Симпатэктомия.

Уже давно исследования хирур­гов направлены на поиски средств и операций, способствующих развитию коллатерального кровообращения. Наибольшее практическое значение имеют меры хирургического воздейст­вия на регуляторы тонуса сосудов, в частности на симпатическую нервную систему, с целью расширения их просвета, поскольку периферический ангиоспазм играет важную роль в развитии ишемического синдрома при заболеваниях сосудов конечностей.

При облитерирующем эндартериите у больных молодого возраста данный метод применяется в сочетании с эпинефрэктомией, дли­тельной внутриартериальной инфузией путем катетеризации ветвей ма­гистральных артерий и малыми ампу­тациями, проявляя определенную на­стойчивость в лечении, чтобы сохра­нить конечность от высокой ампутации. Симпатэктомия приостанавливает рас­пространение гангрены у большин­ства больных, позволяет ограничить­ся малыми и низкими ампутациями, способствуя заживлению культи.

Авторы отмечали заживление ишемических язв и некрозов, исчезнове­ние боли в покое, увеличение дистан­ции ходьбы и исчезновение паресте­зии, зябкости пальцев, нормализацию цвета кожи у больных с перемежаю­щейся хромотой. У некоторых боль­ных появлялась периферическая пуль­сация.

Улучшение регионарного крово­тока конечности под влиянием поясничной симпатэктомии подтверждает­ся данными изучения кровообраще­ния различными объективными мето­дами исследования.

Однако значительного увеличения мышечного кровотока под влиянием симпатэктомии, по-видимому, не про­исходит.

Механизм влияния симпатэктомии на кровообращение конечности заключается в следующем. Симпатэктомия прерывает сосудосуживающие импульсы, передающиеся по симпати­ческим нервам к мышцам сосудов конечности. Это обеспечивает макси­мальную дилатацию артериальных сосудов, усиление кожной микроцир­куляции, уменьшение перифериче­ского сопротивления кровотоку, вслед­ствие чего несколько увеличивается приток крови к конечности. Пояс­ничная симпатэктомия ликвидирует состояние артериального гипертону­са у больных облитерирующими заболеваниями сосудов и тем са­мым улучшает регионарную гемоди­намику.

Механизм стимуляции развития коллатерального кровообращения под влиянием симпатэктомии у больных облитерирующими заболеваниями ар­терий конечностей заключается в рас­ширении относительно «здоровых» артериальных ветвей и усилении кож­ной микроциркуляции.

Техника поясничной симпатэкто­мии. Предложено много доступов к пограничному симпатическому стволу. Их можно разделить на две группы: чрезбрюшные и внебрюшные. В настоящее время применяют преиму­щественно внебрюшные доступы, до­стоинство которых состоит в малой травматичности и низкой частоте пос­леоперационных осложнений.

Если симпатэктомию выполняем как самостоятельную операцию, применяем поперечно-косой забрюшинный доступ.

Положение больного на боку, про­тивоположном месту операции. Если симпатэктомию выполняют дополнительно к реконструктивной операции на артериях нижних конечностей — положение больного на спине с при­поднятым с помощью валика боком. Разрез кожи проводят в попереч­ном направлении на уровне пупка от переднего конца XI ребра до наруж­ного края прямой мышцы живота. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и частично саму мыш­цу по ходу волокон. Расслаивают последовательно без пересечения по ходу волокон внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Тупым путем, обычно правой рукой, отделя­ют брюшинный мешок вместе с внутренностями кнутри до обнажения боковой поверхности позвоночника. Мочеточник отодвигают вместе с брю­шиной. Затем устанавливают два крюч­ка: один — кнутри, концом на по­звоночник, отодвигая несколько аорту или нижнюю полую вену, другой — вверх, концом несколько латеральнее позвоночника.

Слева пограничный ствол лежит в жировой клетчатке кнаружи от аор­ты, справа — под наружным краем нижней полой вены. Слева обнару­жить и выделить пограничный ствол обычно всегда легче, справа отводят нижнюю полую вену медиально и по­зади нее отыскивают симпатические узлы в клетчатке. Под ствол подводят нить и приподнимают его и затем ос­вобождают с помощью диссектора и длинных изогнутых ножниц.

