Психотерапия в комплексной системе лечения логоневрозов

Учение о заикании, являясь одной из частных проблем как патопсихологии, так и дефектологии, вместе с тем представляет собой область психоневрологии и медицинской педагогики.

Статистические данные, имеющиеся в литературе, и резуль­таты проведенных нами исследований указывают на значитель­ную распространенность заикания среди населения (1, 5—2, 5% случаев) (А. И. Сикорский, М. И. Панкин, Ю. А. Флоренская, М. Е. Хватцев, В. М. Шкловский и др.).

Трудности решения проблемы заикания в значительной сте­пени связаны с многочисленными причинами, обусловливаю­щими его возникновение. Эти трудности объясняются сочетани­ем при заикании как собственно речевых нарушений различной степени выраженности, так и участием в генезе заболевания и в клинической картине психологических факторов, во многом оп­ределяющих его течение, компенсацию и декомпенсацию.

Лица, страдающие заиканием, лишены возможности нормаль­ного речевого общения с окружающими. Заикание является се­рьезным препятствием для выполнения производственных обя­занностей, получения образования, устройства личной жизни. Постоянные затруднения в речи травмируют больных, вызывают невротические реакции. Кроме того, оно часто является причи­ной освобождения от службы в армии большой группы физичес­ки здоровых молодых людей.

Заикание обычно возникает в раннем детстве в периоде фор­мирования и развития фразовой речи. Его причинами часто яв­ляются испуг, перенапряжение речевой функции, как правило, у детей с известной недостаточностью нервных механизмов, уча­ствующих в регуляции речевой деятельности. Эта недостаточ­ность может развиваться в результате неблагоприятно протекав­шей беременности, тяжелых родов, частых болезней, травм головного мозга в раннем детстве. Следует учитывать также роль наследственной предрасположенности в передаче потомству оп­ределенной слабости речедвигательного анализатора. Большое влияние на возникновение и течение заикания ока­зывают особенности личности больного, связанные с неправиль­ным воспитанием в детстве. Хотя заикание принято считать за­болеванием детского возраста, однако оно достаточно распространено и среди взрослых, что можно объяснить двумя основными причинами: все еще недостаточной эффективностью методов его лечения у детей и возникновением или усилением этого дефекта речи в подростковом и юношеском возрасте.

Патогенез заикание не ограничивается формированием лишь специфических речедвигательньгх нарушений. Известно, что с момента появления заикание нередко сопровождается возник­новением у больных чувства собственной неполноценности и страха речи, которые не только фиксируют нарушения речевой координации, но и способствуют их усилению. Таким образом, развитие заикания не прекращается с момента его возникнове­ния, но продолжается в течение длительного времени, представ­ляя собой непрерывный процесс особых психомоторных взаи­моотношений. В основе их лежит патологический механизм «порочного круга» и «порочной спирали», когда страх речи при­водит к ухудшению деятельности моторных механизмов речи, а последнее связано с еще большим нарастанием страха перед ре­чью. Скорость и интенсивность этого патологического процесса зависят от многих условий. Важнейшими из них являются лич­ностное особенности человека и особенности окружающей его жизненной среды.

Возникновение и развитие логоневроза тесно связано с раз­витием личности, формирование которой начинается в раннем детстве. Реакции ребенка в этом периоде обусловлены импуль­сами непосредственного удовлетворения своих основных биоло­гических потребностей.

Позднее, в дошкольном возрасте, когда начинают устанавли­ваться более сложные связи с окружающей действительностью, значение речи как средства общения увеличивается. Однако от­ношения ребенка продолжают носить еще непосредственно эмо­циональный, конкретно-личный характер. Дети дошкольного и младшего школьного возраста, как правило, в значительно мень­шей степени, чем подростки и взрослые, обращают внимание на свой дефект речи. В связи с этим у них реже развиваются специ­фические вторичные невротические реакции.

В подростковом и юношеском возрасте с ростом связей лич­ности с окружающим миром, особенно общественных связей, с развитием абстрактного мышления значительно расширяется и усложняется система отношений, которая приобретает осознан­но мотивированный характер. Именно в этом возрасте четко определяется отношение к себе и окружающим, которое во мно гих случаях приводит к концентрации внимания на имеющемся дефекте речи. В свою очередь неполноценность речи может на­рушить нормальное развитие отношений личности и вызвать ряд специфических отклонений в ее поведении. Отсюда формирова­ние развернутой клинической картины логоневроза в подрост­ковом возрасте может как завершиться так и только наметиться.

У взрослых заикающихся в отличие от детей нередко на первое место в клинической картине заболевания выступают не собственно речедвигательные нарушения, а вторичные эмоциональные рас­стройства. Чувство неполноценности и страх речи у определен­ной группы больных становятся преобладающими симптомами и обусловливают описанный выше механизм «порочного круга».

