Шигельози

Дизентерія або шигельоз – одна із найпоширеніших кишкових антропонозних інфекцій, що посідає основне місце серед діарейних захворювань, характеризується ураженням товстого кишечника, ін­токсикацією, наявністю домішок крові в калі.

Поліетіологічне захворювання. Збудниками дизентерії є бактерії родини Enterobacteriaceae, роду Shigella. Популяція неоднорідна, гетерогенна. Бактерії Shigella за­леж­но від ферментативної активності щодо маніту та лактози згідно з Міжнародною класифікацією роз­поділяються на 4 групи: А.-Sh. dysenteriae, В.-Sh. flexneri, С.-Sh. bojdii, D.-Sh. sonnei. До групи А на­лежать шигели, що розкладають маніт, їх розподіляють на 10-12 се­­роваріантів. Групи В, С, D не роз­кладають маніт. Шигели групи А поділяються на: Sh. dysenteriae 1- Григор’єва-Шига, S. dysenteriae 2 – відкрита Штуцером і Шмітцом, Sh. dysenteriae 3-7 – Ларджа- Сакса, потім група поповнилась серо­варами 8. 9, 10, 11, 12. Група В – шигели Флекснера, 1-5 сероварів, поділені на підсеровари, а серовар 6 (Нью Kастл) – на біовари. Група С – шигели роду Бойд, мають 15 се­роварів. До групи D – вхо­дять шигели Зонне, цей збудник однорід­ний за антигенною струк­турою (сероварів немає), але за біохіміч­ними властивостями по­діляється на – 7-12 біоварів. Госпіталізація хворих з клінікою шиге­льозу здійснюється за клінічними та епіде­міологіч­ними показаннями. Обов’язкова госпіталізація осіб із декретованого контингенту. Діаг­ноз встановлю­ється клінічно і під­тверджу­ється висіванням збудника з калу, а також серологічними аналізами.

Розвиток епідемічного процесу при різних шигельозах має свої відмінності. Найбільш розповсюджені сьогодні шигельози Зонне і Флекснера. Це пояснюється тим, що шигели Зонне найбільш стійкі у навколишньому середовищі, довгий час можуть зберігатися і роз­множуватись, не втрачаючи вірулентності, у молоці, викликати за­хворювання за типом харчової токсикоінфекції. Частіше при шиге­льозі Зонне спостері­га­ються легкі форми, носійство, що сприяє роз­повсюдженню збуд­ника серед населення. Шигельоз Флекснера роз­повсюджується водним шляхом.

Епідемічний процес шигельозу Зонне регулюється як активніс­тю фекально-орального механізму передачі, так і інфекційно-імуно­логічними механізмами (колективний імунітет не виключає збуд­ника із колективу, а стимулює якісні його перетворення). Від умов існування збудника відбувається перехід бактерій із І фази (S-форми, гладкі колонії, вірулентні) в ІІ фазу (R-форми, шорсткуваті, авіру­лентні). Серед шорсткуватих форм виявлені варіанти, які здатні до переходу в S-форми. Сьогодні встановлено, що вірулентність S. Son­nei визначається наявністю плазміди, яка визначає нові власти­вості збудника, з молекулярною масою порядку 120 МД (pSS 120), котра не виявляється у шорсткуватих форм.

