Петлевая тромбэндартерэктомия.

Разработанная Cannon (1958г.) полузакрытая методика тромбэндартерэктомии оказалась физиологичной операцией. Предложены различные модификации выполнения ПТЭАЭ. Наиболее широко используемой остается механическая ПТЭАЭ, выполняемая при помощи колец, петель или распаторов оригинальной конструкции. Рабочая часть сосудистого распатора, фиксированная на конце тонкой металлической спицы, может быть представлена тонкостенной металлической трубкой (инструмент Краковского-Золоторевского), лопаточкой, изогнутой в виде желоба (инструмент Dos Santos) или кольцом (инструмент Cannon). Следует отметить развитие технологии ультразвуковой ПТЭАЭ. Расслоение стенки при ультразвуковой ПТЭАЭ производится за счет сочетания механических поступательных движений и ультразвуковых колебаний, проводимых через петлю. К преимуществам ультразвуковой ПТЭАЭ относят легкость и быстроту проведения инструмента с минимальной вероятностью перфорации сосудистой стенки. Тем не менее ультразвуковая ПТЭАЭ не получила широкого распространения.

При «полузакрытой ПТЭАЭ» артерия выделяется проксимальнее и дистальнее окклюзии и между двумя артериотомиями петлей удаляется атеросклеротический субстрат вместе с тромботическими массами. Артериотомические разрезы должны выполняться в продольном направлении. Это обеспечивает хороший доступ к атеросклеротической бляшке, позволяет тщательно отсепаровать патологический субстрат и проводить его полноценное удаление. Протяженность каждой артериотомии составляет в среднем 2 – 2, 5 см, между сечениями артерия остается интактной. В клинической практике наибольшее распространение получили петли «Vollmar Ringâ» («Aesculap», Germany), диаметр петли подбирается интраоперационно соответственно диаметру артерии.

Функциональная часть петли «Vollmar Ringâ» представляет собой овал, ориентированный к поперечному сечению сосуда под углом 45° С, не имеющий режущего края. Расслоение артериальной стенки происходит за счет поступательных вращательных движений петлей между атеросклеротическим субстратом и неизмененной стенкой.

Проведение петли по артерии при полноценном расслоении за зону окклюзии сопровождается ощущением «провала». Вращательными движениями по оси инструмента атеросклеротический субстрат фиксируется в петле и затем удаляется из просвета. Если бляшка не локализованная, то производится подшивание дистального участка атероматозно-измененной интимы. Продольные артериотомии ушиваются с использованием заплат из синтетических материалов или аутовены. Это препятствует стенозам в зонах артериотомий.

В основе модификации Н. И. Краковского с соавт. (1959) лежала идея минимизации операционной травмы: выполнение ПТЭАЭ через одну артериотомию с применением распатора оригинальной конструкции. Данная операция получила название «закрытая ПТЭАЭ».

Для выполнения «закрытой ПТЭАЭ» более оправдано использование петли «MollRing Cutterâ» («Vascular Architects Inc.», USA) (рис. 6).

Функциональная часть петли «MollRing Cutterâ» представляет собой «петлю-ножницы»: два плотно предлежащих овала, между внутренними краями которых при смещении разрезается интима.

Возможность пересечения бляшки в просвете сосуда с формированием ровного края среза позволяет не выполнять вторую артериотомию. Большая часть наружного овала имеет тупой край, но в области прикрепления к ручке он заострен. С помощью острого края облегчается отделение бляшки в местах ее особенно прочного прикрепления к стенке сосуда. Закрытую ПТЭАЭ оптимально выполнять с ретроградным проведением петли. Атеросклеротический субстрат при ретроградной закрытой ПТЭАЭ после отслоения и пересечения бляшки «петлей-ножницами» вымывается под давлением током крови.

При антеградной закрытой ПТЭАЭ существует опасность подворота или неполного удаления атеросклеротической бляшки. Для профилактики стеноза или тромбоза сосуда в зоне пересечения атеросклеротически измененной интимы после проведения петли рекомендуется установка стента (рис.8), что требует использования ангиоскопа с проводником, заведенного дистальнее зоны дезоблитерации (рис. 7), а также системы для стентирования артерий..

Полузакрытая ПТЭАЭ из подвздошных артерий выполняется, как правило, в условиях эпидуральной анестезии. Типичным доступом обнажается общая бедренная артерия и ее ветви. Сосудистый зажим накладывался на самый проксимальный участок выделенного фрагмента. Артериотомия длиной 5 – 7 см производится в области бифуркации общей бедренной артерии, поперечная артериотомия в бифуркации общей подвздошной артерии. Выполняется открытая эндартерэктомия из общей, глубокой, начального отдела поверхностной бедренной артерии. Проксимальный отдел бляшки отслаивается как можно выше, вплоть до наложенного зажима. Отслоенный комплекс заводится в просвет петли. Для эндартерэктомии из подвздошных артерий используются петли диаметром 8 – 10 мм. Край бляшки отводится в дистальном направлении. За счет захвата сосудистым пинцетом стенки артерии обеспечивается противотяга. После этого поступательно-вращательными движениями петли продолжается отслойка бляшки в ретроградном направлении вплоть до ощущения провала, при необходимости фрагменты бляшки удаляются через поперечную артериотомию в проксимальном отделе наружной подвздошной артерии или в бифуркации общей подвздошной артерии. Вращательными движениями петли вокруг собственной оси с одновременным извлечением ее из сосуда бляшка, как правило, удаляется одним блоком.

Технология выполнения полузакрытой ПТЭАЭ из бедренной артерии аналогична вышеизложенной методике. В этом случае выполняется доступ в проекции бифуркации общей бедренной артерии и на выходе из Гунтерова канала. В пределах Гунтерова канала на небольшом протяжении от бедренной артерии отходит значительное число ветвей, ориентированных в трех направлениях. В этой зоне наиболее часто отмечается наличие кальцинированных бляшек с пространственной деформацией артерии. Для эндартерэктомии из бедренной артерии используются петли диаметром 6 – 8 мм.

Для проведения данной манипуляции из подколенной артерии подколенная артерия мобилизуется на выходе из Гунтерова канала, тибиомедиальным доступом выделяется трифуркация подколенной артерии. Обязательным условием выполнения петлевой ТЭАЭ из подколенной артерии является максимальное разгибание конечности в коленном суставе. Для эндартерэктомии из подколенной артерий используются петли диаметром 4 – 6 мм.