Среди страдающих заиканием нередко встречаются люди, ко­торые, несмотря на сильное заикание, не обращают внимания на свой дефект речи и не испытывают по этому поводу серьез­ных затруднений. У других больных даже незначительное заика­ние, почти незаметное для окружающих, вызывает тяжелые пе­реживания, уход в болезнь, отказ от работы и учебы. В связи с этим заключение о тяжести заболевания лишь по одному его внешнему (моторному) признаку, как правило, оказывается не­достаточным, так как при наличии незначительно выраженных судорог у этих больных выявляется тяжелая декомпенсация за счет невротического компонента, обусловленного особенностя­ми личности и отношением к речевому дефекту.

Основываясь на клинико-психологической характеристике, больных с заиканием можно разделить на три группы.

Независимо от степени заикания, его формы и типа судорог невротический компонент, в целом характерный для взрослых больных, у больных первой группы выражен незначительно или даже отсутствует. Это не означает, что речь больных не сопро­вождается известным волнением, а иногда и страхом, однако больные могут этот страх преодолеть. В структуре личности этих больных не отмечается стойких патологических отклонений. По характеру они достаточно активны, общительны. И что особен­но важно, отношения этих больных к себе и окружающей дей­ствительности не нарушены, отсутствует невротическая перера­ботка имеющегося дефекта речи. Тщательное прослеживание истории жизни больных показывает, что_ они смогли получить образование, желаемую профессию, на производстве ведут об­щественную работу, могут устроить свою семейную жизнь. Та­ким образом, речевой дефект, возникший в раннем детском воз­расте, не оказывает существенного влияния на жизнь больных и их социальное становление.

По особенностям моторных нарушений при заикании боль­ные первой и второй групп существенно не отличаются друг от друга. Основные различия относятся к эмоциональному состоя­нию. Для больных второй группы характерны значительные эмо­циональные расстройства. У больных обнаруживается интенсив­ный страх речи, который они не всегда и не везде могут преодолеть, несмотря на стремление к этому. Страх речи с осо­бенным постоянством появляется в таких ситуациях, которые требуют активного речевого общения (ответы на уроках, семи­нарах, экзаменах, выступление на собрании, разговор с незнако­мыми людьми, по телефону и т.д.), что свидетельствует об изби­рательном характере нарушения отношений личности. При психологическом исследовании у больных этой группы нередко выявляются такие характерологические особенности, как повы­шенная впечатлительность, сензитивность, резкие колебания на­строения, неуверенность в себе, переходящая часто в чувство ма-лоценности. Заикание у этих больных в значительной степени отражается на процессе становления их общественно-производ­ственных отношений. Многие из них могут получить образование и профессию, однако они не в состоянии полностью реализовать свои способности, не активны в общественной работе. Со значи­тельно большим трудом им удается наладить свою личную жизнь.

В третьей группе тяжесть заболевания в значительной степе­ни определяется выраженностью эмоциональных нарушений.

Как показало клинико-психологическое исследование, в струк­туре личности больных отмечаются стойкие патологические от­клонения. У них оказывается дезорганизованной вся система личностных отношений и поведения. Наряду с некоторыми ге-нотипическими особенностями часто отмечаются крайне небла­гоприятные условия развития и воспитания в детские годы. У больных этой группы резко выражено чувство собственной не­полноценности, непреодолимый страх и вытекающие из этого неуверенность в своих силах, тревожная мнительность, которые часто неадекватны по отношению' к имеющемуся или практи­чески отсутствующему дефекту речи. У них возникают большие трудности при получении образования, существенно нарушается трудовая деятельность и исключается всякая возможность об­щественной деятельности.

В течение последних десятилетий сложилось твердое убежде­ние в необходимости комплексного медико-педагогического воз­действия при лечении заикания (Ф. Штоккерт, Ю. А. Флоренс­кая, Н. П. Тяпугин, Э. Фрешельс, В. М. Шкловский).

Исходя из положения о том, что заикание у большинства взрос­лых является системным речедвигательным неврозом, мы разработали комплексную систему для его устранения, в которой объе­динены логотерапевтические занятия и активная психотерапия, сочетающая различные варианты суггестивного метода с рабо­той по -перестройке нарушенных отношений личности. Вся ра­бота проводится в тесном контакте логопеда, врача-психотера­певта и невропатолога.

Курс лечения заикания можно разделить на следующие эта­пы: 1) диагностический; 2) перестройка патологических речевых навыков и нарушенных отношений личности; 3) закрепление достигнутых результатов; 4) диспансеризация и профилактика рецидивов.

Продолжительность комплексного лечения 3 1/2—4 1/2 меся­ца с обязательным профилактическим контролем. В течение пос­ледующего полугодия один раз в 2 месяца проводятся конферен­ции прошедших курс лечения.

