Этиология и патогенез.

Традиционно принято считать, что хронический гломерулонефрит (ХГН) является следствием перенесенного острого гломерулонефрита (ОГН). Поэтому все, что относится к этиологии ОГН, касается и этиологии ХГН. Если учесть, что ОГН только у части больных переходит в хронический, то представляются парадоксальными следующие данные: ХГН встречается чаще ОГН в 2-4 раза. Далее, еще Фольгард у 60 процентов больных ХГН не находил сведений о перенесенном ранее ОГН. Это подтверждается и данными современных нефрологов. Так, Ю. Д. Шульга находил сведения о перенесенном ранее ОГН у 1\3 больных ХГН, С. И. Рябов - у 26, 3 процента, в И. Б. Шулутко - только у 10-12 процентов больных.

Почему может сложиться такая ситуация. Некоторые из этих случаев могут быть достаточно просто объяснены. Известно, например, что во многих случаях ОГН имеет стертое течение, проявляясь только мочевым синдромом. Естественно, больные, не предъявляя каких-либо жалоб, не могут знать о патологическом анализе мочи, к врачу не обращаются и ОГН не диагностируется, и если развивается затем ХГН, в анамнезе никаких сведений о перенесенном ОГН не будет. Другая ситуация касается женщин, перенесших нефропатию беременности. Теперь известно, что нефропатия беременности может переходить в дальнейшем у одних женщин в ХГН, у других - в хронический пиелонефрит. Понятно, что если ХГН разовьется после перенесенной нефропатии беременности, то сведений о перенесенном ОГН в анамнезе не будет. И все же эти случаи не могут исчерпать все ситуации, когда при ХГН в анамнезе больных нет никаких сведений о перенесенном ОГН. Приходится предположить, что в ряде случаев ХГН действительно развивается как первично хронический, без предшествующей острой фазы.

Это понятие - понятие о первично-хроническом гломерулонефрите - представляется, по крайней мере, на первый взгляд, непривычным. Ведь когда-то гломерулонефрит начинается, и это его начало, может быть, и есть острый гломерулонефрит. Но дело в том, что с самого начала, когда такой гломерулонефрит диагностируется, морфологический он уже является хроническим. Можно, конечно, предположить, что острая фаза была, но она протекаала стерто и не была диагностирована. О таком предположении уже говорилось, и в этом случае гломерулонефрит является первично-хроническим лишь с практической точки зрения. Но нельзя исключить и того, что гломерулонефрит действительно морфологически может развиваться без изменений, свойственных ОГН, т. е. являетсяя первично-хроническим не только с практических, но и с теоретических позиций.

Есть целый ряд причин, которые вызывают первично-хронический гломерулонефрит гораздо чаще, чем ХГН, развивающийся после предварительно перенесенного ОГН.

Это следующие причины:

а) вирус гепатита В:

б) паразитарные инвазии (малярия, шистосомоз):

в) сифилис, лепра (весьма, правда, редкие причины ХГН):

г) алкоголь:

д) действие лекарств (аминогликозиды, пенициллин, препараты золота, Д-пеницилламин, каптоприл, соли лития, аналгетики и др.):

е) паранеопластический ХГН:

ж) системные заболевания соединительной ткани:

з) промышленно-произврдственные факторы (растворители низкомолекулярных и полимерных веществ) и др.

Авторы, которым приходилось наблюдать переход ОГН в ХГН, часто задавались вопросом о том, можно ли как-то прогнозировать переход ОГН в ХГН и о том, что же способтвует переходу ОГН в ХГН. В качестве прогностических изучались разные факторы: тяжесть течения, степень выраженности мочвого синдрома, своевременность начала лечения, срок соблюдения постельного режима и др. Но какого-либо прогностического значения этих факторов выявить так и не удалось.

Практически важным представлялся вопрос о том, когда именно можно говорить, что ОГН перешел в хронический.

Разумеется, речь имед о клинических, а не морфологических критериях. На сегодняшний день таким безусловным критерием является длительность протеинурии. Если она сохраняется больше 1 года, то почти со 100 процентной уверенностью можно говорить, что гломерулонефрит уже является хроническим. Когда-то в клинике известного немецкого нефролога Фольгарда такие случаи, когда у больных с ОГН проходили все клинические симптомы, но сохранялась только протеинурия, называли " выздоровлением с дефектом". Одному из своих сотрудников Фольгард поручил проследить судьбу таких больных. Оказалось, что подавляющее большинство из тех, у кого протеинурия сохранялась дольше 1 года, имели уже ХГН. Другие симптомы ОГН в качестве прогностических критериев перехода ОГН в ХГН не столь убедительны, как протеинурия, но часто они позволяют прогнозировать этот переход намного раньше. С большой долей вероятности такой переход может быть предсказан, если артериальная гипертония продолжается больше 2 месяцев, а отеки сохраняются больше 4 месяцев. Для гематурии такой срок несколько более продолжителен - 6 месяцев.