Основные действия и последовательность их выполнения при переливании крови

Переливание крови — серьезная операция по трансплантации живой ткани человека. Этот метод лече­ния широко распространен в клинической практике. Пере­ливание крови применяют врачи различных специально­стей: хирурги, акушеры-гинекологи, травматологи, тера­певты и т. д. Достижения современной науки, в частности трансфузиологии, позволяют предупредить осложнения при переливании крови, которые, к сожалению, еще встречаются и даже иногда заканчиваются смертью реци­пиента. Причиной осложнений являются ошибки при переливании крови, которые обусловлены или недостаточ­ными знаниями основ трансфузиологии, или нарушением правил и техники переливания крови на различных этапах. К ним относятся неправильное определение показаний и противопоказаний к переливанию, ошибочное определение групповой или резус-принадлежности, неправильное про­ведение проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента и т. д. Скрупулезное, грамотное выполнение правил и обоснованные последовательные действия врача при переливании крови определяют его успешное проведение.

Определение показаний к переливанию крови. Перелива­ние крови — серьезное для больного вмешательство, и показания к нему должны быть обоснованы. Если можно обеспечить эффективное лечение больного без перелива­ния крови или нет уверенности, что оно принесет пользу больному, от переливания крови лучше отказаться. Пока­зания к переливанию крови определяются целью, которую оно преследует: возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов; повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях. Абсо­лютными показаниями к переливанию крови считаются острая кровопотеря, шок, кровотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматичные операции, в том числе с искус­ственным кровообращением. Показаниями к переливанию крови и ее компонентов служат анемии различного проис­хождения, болезни крови, гнойно-воспалительные заболе­вания, тяжелые интоксикации.

Определение противопоказаний к переливанию крови. Кпротивопоказаниям к переливанию крови относятся: I) де­компенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе; 2) септический эндокар­дит; 3) гипертоническая болезнь III стадии; 4) нарушение мозгового кровообращения; 5) тромбоэмболическая бо­лезнь, 6) отек легких; 7) острый гломерулонефрит; 8) тя­желая печеночная недостаточность; 9) общий амилоидоз; 10)аллергическое состояние; 11) бронхиальная астма.

При оценке противопоказаний к переливанию крови важное значение имеет трансфузиологический и аллергологический анамнез, т. е. сведения о проводившихся в прошлом переливаниях крови и реакции на них больного, а также о наличии аллергических заболеваний. Выявляют группу опасных реципиентов. К ним относят боль­ных, которым проводились в прошлом (более 3 нед назад) переливания крови, тем более, если они сопровождались реакциями; женщин, имеющих в анамнезе неблагополуч­ные роды, выкидыши и рождение детей с гемолитической болезнью и желтухой; больных с распадающимися злока­чественными новообразованиями, болезнями крови, с дли­тельными нагноительными процессами. У больных, имев­ших реакции на переливания крови в анамнезе и неблаго­получный акушерский анамнез, следует заподозрить сен­сибилизацию к резус-фактору. В этих случаях перелива­ние крови следует отложить до выяснения наличия в крови резус-антител или других антител. Этим больным обязательно проводят реакцию на совместимость в лабо­раторных условиях с применением непрямой реакции Кумбса.

При абсолютных, жизненных показаниях к перелива­нию крови (шок, острая кровопотеря, тяжелая анемия, продолжающееся кровотечение, тяжелая травматичная операция) приходится переливать кровь, несмотря на наличие противопоказаний. При этом целесообразно под­бирать определенные компоненты крови, ее препараты, проводить при этом профилактические мероприятия. При аллергических заболеваниях, бронхиальной астме, когда переливание крови проводится по неотложным показани­ям, для предупреждения осложнений вводят предвари­тельно десенсибилизирующие средства (хлорид кальция, антигистаминные препараты, кортикостероиды), а из ком­понентов крови используют те, которые обладают наи­меньшим антигенным воздействием, например разморо­женные и отмытые эритроциты. Целесообразно комбини­ровать кровь с кровезаменителями направленного дей­ствия, а при оперативных вмешательствах использовать аутокровь.