Изложенная схема комплексного лечения изменяется в зави­симости от индивидуальных особенностей каждого больного. При этом в отношении отдельных заикающихся этапность лечения строго не соблюдается. Так, например, медикаментозное лече­ние, физиотерапия, логопедические занятия с некоторыми боль­ными можно начинать уже при первых встречах с врачом и лого­педом. Это касается также и сеансов аутогенной тренировки, которые начинаются как можно раньше.

Диагностический период обычно продолжается 10—15 дней. В это время проводят тщательное обследование больного невропа­толог, дефектолог, психотерапевт и психолог; внимательно изу­чают анамнестические и клинические данные; определяются воз­можные причины появления заикания, намечаются психотера­певтические и логопедические мероприятия, а также медикамен­тозное лечение и физиотерапия.

В конце диагностического периода врач совместно с дефекто-логом и психологом устанавливает окончательный диагноз и на­мечает план лечения.

Перестройка патологических речевых навыков и нарушенных отношений личности. Работа по преодолению патологических речевых навыков и перестройка нарушенных отношений лично­сти продолжаются в течение 1—1 1/2 месяцев; она построена следующим образом: вначале проводятся коррекционные ло­гопедические занятия по нормализации дыхательной, голосо­вой функции, выработке речевых «эталонов» и т.д. Одновре­менно можно начинать аутогенную тренировку и рациональную психотерапию. Примерно через 15—20 дней после начала под­готовительной логопедической и психотерапевтической рабо­ты проводится сеанс императивного внушения в состоянии бодрствования. После сеанса начинается активная логопедичес­кая работа. Большое значение в этот период имеет рациональ­ная (патогенетическая) психотерапия, сеансы гипноза и аутот­ренинга, направленные на закрепление достигнутых результатов.

Перед началом систематических занятий необходимо провес­ти обстоятельную беседу со всеми больными группы, в которой нужно подробно остановиться на вопросах этапности лечения, целях и задачах каждого этапа лечения, обратить внимание боль­ных на поведение и режим во время лечения.

Логопедическая работа. В связи с тем что в течение многих лет заикающиеся, испытывая судорожные затруднения в речи, пы­таются преодолеть их утрировкой артикуляции, разными уловка­ми и т. п., у большинства из них в различной степени выражены нарушения дыхательной функции, фонации, регистра и тембра голоса. Поэтому прежде всего следует уделить внимание норма­лизации этих функций. Таким образом, логопедическая работа разделяется на два этапа: 1) подготовительный и 2) активной тренировки плавной и слитной речи.

В подготовительный этап входит: а) коррекция дыхания, регистра и тембра голоса; б) выработка правильного ритма и темпа речи; в) овладение «эталонами», «формулами»¹ речи; д) выявление потенциальных речевых возможностей заи­кающихся.

Работа ведется следующим образом, заикающемуся объясня­ют важность грудо-брюшного дыхания, мягкой «атаки» голоса и т. д. Затем его знакомят с теми упражнениями, которые в ре­зультате тренировок должны способствовать нормализации ды­хательного акта и голосоподачи. Для выработки правильного ре­чевого дыхания используют обычные логопедические приемы, сложные упражнения дают только при выраженной дыхательной и голосовой формах заикания.

В работе следует избегать заучивания логопедических правил и их использования в момент речи, так как они не облегчают, а затрудняют свободное высказывание. Гораздо удобнее вместо правил использовать короткие речевые отрезки (ряды гласных и цифр), которые могут являться образцом слитной и плавной речи. Все положения, необходимые для выполнения нормального ре­чевого акта, обсуждают и усваивают при произнесении звуков и рядов цифр в подготовительном периоде, во время работы по коррекции дыхания и голоса. Таким образом, вместо правил ис­пользуют ряды звуков, цифр, слов, четко и слитно произноси­мых, превращающихся в «эталон», который в последующем слу-

¹ Образцы плавной, слитной, богато модулированной речи. жит образцом слитной, плавной, богато модулированной речи во время сеансов психотерапии, логопедической работы с заика­ющимися и самостоятельных занятий больных.

Кроме того, в подготовительном периоде логопедической работы выявляются потенциальные речевые возможности заи­кающегося при пользовании различными видами речи и в раз­личных стадиях. Это имеет очень большое прогностическое значение и облегчает работу во время занятий и сеансов импе­ративного внушения при сильном эмоциональном напряже­нии больных.

Нормализация у больного речевого дыхания, регистра и тем­бра голоса является необходимой основой для последующих суг­гестивных психотерапевтических воздействий и рациональной психотерапии. Именно в это время создаются благоприятные условия для проведения психотерапевтического сеанса внуше­ния в состоянии бодрствования, так как на фоне нормализован­ных основных компонентов речевого акта легко показать боль­ному, что он может говорить правильно и слитно, без затруднений. Облегчается также проведение других методов психотерапии: гипноза, самовнушения и аутогенной тренировки.