Размеры ганглиев могут быть раз­личными, а ствол между ними тон­ким, количество узлов колеблется от 1 до 5, обычно их 4 или 3. Ствол пере­секают вверху над I узлом или внизу под III или IV, после чего последова­тельно освобождают ствол соответ­ственно вниз или вверх, пересекая ножницами боковые ветви. Если ствол проходит позади поясничных вен, его проводят под венозной ветвью. Мы удаляем обычно II, III, IV или III и IV поясничные ганглии. Гемостаз осуществляем с помощью диатермии. В забрюшинном пространстве остав­ляем резиновый выпускник, который проводим через отдельный разрез по задне-боковой поверхности стенки жи­вота, после чего послойно зашиваем рану.

Операция обычно непродолжитель­ная и нетравматичная. При необхо­димости симпатэктомию выполняют последовательно с двух сторон в один этап или двухэтапно.

При реконструкции аортоподвздошного сегмента с использованием забрюшинного доступа по Rob про­изводим левостороннюю симпатэк­томию.

Увеличение кровотока наблюдает­ся сразу после операции и через некоторое время он может еще более. Продолжительность эффекта зависит от характера и течения облитерирующего заболевания и других факторов. Через несколько недель тонус сосу­дов обычно частично восстанавливает­ся, однако температура кожи остает­ся повышенной и ликвидируется со­стояние артериального гипертонуса.

Эффективность операции больше у тех больных, у которых значитель­но выражен функциональный компо­нент заболевания — ангиоспазм, а также при хорошо развитых коллате-ралях у больных с окклюзией маги­стральных артерий конечности даже при распространенном поражении бедренно-подколенно-берцовых сосудов.

3.4 Реваску­ляризация через систему глубокой артерии бедра.

В типичных случаях глубокая артерия бедра идет вначале вдоль задней стенки поверхностной бедренной артерии, располагаясь кнаружи от бедренной вены. На всем протяжении медиально от глубокой артерии бедра находится одноименная вена. На 1, 5—2 см дистальнее устья глубокой артерии бедра отходит латеральная артерия, окружающая бедро. Она делится на восходящую ветвь (анастомозирует с верхней ягодичной артерией) и нисходящую ветвь (анастомозирует с ветвями подколенной артерии).

Медиальная артерия, окружающая бедро, также начинается обычно от глубокой артерии бедра, но нередко отходит от общей бедренной артерии. Ее глубокая ветвь анастомозирует с ягодичными артериями.

Прободающие артерии (обычно их 6) отходят от глубокой артерии бедра, проникают через отверстия в сухожилиях приводящих мышц на заднюю поверхность бедра. В дистальном отделе они анастомозируют с ветвями подколенной артерии. Прободающие артерии анастомозируют между собой, а также с ветвями ягодичной, запирательной артерий и глубокой ветвью медиальной артерии, окружающей бедро.

Такое анатомическое строение глубокой артерии бедра, анастомозирование ее ветвей между собой, а также с ветвями внутренней подвздошной и подколенной артерий обусловливает исключительно важное ее значение как системы коллатерального кровотока («естественный бедренно-подколенный шунт».

Обнажение общей и начального отдела глубокой и поверхностной бедренных артерий осуществляют через длинный вертикальный латеральный доступ в бедренном треугольнике.

При необходимости расширенной реконструкции глубокую артерию бедра можно обнажить на значительном протяжении (до 10—12 см) через вертикальный разрез в бедренном треугольнике, продленный в дистальном направлении по линии приводящего канала до 15 см от паховой складки. При выделении проксимальной части глубокой артерии бедра обычно приходится пересекать поперечно и кпереди от нее расположенные ветви бедренной вены.

Для широкого обнажения глубокой артерии бедра на протяжении 15—20 см предложен переднемедиальный косой доступ. Положение больного — на спине, конечности несколько согнуты в коленном и тазобедренном суставах с наружной ротацией бедра. Разрез начинают на два поперечных пальца медиальнее передней верхней подвздошной ости и продолжают вниз до нижней трети бедра. Рассекают глубокую фасцию. Медиальный край портняжной и прямой мышц бедра и их двигательные нервы мобилизуют и смещают латерально.