Подготовка больного к переливанию крови. У больного, поступившего в хирургический стационар, определяют группу крови и резус-фактор. Проводятся исследования сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем с целью выявления противопоказаний к перелива­нию крови. За 1—2 дня до трансфузии производят общий анализ крови, перед переливанием крови больной должен опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Переливание крови лучше проводить утром натощак или после легкого завтрака.

Выбор трансфузионной среды, способа трансфузии. Пе­реливание цельной крови для лечения анемии, лейкопении, тромбоцитопении, нарушения свертывающей системы, когда имеется дефицит отдельных компонентов крови, не оправдано, так как для восполнения отдельных факторов расходуются другие, необходимости во введении которых больному нет. Лечебный эффект цельной крови в таких случаях ниже, а расход крови значительно больше, чем при введении концентрированных компонентов крови, на­пример эритроцитной или лейкоцитной массы, плазмы, альбумина и др. Так, при гемофилии больному необходимо ввести лишь фактор VIII. Чтобы покрыть потребности организма в нем за счет цельной крови, необходимо ввести несколько литров крови, тогда как этупотребность можно обеспечить лишь несколькими миллилитрами антигемо-фильного глобулина. При гипо- и афибриногенемии необ­ходимо перелить до 10 л цельной крови для восполнения дефицита фибриногена. Используя препарат крови фибри­ноген, достаточно ввести его 10—12 г. Переливание цель­ной крови может вызвать сенсибилизацию больного, образование антител к клеткам крови (лейкоциты, тромбо­циты) или белкам плазмы, что чревато опасностью тяже­лых осложнений при повторных переливаниях крови или беременности. Цельную кровь переливают при острой кровопотере с резким снижением ОЦК, при обменных трансфузиях, при искусственном кровообращении во вре­мя операций на открытом сердце.

При выборе трансфузионной среды следует применять тот компонент, в котором больной нуждается, используя также кровезаменители.

Основной способ переливания крови — внутривенный капельный с использованием пункции подкожных вен. При массивной и длительной комплексной трансфузион­ной терапии кровь наряду с другими средами вводят в подключичную или наружную яремную вену. В экстре­мальных ситуациях кровь вводят внутриартериально.

Оценка годности консервированной крови и ее компонен­тов для переливания. Перед трансфузией определяют пригодность крови для переливания: учитывают цело­стность упаковки, срок годности, нарушение режима хранения крови (возможное замерзание, перегревание). Наиболее целесообразно переливать кровь со сроком хранения не более 5—7 сут, так как с удлинением срока хранения в крови происходят биохимические и морфологи­ческие изменения, которые снижают ее положительные свойства. При макроскопической оценке кровь должна иметь три слоя. На дне расположен красный слой эритро­цитов, он покрыт тонким серым слоем лейкоцитов и сверху определяется прозрачная слегка желтоватая плаз­ма. Признаками непригодности крови являются: красное или розовое окрашивание плазмы (гемолиз), появление в плазме хлопьев, помутнения, наличие пленки на поверхно­сти плазмы (признаки инфицирования крови), наличие сгустков (свертывание крови). При срочном переливании неотстоявшейся крови часть ее отливают в пробирку и центрифугируют. Розовое окрашивание плаз­мы указывает на гемолиз. При переливании заморожен­ных компонентов крови упаковки с кровью быстро подог­ревают до температуры 38 °С, затем эритроциты отмывают от использованного криокорректора — глицерина для эритроцитов и диметилсульфоксида для лейкоцитов и тромбоцитов.

Контрольное определение группы крови реципиента и донора. Несмотря на совпадение данных в истории болез­ни и указанных на этикетке упаковки, необходимо непос­редственно перед переливанием определить группу крови больного и крови из флакона, взятого для переливания этому больному. Определение проводится врачом, перели­вающим кровь. Недопустимо поручать контрольное опре­деление группы крови другому врачу или проводить его заблаговременно. Если переливание крови проводится по экстренным показаниям, то кроме определения группы крови по системе АВО проводится определение резус-фактора больного экспресс-методом. При определении группы крови необходимо соблюдать соответствующие правила, а оценку результатов следует проводить не только врачом, переливающим кровь, но и другими врачами.