Активная тренировка плавной и слитной речи. Дальнейшая логопедическая работа проводится наряду с патогенетической и активной суггестивной психотерапией. Эти занятия начинаются после сеанса императивного внушения в состоянии бодрствования или после какого-либо другого сугге­стивного приема. Вследствие сильного эмоционального воздей­ствия у большинства заикающихся во время этого сеанса удает­ся добиться хорошей речи или значительного ее улучшения. Однако, как показывает опыт, если не проводится длительная логопедическая и психотерапевтическая работа, в большинстве положительных случаев через несколько дней, а иногда на сле­дующий день после сеанса наступает рецидив, так как только что начавший хорошо говорить человек, попадая в различные сложные ситуации, легко утрачивает еще не закрепившуюся слитную и плавную речь. Целью этих занятий являются закреп­ление навыков слитной речи, доведение ее до автоматизации, обучение заикающегося различным приемам, помогающим ему справиться с неожиданно возникающими затруднениями, и вос­питание уверенности в своих силах.

Психотерапевтическая работа. Ввиду той роли, которую игра­ют психологические факторы в формировании и развитии лого-невроза, важное значение при лечении заикания приобретают различные формы психотерапевтического воздействия: патоге­нетическая и суггестивная психотерапия (гипнотерапия, императивное внушение в состоянии бодрствования, самовнушение) и аутогенная тренировка.

Страх, сильное волнение, неуверенность в своих силах, вне зависимости от того, возникают ли они задолго до начала выска­зывания или нет, всегда дезорганизуют речь и мышление заика­ющегося, изменяют его поведение, доставляют тяжелые душев­ные переживания. Именно поэтому в основе психотерапии логоневроза должны лежать медико-педагогические мероприя­тия, направленные на перестройку нарушенных отношений лич­ности и воздействующие на эмоциональную сферу больного.

Обычно сочетаются патогенетическая психотерапия (рацио­нальная) и различные суггестивные методы, причем наиболее эффективными в системе психотерапевтических мероприятий при лечении заикания являются методы коллективной психотерапии.

Патогенетическая психотерапия. Основной зада­чей патогенетический психотерапии является перестройка нару­шенных отношений личности с окружающей средой.

В ходе психотерапевтических бесед выясняются причины воз­никновения и развития синдрома страха и других невротических проявлений у заикающихся больных. Этими причинами могут быть неправильное воспитание в детстве, психотравмирующие ситуа­ции во время учебы, в производственной и семейной жизни.

Психотерапевтические беседы проводят на протяжении всего курса лечения заикания.

В процессе проведения патогенетической психотерапии нуж­но стремиться к ясному пониманию больными всех обстоятельств, послуживших источником речевых нарушений и особенно тех психологических факторов, которые во многом способствовали усилению и гипертрофии речевого дефекта. Больной должен пре­одолеть страх речи, чувство неполноценности, неуверенности в себе и других. Не исключая важности понимания больным при­чин и общих механизмов его болезни, отметим, что успех и не­удачи лечения заикания определяются, однако, не этим, а тем, насколько мы способствуем активизации больного в преодоле­нии болезненного состояния и в восстановлении речи.

Суггестивные методы психотерапии. Кроме па­тогенетический психотерапии, в работе следует широко приме­нять суггестивные методы воздействия в состоянии бодрствова­ния, которые способствуют устранению отдельных симптомов заболевания и, как правило, улучшают общее состояние больно­го. При проведении психотерапии и особенно суггестивных ме­тодов в состоянии бодрствования нужно учитывать большое значение эмоционального фактора. Известно, что сильное эмо­циональное воздействие используется при лечении тяжелых зафиксировавшихся болезненных проявлений, таких, как афо­ния, мутизм, астазия — абазия, истерические параличи и паре­зы. При этом обычно применяется методика косвенного внуше­ния, т.е. одномоментного внушения в состоянии бодрствования в сочетании с какими-либо процедурами или использованием определенных медикаментозных средств. Основой метода явля­ется положительное эмоциональное отношение и вера больного в применяемый метод лечения.

Одномоментные способы суггестивного воздействия были широко использованы советскими врачами, например при лик­видации постконтузионного сурдомутизма (В. А. Гиляровский, А. М. Свядощ, Я. Л. Шрейбер и др.).

При применении таких методов крайне важно добиться хотя бы кратковременного успеха, который убеждает больного в со­хранности речи, движений и других функций и у большинства больных способствует излечению.

Сеанс авторитарного внушения (К. М. Дубровский) в состоя­нии бодрствования не может являться единственным методом лечения логоневроза (сложного по своей структуре заболевания), но он может быть использован на определенном этапе как один из эффективных приемов суггестивного воздействия.

