Методы переливания крови

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Новгородский Государственный Университет им Ярослава Мудрого»

(НовГУ)

Великий Новгород

Институт медицинского образования

Кафедра общей и факультетской хирургии

«УТВЕРЖДАЮ»

заместитель директора института

медицинского образования

______________Сулиманов Р.А.

“______”_______________2011г.

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ И СТУДЕНТОВ

Специальность: 060101 – “Лечебное дело”

Дисциплина: ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ С КУРСОМ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ.

Тема: Переливание крови, способы, оборудование, показания. противопоказания, опасности и осложнения. Кровезамещающие жидкости. Донорство.

Время: 4 часа

Великий Новгород – 2011 г.

1. ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

1.Ознакомить студентов со способами переливания крови.

2. Ознакомить студентов с оборудованием, используемым при переливании крови.

3.Теоретический и практический разбор способов и методов переливания крови и кровезаменителей.

4. Разбор показаний для гемотрансфуззии.

5. Разбор противопоказаний для гемотрансфуззии.

6.Ознакомить студентов с опасностями и осложнениями возникающими при гемотрансфузии.

7. Ознакомление с понятием «кровозамещающие жидкости».

8. Ознакомление с понятием «донорство».

2. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:

Таблицы, слайды, наборы стандартных сывороток, предметные стекла, тарелочки, системы для переливания крови, инструкции МЗ РФ по переливанию крови.

3. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ: Трансфузионная терапия занимает ведущее место в хирургической практике. Она является основным лечебным мероприятием в борьбе с гипоксией, анемией, гипопротеинемией, при травматическом шоке и острой кровопотере, при подготовке больных к оперативным вмешательствам, во время и после операций.

4. ВОПРОСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

1. Перечислить способамы переливания крови.

2. Назвать оборудование используемое при переливании крови.

3. Перечислить методы переливания крови и кровезаменителей.

4. Перечислить показания для гемотрансфуззии.

5. Перечислить противопоказания для гемотрансфуззии.

6. Перечислить опасности и осложнения возникающие при гемотрансфузии.

7. Дать определение «кровозамещающие жидкости».

8. Дать определение понятию «донорство».

5. СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ:

МЕТОДЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

В настоящее время используются следующие методы переливания крови:

1) переливание консервированной кро­ви (непрямые переливания);

2) прямые переливания крови;

3) обменные переливания;

4) аутогемотрансфузия.

В клинической практике в основном применяются непрямые переливания, используя консервированную кровь и ее компоненты.

Прямое переливание крови. Непосредственное перели­вание крови от донора реципиенту применяют редко. Показаниями к прямым переливаниям крови служат: 1) длительные, неподдающиеся гемостатической терапии кровотечения у больных, страдающих гемофилией; 2) на­рушения свертывающей системы крови (острый фибрино-лиз, тромбоцитопения, афибриногенемия), после массив­ной гемотрансфузии и при заболеваниях системы крови; 3) травматический шок III степени в сочетании с кровопотерей более 25—50% ОЦК и отсутствием эффекта от переливаний консервированной крови.

Донора для прямого переливания обследуют на стан­ции переливания крови. Непосредственно перед перелива­нием определяют групповую и резус-принадлежность до­нора и реципиента, проводят пробы на групповую совме­стимость и по резус-фактору, биологическую пробу в начале переливания. Осуществляют переливание с по­мощью шприца или аппарата.

Донора укладывают на каталку, которую устанавлива­ют рядом с кроватью больного-реципиента или операцион­ным столом. Между столом и каталкой располагают столик для инструментов, накрытый стерильной простыней. На столе располагают 20—40 шприцев емкостью 20 мл, иглы для венепункции с резиновыми трубками, надетыми на их павильоны, стерильные марлевые шарики, стерильные зажимы типа зажимов Бильрота. Операцию осуществляют врач и медицинская сестра. Больному перед прямым переливанием налаживают внутривенное вливание изотонического раствора хлорида натрия. Сестра набирает в шприц кровь, пережимает резиновую трубку зажимом и передает шприц врачу, который вливает кровь в вену больного. В это время сестра набирает кровь в новый шприц (рис. 12). Работа осуществляется синхронно. В первые три шприца перед переливанием набирают по 2 мл 4% раствора цитрата натрия для предупреждения свертывания крови и кровь из этих шприцев вводят медленно (один шприц за 2 мин). Таким образом выполня­ют биологическую пробу.

Для переливания крови используют также аппарат ПКП-210, снабженный роликовым насосом с ручным приводом. Аппарат применяют в соответствии с инструк­цией по его эксплуатации. Биологическая проба осуще­ствляется ускоренным переливанием 20—25 мл крови с трехкратным замедлением после каждой порции. Аппарат ПКП-210 обеспечивает скорость трансфузии 50— 75 мл/мин.