Проведение проб на совместимость. Для определения индивидуальной совместимости из вены берут 3—5 мл крови в пробирку и после проведенного центрифуги­рования или отстаивания одну большую каплю сыворотки наносят на тарелку или пластину. Рядом наносят каплю крови донора в соотношении 5: 1 — 10: 1, перемешивают уголком предметного стекла или стеклянной палочкой и наблюдают в течение 5 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия и оценивают результат по наличию или отсутствию агглютинации. Отсутствие агглютинации свидетельствует о групповой совместимости крови донора и реципиента, наличие ее — о несовместимости. Пробу на индивидуаль­ную совместимость следует проводить с каждой ампулой переливаемой крови.

Определение совместимости крови по резус-фактору проводится в случаях неблагополучного трансфузиологического анамнеза (посттрансфузионные реакции при гемотрансфузиях в прошлом, резус-конфликтная беремен­ность, выкидыши), в критических ситуациях, когда невозможно определить резус-фактор крови реципиента, и в случаях вынужденной трансфузии резус-положитель­ной крови больному с неизвестной резус-принадлеж­ностью.

Из вены реципиента берут кровь, как и для определе­ния индивидуальной (групповой) совместимости, центри­фугируют, каплю сыворотки наносят на чашку Петри и добавляют в 3—5 раз меньшего размера каплю крови донора, перемешивают, накрывают крышкой и чашку помещают плавать на водяную баню при температуре 42—45 °С на 10 мин. Затем, просматривая чашку на свету, определяют наличие или отсутствие агглютинации. Исследование лучше проводить с помощью, лупы. Отсутствие агглютинации позволяет перелить кровь больному из исследуемой ампулы. Наличие агглютинации указывает на то, что у реципиента резус-отрицательная кровь и в сыворотке имеются антирезус-антитела. Этому больному можно перелить лишь ре зус-отрицательную кровь. Пробу на совместимость крови по резус-фактору следует проводить с каждой ампулой донорской крови. В тех случаях, когда при проведении проб на групповую совместимость по системе АВО или резус-фактору обнару­жена истинная агглютинация, необходим индивидуальный подбор донорской крови на станции переливания крови. Если состояние больного требует экстренной трансфузии крови, то, не дожидаясь результатов исследования и. нахождения соответствующей крови на станции перелива­ния крови, необходимо подобрать кровь из имеющегося запаса. Подбирают одноименную кровь по группе и резус-фактору. С кровью из каждого флакона и сыворот­кой реципиента проводят пробу на групповую совмести­мость по системе АВО и резус-фактору. Если при этом, агглютинация отсутствует, эту кровь можно переливать больному, начав трансфузию с биологической пробы. Если выявлена агглютинация в пробах из всех флаконов с одноименной групповой и резус-принадлежностью, состав­ляющей весь запас крови, последнюю переливать нельзя, не дождавшись индивидуально подобранной крови со станции переливания.

При получении крови, подобранной на станции перели­вания, необходимо произвести контрольное определение группы крови и резус-фактора во флаконе и провести пробы на групповую и резус-совместимость. И лишь в том случае, когда совпадают групповая и резус-принадлежность крови донора и больного и отсутствует агглютинация в пробах на групповую по системе АВО и резус-совместимость, можно приступать к переливанию крови, начав его с биологической пробы.

Приготовление системы и начало трансфузии. Для пере­ливания крови следует пользоваться пластиковой систе­мой разового пользования с капроновым фильтром, кото­рый позволяет предупредить попадание тромбов в кровя­ное русло больного. Система состоит из короткой трубки с иглой и фильтром для поступления воздуха во флакон, длинной трубки для вливания крови с двумя иглами на концах — для введения во флакон и для пункции вены больного. Система снабжена капельницей с капроновым фильтром и пластинчатым зажимом для регулирования скорости введения. Выпускается в стерильном виде в полиэтиленовом мешке, из которого ее извлекают непосредственно перед использованием (рис. 2 и 3.).