Психотерапевтический сеанс внушения в со­стоянии бодрствования проводится по различным мето­дикам в зависимости от условий и возраста больных. При прове­дении сеанса могут применяться различные психотерапевтические приемы: беседа, которая проводится при сильном эмоциональ­ном напряжении больных и заканчивается императивным вну­шением; императивное внушение в состоянии бодрствования с включением демонстративных моментов. Сеансы внушения про­водят с группами из 8—10 больных, прошедших логопедическую подготовку, направленную на нормализацию дыхания, голосо-подачи, регистра и тембра голоса, свободно владеющих «этало­нами» речи.

Беседа на фоне сильного эмоционального напряжения про­водится следующим образом: у больных отобранной группы про­веряют речь; затруднения в речи при ответах на вопросы и при самостоятельном рассказе используют для создания определен­ного эмоционального напряжения. Делать это нужно тактично и мягко. Затем больным сообщают о сущности заикания, о причи­нах его возникновения, разъясняют возможность его устранения-специальными методами воздействия.

Особенно акцентируют значение активного участия больных в лечебном процессе, что является одним из условий успешного лечения. Во время беседы необходимо следить за состоянием каждого больного и стараться добиться того, чтобы ни один боль­ной не оставался равнодушным к занятию.

После указанной психотерапевтической подготовки проводят внушение индивидуально с каждым из больных группы, кото­рым императивно внушают, что они сейчас будут говорить плав­но и слитно. Вначале проводят внушение такому больному, от которого можно ожидать хорошей отраженной или сопряжен­ной речи. Первые произнесенные им слова и фразы обычно ока­зывают огромное психотерапевтическое активизирующее воздей­ствие на больных. Даже небольшой успех окрыляет их, рождает чувство уверенности в своих силах. Малейшие срывы и различ­ные затруднения ведут к снижению эмоционального напряже­ния, и больной теряет веру в успех, создать снова необходимый эмоциональный тонус бывает труднее. Поэтому тщательное изу­чение заикающегося в подготовительном периоде имеет боль­шое значение. Перед сеансом в течение длительного времени необходимо знакомиться не только с психологическими особен­ностями заикающегося, но и с его речевыми возможностями. Обычно первыми фразами даются автоматизированные ряды: гласные звуки и ряды цифр, которые тщательно отрабатываются и уже легко произносятся заикающимися в период подготови­тельной логопедической работы. Затем после счета дают фразы сопряженной и отраженной речи. Таким образом заикающегося подводят к ответам на вопросы и к самостоятельным высказыва­ниям. После внушения везде и всегда говорить так, как на сеан­се императивного внушения, нужно провести краткую беседу с больными и их родственниками, в которой разъясняется значе­ние «режима молчания», длящегося 1—2 суток и заключающего­ся в создании условий для отдыха речевой системы больного, необходимого после большого эмоционального напряжения.

При проведении сеанса императивного внушения в состоя­нии бодрствования с включением демонстративных моментов работа также начинается с беседы, о содержании которой было сказано выше. После беседы можно приступить к следующему этапу — каждого заикающегося индивидуально проверяют по различным тестам «на внушаемость» (невозможность разжать руки, падение вперед, назад, невозможность закрыть рот), кото­рые оказывают большое психологическое воздействие на участ­ников сеанса. Поэтому в группы обычно включают 2—6 больных с повышенной внушаемостью с целью повышения ее у осталь­ных участников сеанса императивного внушения.

Опыт показывает, что многие больные, не поддающиеся пря­мому внушению при специальных пробах, на сеансе императив­ного внушения говорят хорошо, так как определяющим моментом является в данном случае не «внушаемость», а состояние эмоционального напряжения. После проведения проб нужно приступить к индивидуальному внушению по той схеме, которая описана выше. Нельзя включать в группы по понятным сообра­жениям больных с сердечно-сосудистыми и нервно-психически­ми заболеваниями, эпилепсией и др.

Сеанс императивного внушения проводится в определенный день, с волнением ожидаемый больными, так как он является началом нового этапа лечения.

Опыт показывает, что успеха можно добиться при примене­нии разных приемов внушения, но во всех случаях необходимо вызвать у больных состояние высокого эмоционального напря­жения. Сеансы императивного внушения в состоянии бодрство­вания проводят с каждой группой в просторном кабинете или в зале в присутствии всех заикающихся, принятых на лечение.

Гипнотерапия. На 3—4-й день после начала активной тренировки речи можно начинать сеансы гипнотерапии. Вну­шение в гипнозе проводится больным вначале 3 раза в неделю, а затем один раз в 7—10 дней. Известно, что применением од­ного лишь внушения в гипнозе добиться излечения заикания нельзя (И. К. Хмелевский, Н. В. Иванов, В. М. Шкловский).