Сприйнятливість людей до інфекції визначається станом систем місцевого захисту та імунітету. У формуванні місцевого іму­нітету найважливіше значення має продукція секреторних IgSA-антитіл. До специфічних факторів належать сироваткові антитіла класу А, М, G. Вирішальна роль належить факторам місцевого іму­нітету. IgSA-антитіла в копрофільтратах і слині зберігаються у пере­хворілих 4-4, 5 місяці. Імунітет після перенесеної інфекції захищає від повторного інфікування 2-3 місяці. При цьому характерна ви­ражена неоднорідність людей за показниками антиінфекційної ре­зис­тентності, яка визначається за генотипом і за віковими особли­вос­тями. Діти більш сприйнятливі, найбільше уражаються діти до­шкільного віку (50% від всіх), люди з підвищеною кислотніс­тю шлун­кового соку менш сприйнятливі до інфекції взагалі. Фекально-ораль­ний механізм передачі обумовлює, крім того, значний вплив при­родних (сезонна активізація факторів передачі) та соціальних умов (контактно-побутовий шлях передачі, занесення збудника в молоч­ні продукти, непастеризоване, некип’ячене молоко, інші харчові про­дукти при порушенні правил зберігання, технології приготування). Можуть виникати локальні харчові спалахи через м’ясні продукти: паштети, ковбаси, бульйони. У спорадичних випадках заражаються через овочі, ягоди, ніколи – через креми, тістечка, торти.

Інфекційно-імунологічні механізми захворюваності на шигельоз Зонне мають фазний характер. Так, найменша захворюваність при­ходиться на травень. У цей період циркулює відносно обмежена кіль­кість вірулентних сероварів. У той же час наростає число неімунних до дизентерії людей внаслідок короткочасного місцевого імунітету і попередньої зниженої циркуляції збудника. Це перевірено за вміс­том Ig SА - антитіл у дітей (в травні - в 9 разів менше, ніж в жовтні). Внаслідок зниження резистентності, накопичення достат­ньої щіль­нос­ті сприйнятливих (основна умова активізації епідеміч­ного про­цесу) наприкінці травня, початку червня виявляється до­стовірний ріст частоти висівів збудника, у тому числі у вірулентній S-формі. Таким чином, літній сезон починається без підключення факторів, активуючих механізм передачі, але там де є умови інтенсив­ність за­хворюваності наростає. В дошкільних закладах у вересні спо­сте­рігається вибухове збільшення захворюваності, коли формують­ся нові молодші групи в яслах і садочках. Дитячі заклади є факто­ром формування і виносу епідемічного штаму збудника. Про це свідчить те, що персонал дошкільних закладів хворіє на шигельоз Зонне частіше, ніж інше населення, як в міжепідемічний період (в 5 разів), так в сезонні підйоми (в 11 разів). Можуть розвиватись хар­чові та водні спа­лахи (молочні, локальне інфікування продуктів на харчоблоці дитя­чих дошкільних закладів).

Прояви епідемічного процесу характеризуються циклічністю в багаторічній захворюваності (через 2-3 роки підйоми) і сезонністю в річній динаміці. Сезонність - літня серед неорганізованих дітей і осінньо-зимова серед організованих дітей.

Протиепідемічні заходи: санітарно-гігієнічні, доброякісне хар­чування, водопостачання і попередження осінньо-зимового підйо­му серед організованих дітей (формування нових груп на початку року, скорочення літніх канікул для школярів до 1, 5-2 місяців, забо­ро­нення закриття дитячих дошкільних закладів на літо за причиною неукомплектованос­ті дітьми, першочергове комплектування пер­соналом молодших груп до повного штату на період сезонного під­йому), фагопрофілактика в період осіннього доукомплектуван­ня (в 3 рази зменшується за­хворюваність).

