в зависимости от степени тяжести.

Первая ступень используется для лечения больных с интермиттирующей астмой - это атопики. В этот период заболевания предполагается первая ступень лечения.

Ступень 1. Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные бета-2-агонисты, кромогикат, их комбинированные препараты или недокромил). Как в качестве альтернативы могут быть предложены ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, пероральные бета-2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия. Они начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных эффектов. Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана этим больным.

Ступень 2. Применяется при персистирующем течении БА. Она предполагает ежедневный длительный профилактический прием лекарств, или ингаляционных кортикостероидов (200-500 мкг), или кромогликата натрия или недокромила, или теофиллинов пролонгированного действия. Если, несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов симптомы не купируются, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов следует увеличить от 400 - 500 до 750 - 800 мкг в день (беклометазона дипропионата или эквивалентного препарата). Возможной альтернативой вместо увеличения дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, следует добавить (к дозе, по крайней мере, 500 мкг ингаляционных кортикостероидов) бронходилататоры пролонгированного действия перед сном.

Если контроля астмы достичь не удается, что выражается сохранением симптомов, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия или падением показателей ПСВ, следует начать лечение в соответствии со ступенью три.

Ступень 3, как правило, используется в лечении бронхиальной астмы среднетяжёлого течения. Она предполагает ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800 - 2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером. В добавление к ингаляционным кортикостероидам могут быть назначены бронходилататоры длительного действия, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия.

Купировать симптомы следует бета-2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами, при их неэффективности проводить курс пероральных кортикостероидов.

Если контроля астмы достичь не удается, увеличивается потребность в бронходилататорах или падает показатель ПСВ, следует перейти к четвертой ступени лечения.

Ступень 4. Позволяет больным с тяжелым течением контролировать астму, но не всегда полностью. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в бета-2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов. Лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента); пероральные кортикостероиды постоянно или длительными курсами; пролонгированные бронходилататоры. Возможно применение антихолинергического препарата (ипратропиум бромид) или его фиксированной комбинации с бета-2-агонистом.

При необходимости назначаются ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3—4 раз в сутки.

Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по перечисленным выше показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Поэтому если у пациента по клинической картине определяется, например, легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой астме, то у данного пациента будет правильным диагностировать бронхиальную астму тяжелого течения.

В то же время, новый пересмотр GINA предусматривает, что начинать лечение больного бронхиальной астмы следует с терапии, предписанной 2-м или 3-м «шагом». Таким образом лечение начинают с назначения ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) в низкой дозе. Если контроль не достигнут, то к терапии низкими дозами ГКС присоединяется β ₂-адреностимулятор длительного действия. Альтернативным вариантом (например, у тех больных, которые плохо переносят β ₂-агонисты) является назначение антилейкотриеновых препаратов или пролонгированного теофиллина. Если и при этом контроля над БА достигнуть не удалось, у больных, которые раньше получали низкие дозы ИГКС в сочетании с β ₂-агонистом длительного действия, дозы ИГКС повышают до средней или высокой. Наконец, если контроля не удалось достигнуть даже при использовании высоких доз ИГКС в сочетании с β ₂-адреностимуляторами длительного действия и другими противоастматическими препаратами, то наряду с назначенной ранее терапией больной должен получать ГКС внутрь или анти-IgE-препараты. Подобная схема обеспечивает постепенное повышение объема терапии, причем в первую очередь за счет присоединения эффективных дополнительных средств, таких как β ₂-адреностимуляторы длительного действия. При этом доза ГКС повышается во вторую очередь, когда возможности дополнительной терапии исчерпаны. Это позволяет снизить риск нежелательных эффектов, связанных с длительным применением ГКС. Опираясь на результаты рандомизированных клинических исследований, авторы документа считают, что для окончательной оценки эффективности низких доз ИГКС и решения вопроса о переходе с «шага» 2 к «шагу» 3 требуется 3–4 месяца. Аналогичный процесс перехода с 3-го к 4-му «шагу» должен занимать 3–4 месяца (уровень доказательности А), а от 4-го к 5-му – 3–6 месяцев (уровень доказательности В).

Таким образом, хотя бронхиальная астма – заболевание практически неизлечимое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут контроль за его течением.