Наши данные, как и данные многих других авторов, свиде­тельствуют о том, что у 70—80% больных, применяя гипноз, удается улучшить общее состояние (В. М. Бехтерев, А. Форель, В. Е. Рожнов, П. И. Буль). У больных появляется бодрость, вера в свои силы, в успех лечения. Больной становится более урав­новешенным, исчезает мнительность, раздражительность.

Внушение в гипнозе, подкрепленное логопедическими заняти­ями и психотерапевтическими беседами, способствует устранению страха речи как одного из патогенетических факторов заикания. Гипнотерапия является в некоторых случаях хорошей подготов­кой к проведению сеанса внушения в состоянии бодрствования.

Сеансы гипентерапии проводятся с группой из 8—10 больных в специально приспособленном кабинете.

Во время внушения в гипнозе, кроме общеуспокаивающихся формул, особое внимание уделяется нормализации эмоциональ­но-волевой сферы и артикуляционно-голосового и дыхательного аппарата.

Самовнушение. Методика самовнушения принципиаль­но соответствует предложенной Э.Куэ и В.М.Бехтеревым, но так же, как и аутогенная тренировка, должна быть модифицирована с целью лечения логоневроза.

Сеанс самовнушения проводится следующим образом: заика­ющийся принимает удобное положение с закрытыми глазами и повторяет в утвердительной форме: «Я говорю хорошо, свобод­но, плавно и слитно, не разрывая слова и фразы точно так же, как я произношу ряд звуков " АОУИ"; я плавно и слитно произ­ношу всю фразу точно так же, как я произношу ряд цифр 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10; страха речи больше нет; я везде и всюду чув­ствую себя уверенно и спокойно» и т.п.

При проведении самовнушения следует добиваться, чтобы сеанс не сводился к пассивному проговариванию формул, а от­ражал активное стремление больного представить себя хорошо говорящим. Больной должен научиться вызывать у себе пред­ставление о том, как он разговаривает без заикания дома, в учеб­ном заведении, на работе и в других ситуациях.

Самовнушение рекомендуется проводить 2—3 раза в день. Особое внимание нужно обращать на сеанс самовнушения пе» ред сном, когда имеются более благоприятные условия для его проведения в реализации.

Аутогенная тренировка, получившая значительное рас­пространение за последние годы, является одним из методов кол­лективной и индивидуальной психотерапии.

Применяя аутогенную тренировку у больных с заиканием, нужно стремиться к расслаблению мышц артикуляторно-голосо-вого аппарата, снятию чувства скованности, напряжения в обла­сти диафрагмы, судорожных приступов и т. д.

Аутогенная тренировка активизирует самостоятельную рабо­ту проходящего курс лечения, так как внимание заикающихся концентрируется не только на определенных, поставленных пе­ред ними задачах (расслабление отдельных мышечных групп, ликвидации судорог, сопутствующих движений), но и на прак­тических приемах их разрешения, что имеет большое психотера­певтическое значение. Кроме того, аутогенная тренировка важ­на как один из методов, которым заикающиеся овладевают в медицинском учреждении и затем используют ее в самостоятель­ной работе для профилактики рецидивов.

Обучение аутогенной тренировке начинается на самых ран­них этапах лечения, так как этот метод требует длительного вре­мени для получения необходимого эффекта. Применение только этого метода при заикании не дает достаточно убедительного эффекта.

Необходимым условием для успешного проведения аутоген­ной тренировки является понимание больным принципов про­ведения и желание ее осуществлять. Стойкость и успешность результатов в большой степени зависит от тщательности в стро­гой систематичности проведения упражнений. Чем труднее ов­ладеть упражнениями, тем более продолжительным должен быть сеанс тренировки. Аутогенную тренировку нужно начинать с беседы, во время которой разъясняют основные физиологичес­кие понятия связанные с кортико-висцеральной регуляцией фун­кций организма. Для иллюстрации можно использовать некото­рые факты из повседневной жизни с доходчивым научным объяснением их происхождения (покраснение или побледнение кожи, усиление или замедление сердечной деятельности во вре­мя состояния гнева, стыда, страха), разъяснением значения сло­ва и внушения как физиологического и лечебного фактора.

Во время занятий последовательно проводятся демонстрация приемов и усвоение их больными. Каждое новое упражнение дается после усвоения предыдущего.

Ниже приводятся основные упражнения, используемые при проведении аутогенной тренировки, значительная часть кото­рых модифицирована по сравнению с методикой Шульца и при­способлена для устранения заикания у взрослых и подростков.

Упражнение 1. Подготовительное: общее расслабление. Больной сидит на сту­ле, голова опущена на грудь, глаза закрыты, предплечья рук на бедрах Больной проговаривает про себе вначале вслед за проводящим сеанс аутогенной трениров­ки, а затем самостоятельно формулы. «Я совершенно спокоен».

