этих звуков необхо­дима совместная работа различных групп мышц. При этой форме дизартрии нарушено произношение переднязычных, губных, взрывных и многих других групп звуков. Ввиду паретичности мышц мягкого нёба выражена нозализация большинства звуков. Харак­терны слабость проприоцептивных ощущений в речевой мускула­туре и различные нарушения орального праксиса.

Основными разделами логопедической работы являются: вы­работка синхронности артикуляции, дыхания и фонации; разви­тие соразмерности и точности артикуляционных движений; уси­ление проприоцептивных ощущений и развитие речевого прак­сиса; речевая игротерапия, логоритмика, пение.

Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В.. Нарушение речи у детей с церебральным параличом. — М., 1977.

М. В. Ипполитова