Шигельоз Флекснера на відміну від Зонне успішно регулюється санітарно-гігієнічними (соціальними) заходами. Для популяції Sh.Flexneri властива гетерогенність не тільки за антигенною структу­рою, але і за біохімічною характеристикою. Вірулентність Sh.Flexneri визначається плазмідою з молекулярною масою 140 МД (pSF 140). Шигели Флекснера, можливо, зберігаються в малоконтагіозному стані, а їх контагіозність і вірулентність реалізуються одночасно при наявності неімунних осіб і відповідного фактора передачі. Для початку циркуляції при шигельозі Флекснера необхідно прибуття поповнення у колективи, на відміну від шигельозу Зонне, при якому активна передепідемічна циркуляція іде ще до основного щоріч­но­го оновлення колективів дитячих закладів. Для дизентерії Флекс­не­ра характерне резиденте носійство, епідемії регулярно повторю­ються в достатньо великих колективах, де є хронічні носії інфекції. Для дизентерії Флекснера характерне сезонне підвищення захворю­ва­ності в теплу пору року. Відповідно захворюваність в північній і південній півкулях протилежні. В тропічному поясі і в районах Крайньої Півночі сезонності немає. Друга особливість – зсув підйо­му захворюваності на весняні терміни з півночі на південь у північ­ній півкулі і навпаки у південній. Спостерігається незбігання початку сезонного під­йому захворюваності в одному і тому ж місці в різні роки. Початок підйому захворюваності корелює з показниками середньоденної тем­пе­ратури передсезонного і сезонного періодів. Чим вища тем­пература у літні місяці, тим вище сезонний підйом захворюваності. Все це підтверджує сформульоване Л.В.Громашев­ським положення про те, що сезонність дизентерії Флекснера виз-начається сезонною активацією механізму передачі збудника у зв’язку з появою додат­кового фактора передачі – мух. Спостеріга­ється також зв’язок рівня захворюваності на дизентерію Флекснера в літні місяці в не кана­лізованому районі з сумою ефективних для виплоду мух температур повітря.

Фактичні матеріали свідчать про те, що крім літніх сезонних хар­чо­вих епідемій (з передачею збудника на їжу мухами), зустрі­чаються експлозивні харчові епідемії, пов’язані з розмноженням бак­терій в їжі. Водні епідемії обумовлені порушеннями централізова­ного та децентралізованого водопостачання, бактеріальним забруд­ненням води в місцях водозабору, порушенням режиму очищення і знезараження води у водогонах, аварійний стан головних споруд комунальних водогонів і каналізаційної мережі, які приводять до аварійних проривів, попадання стічних вод у колодязі, незадовільним в санітарно-технічним станом колодязів, вживанням води відкритих водойм, вживанням забрудненої води із резервуарів для її збері­гання.

До протиепідемічних заходів відносяться санітарно-гігієнічні заходи соціального характеру, які забезпечують захист їжі та води від фекального забруднення взагалі і від забруднення фекалія­ми хворих і носіїв особливо. В осередку інфекції проводять дезін­сек­ційні заходи, дезінфекцію – поточну і заключну. Для екстреної про­філактики використовується бактеріофаг в літній передсезонний період.

Шигельоз Григорьєва-Шига сьогодні у Європі майже не спосте­рігається. Однією із особливостей біологічних властивостей Sh. dy­senteriae 1 є їх здатність продукувати екзотоксини. Це визначає ви­со­ку вірулентність збудника і важкість перебігу захворювання. Віру­лентність збудника визначається плазмідою з молекулярною масою - 140 МД (pSD 140) і додатковою плазмідою 6 МД, відпові­дальною за синтез О-антигена. У всіх осередках виявляють поліре­зистентні до антибіотиків бактерії. Переважно хворіють дорослі. В Європі вже 20-30 років не спостерігається захворюваності на ши­гельоз першої групи.

В осередку має значення своєчасне виявлення хворих: 1) серо­логічна діагностика (РНГА з еритроцитарним діагностикумом), 2) бактеріологічній діагностиці підлягають особи з числа інфікова­них, а також прибулих із ендемічних районів (Центральна Африка, Південно-Східна Азія, Центральна Америка), контактні. Цілеспря­мованому обстеженню підлягають також хворі на важкі гострі киш­кові захворювання або померлі від кишкової інфекції невстанов­леної етіології. Госпіталізація обов’язкова для декретованих груп населення. Виписка хворого на шигельози проводиться не раніше 3 дня клінічного одужання, необхідний 1-2 кратний негатив­ний посів калу через 2 дні після закінчення курсу лікування. Диспан­серизація 3 місяці, спостереження хворих на хронічну дизентерію і декретованого контингенту - до 6 міс. Для контактних осіб спостереження 7 днів, бактеріологічне обстеження рекомендується для декретованих груп.