Упражнение 2. Ощущение тяжести в одной руке- «Моя правая рука отяжелела» (у левши левая). «Моя левая рука отяжелела».

Упражнение 3. Ощущение тяжести в обеих руках. «Обе руки отяжелели»

Упражнение 4. Переход к ощущению теплоты. «Правая рука теплая» (у левши левая), «Левая рука теплая».

Упражнение 5. Ощущение теплоты в обеих руках. «Обе руки теплые»

Упражнение 6, 7, 8, 9. Аналогичны предыдущим — ощущение тяжести и теп­лоты в ногах.

Упражнение 10. «Я дышу совершенно спокойно».

Упражнение 11 «Мышцы груди, живота, диафрагмы расслаблены».

Упражнение 12. «Мышцы лица расслаблены».

Упражнение 13. «Язык становится совершенно свободным, мягким».

Упражнение 14. «Я говорю легко, свободно, без всякого напряжения»

Необходимо еще более конкретизировать речевую ситуацию. И на последнем этапе перейти к тренировке представлений с включением собственного образа.

После сеанса аутогенной тренировки больные всегда в устной или письменной (в дневниках) форме отмечают «уровень» своего состояния во время сеанса. Наш опыт, а также опыт ряда учреж­дений, использующих приемы аутогенной тренировки, показыва­ет, что для достижения быстрой реализации внушения длитель­ность первых ее сеансов может быть значительно увеличена. После проведения сеансов аутогенной тренировки сразу же можно про­водить гипноз, внушая больным усиление ощущений во время самостоятельных занятий аутогенной тренировкой.

Описанные частные методики логопедических занятий и пси­хотерапии используются как в качестве приемов индивидуаль­ной работы с больными, так и в виде коллективных занятий.

Первые работы с описанием принципов коллективных за­нятий с заикающимися относятся к началу XX в. Важную роль во внедрении и пропаганде коллективной психотерапии при лечении заикания сыграли исследования Ф. А. Флоренской, И. П. Тяпугина, И. И. Тартаковского и др.

Методы коллективной психотерапии, приобретающие все боль­ше значение в настоящее время при лечении неврозов, особенно адекватны, когда речь идет об устранении заикания. Речь явля­ется важнейшим средством общения, значение которого посто­янно возрастает с усложнением социальных связей человека. Коллектив представляет собой мощный фактор лечебного воз­действия на человека, страдающего заиканием. В условиях кол­лектива становится наиболее эффективной коррекция и трени­ровка речи, так как именно в этих условиях проявляются индивидуальные черты личности и создаются наилучшие воз­можности для перевоспитания больного человека. При лечении заикания на определенном этапе почти вся работа строится по принципу коллективных занятий.

Программы бесед обусловливаются спецификой заикания. Как правило, трудно заранее запланировать тематику, так как по ходу занятий нередко возникают вопросы и конкретные ситуации, требующие немедленного обсуждения. Обычно планируют лишь узловые проблемы. В сеансы коллективной психотерапии входят следующие вопросы: что такое заикание, как оно возникает, по­чему у разных больных они приобретает те или иные формы. Специально следует освещать роль личности и ее отношений в развитии заикания, причины возникновения страха речи в раз­личных ситуациях и возможные пути его преодоления. Особое внимание нужно уделять освещению роли самого больного в процессе преодоления моторных и невротических нарушений. Отдельные темы могут быть посвящены соблюдению режима во время лечения и после его окончания, а также вредным привыч­кам, мешающим проведению лечения и достижению устойчивых результатов.

Во время занятий в коллективе обсуждаются причины успе­хов и неудач. Правильное отношение коллектива к больному способствует еще большей его активности, вселяет надежду и последующую уверенность в благоприятном лечении. Особенно важна роль коллектива в коррекции эгоцентрических тенденций, чувства собственной неполноценности, тревожной мнительнос­ти, ипохондричности и других психологических черт личности.

По принципу коллективной психотерапии проводится боль­шинство медико-педагогических мероприятий: логопедические занятия, внушение в состоянии бодрствования при сильном эмо­циональном напряжении больных, аутогенная тренировка и гип­нотерапия. При этом последние два вида психотерапии стано­вятся подлинно коллективными, так как содержанием их во всех случаях являются проблемы, глубоко волнующие каждого боль­ного коллективной психотерапии.

Работа по закреплению достигнутых результатов составляет третий этап лечения больных, страдающих заиканием.

На этом этапе, продолжающемся месяц, проводится трени­ровка речи в обычной для больного жизненной обстановке. Боль­ные выступают, делают доклады на различные темы, сообщают о самостоятельной работе над речью, самостоятельно проводимых сеансах аутогенной тренировки и самовнущения, причинах, зат­рудняющих лечение и хорошую речь, рассказывают, как им уда­ется добиться успеха. Если у больного во время речи возникают затруднения и срывы, проводится их анализ, больной получает необходимые инструкции для продолжения занятий.