Обменное переливание крови. Представляет собой ча­стичное или полное удаление крови из кровяного русла реципиента и одновременное возмещение ее таким же количеством вливаемой крови. Показаниями для обменной трансфузии служат различные отравления, гемолитиче­ская болезнь новорожденных, гемотрансфузионный шок, острая почечная недостаточность. При обменном перели­вании удаляют вместе с эксфузируемой кровью яды, токсины. Вливание крови проводится с заместительной целью.

Для обменного переливания используют свежеконсер­вированную или консервированную кровь небольших сро­ков хранения. Кровь переливают в любую поверхностную вену, эксфузию проводят из крупных вен или артерий для предупреждения свертывания крови при длительной про­цедуре. Удаление крови и вливание донорской крови проводятся одновременно со средней скоростью 1000 мл за 15—20 мин. Для полноценного замещения крови требу­ется 10—15л донорской крови.

Аутогемотрансфузия. Представляет собой переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговре­менно до операции, непосредственно перед или во время операции. Целью аутогемотрансфузии является возмеще­ние потери крови во время операции собственной кровью, лишенной отрицательных свойств донорской крови. Аутогемотрансфузия исключает возможные осложнения при переливании донорской крови: иммунизацию реципиента, развитие синдрома гомологичной крови, а кроме того, позволяет преодолеть трудности подбора индивидуального донора для больных с наличием антител к антигенам эритроцитов, не входящих в систему АВО и резус.

Показания к аутогемотрансфузии следующие: редкая группа крови больного, невозможность подбора донора, риск развития тяжелых посттрансфузионных осложнений, операции, сопровождающиеся большой кровопотерей. Противопоказаниями к аутогемотрансфузии служат воспа­лительные заболевания, тяжелые заболевания печени и почек в стадии кахексии, поздние стадии злокачественных заболеваний.

Ранее других известен метод реинфузии крови, или обратного переливания крови, излившейся в серозные полости—брюшную или плевральную вследствие травма­тического повреждения, заболеваний внутренних органов или операции. Реинфузия крови при повреждении органов живота применяется при нарушенной внематочной бере­менности, разрыве селезенки, печени, сосудов брыжейки, при закрытом повреждении органов груди—разрыве внутригрудных сосудов, легкого. Противопоказанием к реин­фузии служат повреждения полых органов груди— крупных бронхов, пищевода и полых органов брюшной полости—желудка, кишечника, желчного пузыря, внепеченочных желчных путей, мочевого пузыря, а также наличие злокачественных новообразований. Не рекомен­дуется переливать кровь, находившуюся в брюшной поло­сти более 24 ч.

Для консервации крови пользуются или раствором ЦОЛИПК-76 в соотношении с кровью 1: 4 или раствором гепарина—10 мг в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия на флакон емкостью 500 мл. Кровь забирают металлическим черпаком или большой ложкой путем вычерпывания и сразу же фильтруют через 8 слоев марли или с помощью отсоса с разрежением не менее 0, 2 атм. Метод сбора крови с помощью аспирации наиболее перспек­тивен. Кровь, собранную во флаконы со стабилизатором, подвергают фильтрованию через 8 слоев марли. Кровь вливают через систему для переливания с использованием стандартных фильтров.

Реинфузия весьма эффективна при восполнении кровопотери во время операции, когда собирают и вливают больному кровь, излившуюся а операционную рану. Кровь собирают с помощью вакуумирования во флаконы со стабилизатором с последующей фильтрацией через 8 слоев марли и переливанием через систему со стандар­тным микрофильтром.

Противопоказанием для реинфузии крови, излившейся в рану, служат загрязнение крови гноем, кишечным, желудочным содержимым, кровотечения при разрывах матки, злокачественные новообразования.

Аутотрансфузия предварительно заготовлен­ной крови предусматривает эксфузию и консервацию крови. Эксфузию крови наиболее целесообразно прово­дить за 4—6 дней до операции, так как за этот период достигается восстановление кровопотери, а взятая кровь хорошо сохраняет свои свойства. В восстановлении крово­потери играет роль не только перемещение межтканевой жидкости в кровяное русло, как это имеет место при любой кровопотере, но и стимулирующее действие взятия крови на кроветворение. При таком способе заготовки крови объем ее не превышает 500мл. При поэтапной заготовке крови, которую проводят при длительной подго­товке к операции, возможно заготовить до 1000 мл за 15 дней и даже 1500 мл крови за 25 дней. При таком способе заготовки аутокрови у больного берут 300—400 мл крови, а затем каждые 4—5 дней кровь больному возвращают, а берут на 200—250 мл больше. Такой способ позволяет заготовить достаточно большое количество крови, а аутокровь сохраняет свои качества, так как срок хранения ее не превышает 4—5 дней.

