Муколитические средства.

Муколитические (мукокинетические, мукорегуляторные) средства (амброксол, карбоцистеин и другие) показаны ограниченному контингенту больных стабильной ХОБЛ при наличии вязкой мокроты. В настоящее время широкое использование этих препаратов при стабильной ХОБЛ не может быть рекомендовано (уровень доказательности D).

Антиоксиданты.

При стабильной ХОБЛ показано длительное применение антиоксиданта, одновременно обладающего свойствами муколитика, N-ацетилцистеина. Его прием в течение 3-6 месяцев в дозе 600 мг в сутки сопровождается достоверным уменьшением частоты и продолжительности обострений ХОБЛ (уровень доказательности B).

Противокашлевые препараты.

При стабильной ХОБЛ постоянное применение противокашлевых препаратов противопоказано, поскольку они нарушают процесс отхаркивания — очищения дыхательных путей посредством кашля (уровень доказательности D).

Вакцины.

Противогриппозные вакцины способны уменьшить частоту тяжёлых обострений и смертность у больных ХОБЛ примерно на 50% (уровень доказательности А). Сведения о пневмококковой вакцине пока не позволяют рекомендовать её к широкому применению в терапии больных ХОБЛ (уровень доказательности В).

Вазодилататоры.

В настоящее время применение вазодилататоров для снижения постнагрузки на правый желудочек сердца (снижение лёгочной гипертензии) не может быть рекомендовано к широкому применению (уровень доказательности С). При ХОБЛ гипоксемия является результатом нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, а не увеличенного внутрилёгочного шунта. Применение вазодилататоров и, в частности, оксида азота, приводит к уменьшению гипоксической вазоконстрикции (снятию рефлекса Эйлера-Лилиестранда) и перфузии невентелируемых альвеол.

Респираторные стимуляторы.

Алмитрина бисмесилат — специфический стимулятор периферических хеморецепторов — повышающий вентиляцию при любом уровне СО₂, улучшает вентиляционно-перфузионное отношение посредством модификации гипоксического вазоконстрикторного ответа и улучшает оксигенацию (уровень доказательности В).

Другие препараты.

При ХОБЛ лёгкого и средне-тяжёлого течения эффективен фенспирид, длительный регулярный приём которого (не менее 3-х месяцев) приводит к уменьшению кашля и увеличивает ОФВ₁ за счёт снижения воспалительной реакции в дыхательных путях (уровень доказательности С).

Применение при стабильной ХОБЛ кромонов (кромогликат, недокромил натрия), антагонистов лейкотриенов, альтернативных методов врачевания (фитотерапия, акупунктура, гомеопатия, апитерапия, спелеотерапия и другие) не проходило адекватных методов тестирования, поэтому данные методы пока не могут быть включены в стандарты (протоколы) лечения. Их применение возможно в индивидуальном порядке, врачами, имеющими соответствующие сертификаты специалистов (например, по акупунктуре, гомеопатии).

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Длительная низкодозная кислородтерапия (ДКТ). Оксигенотерапия один из важнейших нефармакологических методов лечения крайне тяжёлой ХОБЛ (стадия IV). Основная цель ДКТ — подъём базисного уровня РаО₂ по крайне мере до 8 кПа (60 мм рт.ст.) в покое при атмосферном давлении на уровне море и/или достижение значения сатурации крови не менее 90%. Показанием к ДКТ является снижение РаО₂ до 7, 3 кПА (55 мм рт.ст) и менее или насыщение крови кислородом менее 89% в сочетании с гиперкапнией или без неё (уровень доказательности А). ДКТ назначают в течение 15 часов в сутки и более. Средством проведения ДКИ являются концентраторы кислорода, они экономически более эффективны, чем кислородные баллоны. «Ситуационная» кислородтерапия показана при снижении показателей во время физической нагрузки и сна, в период обострения ХОБЛ. При проведении кислородтерапии категорически запрещается курение больных и членов их семей в этом помещении (риск возгорания и взрыва).

Длительная механическая вентиляция лёгких (ДМВ).

Показаниями к ДМВ у больных ХОБЛ крайне тяжёлого течения служат РаСО₂ ≥ 55 мм рт.ст. или РаСО₂ в пределах 50-54 мм рт.ст. в сочетании с ночной десатурацией и частыми эпизодами госпитализации. ДМВ проводят неинвазивно с помощью маски. ДМВ в комбинации с ДКТ оказывает положительное влияние гиперкапнию и уменьшает степень одышки. Однако в настоящее время эффектвность ДМФ при крайне тяжёлой ХОБЛ не доказана (уровень доказательности В).

Хирургичекое лечение.

Буллэктомия при развитии булл у больных ХОБЛ уменьшает одышку и улучшает функцию лёгких (уровень доказательности С). Буллэтомию проводят как при торакотомии, так и при торакоскопии.

Операция объёмного уменьшения лёгкого предусматривает удаление части лёгкого для уменьшения гиперинфляции (перераздутия) и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц, увеличения эластической тяги лёгких. Критериями отбора для этой операции являются ОФВ₁ < 35% от должного, РаСО₂ < 6 кПа (45 мм рт. ст.), распространённая верхнедолевая эмфизема, выявляемая по РКТ, остаточный объём более 200% от должного. В настоящее время этот метод остаётся очень дорогостоящим (от 26 тыс. до 121 тыс. долларов США) экспериментальным паллиативным методом (уровень доказательности С).

Трансплантация лёгких. При тщательном отборе больных с крайне тяжёлой ХОБЛ трансплантация лёгких может улучшать качество жизни (уровень доказательности С). Ограничением метода является высокая летальность вследствие осложнений (послеоперационные, отторжение трансплантата, облитерирующий бронхиолит, цитомегаловирусная и другая инфекция) и стоимость (от 100 тыс. до 200 тыс. долларов США).

Реабилитация.

Для больных ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость (уровень доказательности А). Программа реабилитации включает в себя физические тренировки в течение длительного времени (от 4 до 10 недель) с длительностью сеанса от 10 до 45 минут; консультации по питанию — как лишний, так и недостаточный вес являются проблемой, уменьшение индекса массы тела является независимым фактором риска смертности больных ХОБЛ (уровень доказательности А); образовательные программы.