Преодоление трудностей в повседневной жизни, воспитание речевой активности, укрепление в сознании больного веры в возможность самостоятельно справиться с затруднениями речи в самых тяжелых для него ситуациях составляют основное содер­жание третьего периода лечения.

Опыт показывает, что диспансеризация и профилактика реци­дивов во всех случаях имеют важное значение и позволяют полу­чить достаточно стойкие результаты лечения.

Больные после систематического курса лечения посещают конференции, проводящиеся один раз в 1—2 месяца.

Таким образом, больные и после лечения получают необходи­мые консультации, при ухудшении речи их направляют для со­ответствующего лечения, что позволяет добиться резкого сниже­ния числа рецидивов заикания.

Следует высказать ряд положений, касающихся взаимоотно­шения логопедии и психотерапии в комплексной системе лече­ния, последовательности применения психотерапевтических ме­тодов, и отметить те сочетания различных методов лечения логоневроза, которые могут быть рекомендованы для устране­ния заикания у больных с различными патогенетическими его особенностями.

Уже указывалось, что основным принципом комплексной си­стемы лечения заикающихся является сочетание во всех случаях логопедических занятий и психотерапии наряду с использовани­ем и других методов фармако- и физиотерапии.

Опыт использования различных психотерапевтических при­емов свидетельствует о целесообразности сочетания при лече­нии заикания индивидуальной и коллективной психотерапии. Если на первом этапе лечения в связи с необходимостью углуб­ленного изучения истории жизни больного и особенностей его личности основной является индивидуальная психотерапия, то на последующих этапах все большее значение приобретают ме­тоды коллективной психотерапии.

Патогенетический анализ является обязательным условием для проведения психотерапии, содержанием которой является прежде всего осознание больным роли психических факторов в наруше­нии речи и в формировании таких черт его характера, как чув­ство неполноценности, неуверенности в своих возможностях и др. Это непременное условие для последующего лечения, на­правленного на перестройку патологических речевых навыков и нарушенных отношений больного. Патогенетическая психотера­пия оказывается более ценной, чем суггестивные методы воз­действия. Из различных суггестивных методов предпочтение можно отдать внушению в состоянии бодрствования; гипноз имеет лишь вспомогательное значение. Однако при всем многообра­зии входящих в комплексную систему медико-педагогических воздействий успешное лечение обеспечивается лишь в том слу­чае, если осуществлялся дифференцированный, патогенетичес­ки обоснованный подход к выбору отдельных приемов и их со­четаний. Так, при лечении больных первой группы основное значение приобретают логопедические занятия, аутогенная тре­нировка и императивное внушение в состоянии эмоционально­го напряжения. Эти методы оказываются наиболее оправданны­ми при лечении больных, так как невротический компонент у них отсутствовал даже при значительной выраженности судорог, в структуре личности больных, как правило, не выявляется стой­ких патологических отклонений.

" При составлении плана медико-педагогического воздействия у заикающихся второй группы ведущее значение приобретает патогенетическая психотерапия, сочетающаяся с логопедией и аутогенной тренировкой. Императивное внушение и гипноз ис­пользуют лишь в качестве вспомогательных методов, способству­ющих закреплению достигнутых результатов. Необходимость этого диктуется тем, что для больных этой группы характерны как эмо­циональные расстройства, в том числе непреодолимый страх речи в ситуациях, требующих активного речевого общения, так и не­которые характерологические особенности — повышенная впе­чатлительность, сензитивность, резкие колебания настроения, не­уверенность в себе.

Наибольшие трудности при лечении представляют больные третьей группы. Совершенно обязательной в этих случаях явля ется упорная патогенетически обоснованная психотерапевтичес кая работа по перестройке нарушенных отношений личности с использованием всего возможного арсенала психотерапевтичес­ких средств и строгим учетом индивидуальных особенностей боль­ного. Большое значение при этом приобретает также комплекс мероприятий по повышению степени социальной и трудовой адаптации больных. Систематические логопедические занятия становятся возможными и оказываются продуктивными только после улучшения общего состояния больных и изменения их от­ношения к речевому дефекту. Этому способствует применение врачами современных лсихофармакологических средств — ней­ролептиков и транквилизаторов.

Значение психотерапии в комплексной системе лечения заи­кания у взрослых не исчерпывается ее седативной, отвлекаю­щей, корригирующей ролью. Она имеет не меньшее значение для разрывания того «порочного круга», той «порочной спира­ли», которая характеризует течение заикания. Это значительно повышает эффективность логопедии, а следовательно, всего ком­плекса медико-педагогических воздействий.