Для сохранения крови используют консервирующие растворы ЦОЛИПК-76 и ЦОЛИПК-12. Кровь берут во флаконы с консервантом и хранят при температуре 4 °С. Длительно сохранить аутокровь можно путем заморажива­ния при сверхнизких температурах (—196°С).

Одним из видов аутогемотрансфузии является метод гемодилюции (разведение крови). Острая предопераци­онная гемодилюция проводится непосредственно перед операцией с целью уменьшения кровопотери (больной во время операции теряет разжиженную, разведенную кровь с уменьшенным содержанием форменных элементов и плазменных факторов) и восполнения кровопотери за счет аутокрови. Перед операцией проводят эксфузию крови из вены во флаконы с консервантом ЦОЛИПК-76 и одновре­менно вводят гемодилютант, содержащий реополиглюкин, 20% раствор альбумина и раствор Рингера—Локка. При умеренной гемодилюции (снижение гематокрита на 1/4) объем эксфузируемой крови должен быть в пределах 800 мл, объем вводимой жидкости—1100—1200 мл (рео­полиглюкин— 400 мл, раствор Рингера—Локка—500— 600 мл, 20% раствор альбумина—100 мл). Значительная гемодилюция (снижение гематокрита на 1/3) предусматри­вает взятие крови в пределах 1200 мл, введение растворов в пределах 1600 мл (реополиглюкина — 700 мл, Рингера — Локка—750 мл, 20% раствора альбумина—150 мл).

Метод гемодилюции может быть применен перед опе­рацией для уменьшения кровопотери и без эксфузии крови, за счет введения инфузионных сред, хорошо удерживающихся в сосудистом русле благодаря коллоид­ным свойствам и увеличивающих объем циркулирующей крови (альбумин, полиглкжин, желатиноль) в сочетании с солевыми кровезаменителями (раствор Рингера — Локка).

Аутоплазмотрансфузия. Возмещение кровопотери мож­но осуществлять собственной плазмой больного с целью обеспечения операции идеальным- кровезаменяющим сред­ством и предупреждения синдрома гомологичной крови. Аутоплазмотрансфузия может применяться для возмеще­ния кровопотери при заготовке аутокрови. Аутоплазму получают методом плазмафереза и консервируют; одномо­ментная безвредная доза эксфузии плазмы составляет 500 мл. Повторять эксфузию можно через 5—7 дней. В качестве консерванта применяют глюкозоцитратный ра­створ. Для возмещения операционной кровопотери аутоп-лазму переливают как кровезаменитель или как составную часть крови. Комбинация аутоплазмы с отмытыми размо­роженными эритроцитами позволяет предупредить синдром гомологичной крови. Для этих целей необходимо около 1 л аутоплазмы.

ОСНОВНЫЕ СПОСОБЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Внутривенное переливание крови. Это основной путь вливания крови. Для этого чаще всего используют пункцию вены локтевого сгиба или подключичной вены. Реже прибегают к венесекции. Для пункции вены у локтевого сгиба накладывают резиновый жгут на нижнюю треть плеча, операционное поле обрабатывают спиртом или йодной настойкой и изолируют стерильным бельем. Жгу­том сдавливают только вены, артерии проходимы и при нескольких сжиманиях пальцев в кулак и сокращении мышц предплечья вены хорошо контурируются.

Иглу Дюфо берут пальцами за павильон или надевают на шприц, прокалывают кожу, подкожную клетчатку, иглу несколько (около I см) продвигают в подкожной клетчатке над веной и затем прокалывают переднюю стенку вены. Иглу продвигают по вене. Появление струи крови из иглы при проколе стенки вены говорит о правильно проведенной пункции вены. Из вены берут 3—5 мл крови для контрольного определения группы крови реципиента и проведения проб на совместимость. Затем жгут снимают и к игле присоединяют систему для вливания жидкости, например изотонического раствора хлорида натрия, чтобы предупредить тромбирование иглы. Иглу фиксируют к коже полоской липкого пластыря.

После определения группы крови, проведения пробы на совместимость по системе АВО и резус-фактору подсо­единяют систему для переливания крови и начинают переливание.