В отношении снижения объема терапии новая редакция Глобальной инициативы предусматривает следующие положения:
– У больных, получающих только ИГКС (средние и высокие дозы), дозу препарата можно снижать на 50% каждые 3 мес (уровень доказательности В).
– Если у больных, получающих низкие дозы ИГКС, было достигнуто контролируемое течение заболевания, можно перейти на прием этих препаратов 1 раз в сутки (уровень доказательности А). Из числа применяющихся в нашей стране ИГКС возможность назначения 1 раз в сутки была доказана только для Будесонида.
– Снижение объема терапии у больных, получающих ИГКС и длительно действующие β ₂-агонисты: доза ИГКС снижается на 50%, а доза β ₂-агониста длительного действия остается прежней (уровень доказательности B). В последующем, при сохранении контроля, можно перейти на низкую дозу ИГКС и отменить β ₂-агонист (уровень доказательности D).
– Наконец, базисную терапию можно полностью отменить, если больной получает минимальную дозу препарата и в течение года отмечает стабильное состояние (уровень доказательности D).
В ответ на ухудшение контроля над заболеванием (возобновление умеренно выраженных проявлений или увеличение тяжести симптомов) согласно рекомендациям GINA (2006г.) необходимо пересмотреть поддерживающую терапию. Стандартная терапия обострения БА – высокая доза β ₂-агониста и короткий интенсивный курс высоких доз системных ГКС (перорально или внутривенно).
По завершении терапии обострения БА обычно назначают поддерживающую терапию в прежнем объеме, за исключением тех случаев, когда обострение развилось вследствие постепенного ухудшения контроля над заболеванием, что позволяет предположить хроническую «недолеченность» пациента. В таких случаях после проверки техники использования ингаляторов показано ступенчатое увеличение объема терапии (увеличение дозы и числа препаратов для контроля заболевания).

Лечение приступов бронхиальной астмы. При легком приступе в начале рекомендуются бета-2-агонисты 3–4 приема в течение часа. При хорошем ответе на начальную терапию ПСВ более 80%.

Если эффект бета-2-агонистов сохраняется в течение 4 часов, следует продолжить их прием каждые 4 часа в течение 24–48 часов. Необходимо вызвать врача на дом для определения дальнейшей тактики лечения. Неполный ответ (сохранение эффекта в течение 1–2 часов) является показанием для вызова скорой помощи.

При более выраженных степенях тяжести приступов сразу рекомендуется вызов скорой помощи. Системные кортикостероиды назначаются, если нет немедленного ответа на лечение, или больной недавно принимал стероиды (до 6 месяцев), или тяжелый приступ удушья.

Показания для срочной госпитализации (рекомендации экспертов ВОЗ):

· тяжёлые приступы астмы; высокий риск смерти от астмы (больной постоянно принимает или недавно отменил системные кортикостероиды; в течение последнего года имели место госпитализация и неотложная помощь по поводу астмы; наличие в анамнезе психических заболеваний или психологических проблем; пациент не придерживается плана лечения астмы);

• отсутствие быстрого ответа на бронходилятатор или когда эффект сохраняется менее 3 часов;
• в случаях, когда нет улучшения в течение 2–6 часов после начала терапии кортикостероидами или наблюдается дальнейшее ухудшение.

Диспансерное наблюдение осуществляется за больными с подобранной схемой лечения. Подход к диагностике, классификации и лечению астмы с учетом тяжести ее течения позволяет создавать гибкие планы и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионального здравоохранения и особенностей конкретного больного. Кратность осмотров зависит как от тяжести течения заболевания, так и от индивидуальных особенностей больного. Ориентировочные сроки наблюдения при астме лёгкой степени тяжести – 2 раза в год; средней степени – 3 раза в год, а при тяжёлой степени – 4 раза в год. При диспансерном осмотре контролируется правильность выполнения рекомендаций врача, эффективность проводимой терапии, динамика показателей функции внешнего дыхания. При наличии аллергического фактора решаются вопросы о необходимости проведения антигистаминной терапии (с аллергологом). Обсуждаются вопросы проведения физиотерапии, ЛФК, санаторно-курортного лечения при отсутствии противопоказаний.

Для достижения эффекта при ингаляционной терапии необходимо обучить больного правильно пользоваться ингалятором, иначе до 90% препарата может оседать на слизистой ротоглотки и не достигать лёгкого.

При отсутствии спейсера (мундштука) при ингаляции с открытым ртом следует снять колпачок, в течение 1 – 2 секунд энергично встряхивать ингалятор. Во время вдоха дно баллончика должно быть направлено вверх (если в инструкции не приведён другой вариант); наконечник ингалятора располагают на расстоянии 4– 5 см от губ; слегка откидывают голову назад, открывают рот и медленно выдыхают воздух. Затем начинают медленный вдох ртом и одновременно нажимают на баллончик. Вдох продолжают в течение 3 - 5 секунд (не следует в этот момент дышать носом); рот закрывают и задерживают дыхание на 10 секунд, после чего осторожно выдыхают и спокойно дышат в течение 1 минуты. Затем повторяют ингаляцию.

При ингаляции с закрытым ртом всё делают также, но наконечник ингалятора необходимо плотно охватывать губами.

Больному необходимо объяснить, что обычно при применении дозированного аэрозоля короткого действия достаточно 1–2 вдохов каждые 3–4 часа. Если эта доза не приносит облегчения, необходимо обратиться к врачу.

Ориентировочные сроки временной утраты трудоспособности зависят, как правило, от степени тяжести астмы, но если приступ купирован в амбулаторных условиях, пребывание на больничном листе не превышает 5–7 дней. В условиях стационара длительность временной утраты трудоспособности существенно увеличивается.

При тяжёлой форме течения бронхиальной астмы или при прогрессировании дыхательной недостаточности с формированием лёгочного сердца и недостаточности кровообращения решаются вопросы о направлении на МСЭ.