Вначале находят и обходят поверхностные бедренные артерию и вену. Глубже и латеральнее их на 1—2 см находят и выделяют глубокую артерию бедра. Рядом расположена одноименная вена. Мышечные ветви одноименной вены пересекают, чтобы обеспечить хороший доступ к артерии. На расстоянии 12—15 см от начала глубокая артерия бедра проходит позади длинной приводящей мышцы бедра. При необходимости пересекают волокна этой мышцы.

Эффективность операции значительно ниже при малом диаметре глубокой артерии бедра и поражении ее на значительном протяжении, слабо развитых коллатералях к подколенной и берцовым артериям, а также обширных поражениях берцовых артерий.

Профундопластика, несомненно, показана больным с повторной окклюзией после шунтирования веной или дезоблитерации бедренно-подколенного сегмента при одновременном сужении просвета глубокой артерии бедра, а также при стенозе и закупорке ее у больных с тяжелой ишемией конечности и высоким риском операции.

Известен и другой вариант использования глубокой бедренной артерии при окклюзии бедренно-подколенного сегмента — шунтирование веной от глубокой артерии бедра на расстоянии 4—12 см от места ее отхождения до нижнего отдела поверхностной бедренной артерии или к подколенной артерии

3.5. Реваскуляризующая остеотрепанация (РОТ).

Оптимизация непрямой реваскуляризации достигалась одновременным выполнением реваскуляризующей остеотрепанации на бедре и голени и туннелированием мягких тканей переднее-боковых поверхностей бедра и задней поверхности голени, что обеспечивает дополнительный приток крови в мышечные каналы из фрезевых отверстий в кости. В туннелированных мышцах формируется гематома, которая является источником васкулонеогенеза.
С целью уменьшения сложности, травматизма и сокращения продолжительности оперативного вмешательства используется набор инструментов и способ выполнения РОТ. В набор входит: дрель медицинская, стилет и направляющая втулка с острым, граненным дистальным концом под сверло диаметром 6 мм, стилет и направляющая втулка с острым, граненным дистальным концом под сверло диаметром 3 мм, перьевое сверло диаметром 6 мм и перьевое сверло диаметром 3 мм.

Туннелирование мягких тканей бедра и голени выполняется цилиндрической мышечной фрезой с помощью медицинской дрели. Длинна фрезы составляет 300 мм, диаметр 10 мм. Режущая кромка при вращении фрезы срезает мышечные волокна, пролабирующие в просвет фрезы, что облегчает формирование каналов. Поперечные прорези расположены по всей длине инструмента. Это уменьшает его массу и облегчает удаление мышечной ткани из полости фрезы после формирования туннеля.

Технология выполнения оперативного вмешательства. Под спинномозговой анестезией, после обработки операционного поля, скальпелем производим разрезы кожи и фасции длинной до 5 мм по переднебоковым поверхностям бедра и голени вне проекции сосудисто-нервного пучка. Направляющей втулкой со стилетом перфорируем мягкие ткани до кости. Плотное прилегание втулки к кости острым, граненным дистальным концом предотвращает соскальзывание дрели и защищает мягкие ткани от повреждения. Вращательными движениями стилетом наносим выемку на кость, которая является меткой для сверла. Сверлами, через просвет направляющей втулки, с помощью медицинской дрели выполняем 10 трепанационных отверстий в бедренной кости (по 5 с каждой стороны) и 12 трепанационных отверстий в большеберцовой кости (по 6 с каждой стороны) диаметром 6 и 3 мм соответственно. Центр остеотрепанационного отверстия направляем к центру костного канала. Кортикальную пластинку трепанируем до вскрытия костномозгового канала. Раны не ушиваем. Продолжительность операции, в среднем, составляет 30±5 минут.

Скальпелем производим разрезы кожи и фасции длинной до 2 см на передне-латеральной и передне-медиальной поверхностях нижней трети бедра несколько ниже условной линии, соединяющей остеоперфорационные отверстия. Через эти разрезы цилиндрической мышечной фрезой с помощью медицинской дрели выполняем туннели в мышечной ткани. Созданные мышечные туннели пересекают отверстия для перфорации кости на бедре. При этом кровь из остеоперфорационных отверстий поступает в мышечные туннели на бедре, в последующем формируется гематома, являющаяся источником васкулонеогенеза. После этого из медиального доступа в верхней трети голени формируем туннель в задней группе мышц голени. На раны накладывается один шов и асептическая повязка.