При невозможности пунктировать поверхностные вены (спавшиеся вены при шоке, выраженное ожирение) переливание крови проводят путем венесекции. Операционное поле обрабатывают спиртом или йодной настойкой, изолируют стерильным операционным бельем. Место разреза инфильтрируют 0, 25% раствором новокаина. На конеч­ность накладывают жгут, не сдавливая артерий. Рассека­ют кожу, подкожную клетчатку и пинцетом выделяют вену. Под нее подводят две лигатуры, периферическая лигатура служит держалкой. Подтягивая вену за держал­ку, ее пунктируют иглой по направлению к центру или надсекают стенку ножницами и вводят иглу. Иглу фикси­руют центральной лигатурой. К игле подсоединяют систе­му для переливания крови, на кожу накладывают 2—3 шва.

По окончании переливания, когда в системе остается около 20 мл крови, систему пережимают, отсоединяют и иглу извлекают. Место пункции или венесекции смазывают йодной настойкой и накладывают давящую повязку.

В тех случаях, когда предполагается длительное (несколько дней) переливание растворов, крови и ее компонен­тов, производят пункцию подключичной или наружной яремной вены, в просвет вены вводят специальный кате­тер, который может находиться в ней длительное {до месяца) время, и к нему при необходимости подключают систему для переливания крови или других трансфузионных сред.

Внутриартериальное переливание крови. Показания: со­стояние клинической смерти (остановка дыхания и сердца), вызванное невосполненной массивной кровопотерей, тяжелый травматический шок с длительным снижени­ем систолического артериального давления до 60 мм рт. ст., неэффективность внутривенных переливаний кро­ви. Лечебный аффект внутриартериального переливания определяется рефлекторной стимуляцией сердечно­сосудистой деятельности и восстановлением кровотока по коронарным сосудам. Для достижения эффекта кровь вводят со скоростью 200—250 мл за 1 '/2—2 мин под давлением 200 мм рт. ст., при восстановлении сердечной деятельности давление снижают до 120 мм рт. ст., а при четко определяемом пульсе переходят к внутривенному вливанию крови; при стабилизации систологического арте­риального давления на цифрах 90—100 мм рт; ст. иглу из артерии извлекают.

Система для внутриартериального переливания крови(рис. 13) представляет собой систему, аналогичную тако­вой для внутривенного введения, но с тем исключением, что к длинной игле, введенной во флакон, подсоединяют баллон Ричардсона для нагнетания воздуха, соединенный через тройник с манометром. Артерию пунктируют через кожу иглой Дюфо или производят артериосекцию.

Для пункции используют бедренную, плечевую арте­рии. Чаще прибегают к артериосекции, используя для вливания лучевую и заднюю большеберцовую артерии. Операции выполняют под местной инфильтрационной ане­стезией.

При нагнетании крови под давлением имеется большая опасность воздушной эмболии. Поэтому необходимо вни­мательно следить за столбом крови в системе, чтобы вовремя перекрыть систему зажимом.

Внутриаортальное переливание крови. Его проводят при внезапно наступившей клинической смерти, массивном кровотечении, возникшем во время торакальных операции. Возможно внутриаортальное вливание крови через катете­ры, проведенные в аорту из периферических артерий (чаще всего бедренной, реже плечевой) путем их чрескожной пункции или секции. Переливание выполняют под давлением, как при внутриартериальном переливании кро­ви, с использованием такой же системы

Внутрикостное введение трансфузиоиных сред. Этот способ используется крайне редко, когда невозможно воспользоваться другим путем введения, например при обширных ожогах. Кровь вливают в грудину, гребень подвздошной кости, пяточную кость.

Самотеком кровь в кость поступает медленно — 5— 30 капель в минуту, и на переливание 250 мл крови требуется 2—З ч. Для увеличения скорости вливания флакон поднимают на стойке или создают повышенное давление во флаконе с помощью нагнетания воздуха под давлением до 220 мм рт. ст.

Пункцию грудины производят в положении больного на спине. Грудину пунктируют под местной инфильтрационной анестезией в области рукоятки или тела ее. Для этого используют специальную иглу с рукояткой (игла Кассирского). Обрабатывают операционное поле. Прокол проводят строго по средней линии, проходят иглой кожу, подкожную клетчатку, дальнейшее сопротивление создает передняя костная пластинка грудины, которую преодоле­вают с некоторым усилием. Ощущение провала иглы указывает на прохождение ее в костный мозг. Мандрен удаляют, шприцем аспирируют костный мозг. Появление последнего в шприце говорит о правильном нахождении иглы. Затем через иглу вводят в костный мозг 3—5 мл I— 2% раствора новокаина и подсоединяют систему для переливания крови.

Гребень подвздошной кости пунктируют в середине задней трети, так как в этом месте губчатая кость имеет рыхлое строение и вливание легко выполняется.