Системы многоразового использования для перелива­ния крови применять не следует, так как они не имеют микрофильтра. Однако при необходимости применения такой системы используют трубки из апирогенной резины, монтируют в нее стеклянную капельницу для наблюдения за скоростью вливания и стеклянную трубку ближе к выходному концу системы для контроля за полнотой выхода воздуха из трубки при ее заполнении кровью. Для подключения системы к флакону берут две специальные иглы—длинную и короткую, которые вводят через резиновую пробку флакона. Длинную иглу вводят до дна флакона, по ней поступает воздух во время переливания, к короткой игле подсоединяют резиновую трубку системы для вливания, которую пережимают зажимом, флакон переворачивают вверх дном и устанавливают в штатив. Далее заполняют систему кровью, полностью удалив из нее воздух.

Монтируя систему для переливания крови, необходимо соблюдать правило: переливать кровь из того же сосуда, в котором она была заготовлена и хранилась.

Рис.2. Система для переливания крови в собранном виде. 1—колпачок иглы; 2— флакон с кровью; 3—трубка для поступления воздуха; 4—воздушный фильтр; 5—трубка для переливания; 6—зажим для регулирования скорости введения крови; 7—игла для поступления крови из ампулы; 8—фильтр-капельница; 9—игла для пункции вены; 10— соединительная трубка.

Рис.3. Система для переливания крови и жидкости из разных флаконов

При переливании крови из пластикового мешка кровь в мешке перемешивают, на центральную отводную трубку мешка накладывают кровоостанавлива­ющий зажим, а трубку обрабатывают спиртом или 10%йодной настойкой и обрезают на 1 — 1, 5 см ниже зажима. С канюли системы для переливания снимают предохрани­тельный колпачок и систему подсоединяют к мешку путем соединения конца трубки мешка и канюли системы. Мешок подвешивают вверх дном к штативу, систему с капельницей приподнимают и переворачивают таким обра­зом, чтобы фильтр в капельнице располагался сверху. Снимают зажим с трубки, капельницу наполовину запол­няют кровью и накладывают зажим. Систему возвращают в исходное положение, фильтр в капельнице находится внизу и должен быть заполнен кровью. Снимают зажим и заполняют кровью часть системы, расположенной ниже фильтра, до полного вытеснения из нее воздуха и появле­ния из иглы капель крови. Несколько капель крови из иглы пускают на тарелку для контрольного определения группы крови донора и проведения проб на совмести­мость. На глаз определяют отсутствие в системе пузырь­ков воздуха. Система готова для переливания. Скорость инфузии регулируют с помощью зажима. При необходи­мости присоединить новый мешок зажимом перекрывают систему, кровоостанавливающим зажимом перекрывают трубку, мешок отсоединяют и заменяют новым.

При переливании крови из стандартного флакона алюминиевой колпачок с крышки снимают, резиновую пробку обрабатывают спиртом или йодной настойкой и прокалывают двумя иглами. К одной из этих игл подсоединяют короткую трубку для поступления воздуха, конец которой устанавливают выше дна флакона, к другой — систему для разового пользования и флакон располагают в штативе вверх дном. Систему заполняют кровью аналогичным образом.

Закончив монтирование и заполнение системы, опреде­лив групповую совместимость крови по системе АВО и резус-фактору, приступают непосредственно к перелива­нию крови, подсоединив систему к игле, если вена была пунктирована заранее и в нее вливались кровезаменители, или осуществляют пункцию вены и подсоединяют систему для трансфузии крови.

Проведение пробы на биологическую совместимость.

Переливание крови или ее компонентов (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, плазма) начинают с проведе­ния биологической пробы. Для этого первые 15—20 мл крови вводят струйно и переливание останавливают на 3 мин, и в это время наблюдают за состоянием больного (поведение, окраска кожных покровов, состояние пульса, дыхания). Учащение пульса, одышка, затруднение дыха­ния, гиперемия лица, снижение артериального давления указывают на несовместимость крови донора и реципиен­та. При отсутствии признаков несовместимости пробу повторяют еще дважды и, если реакция отсутствует, продолжают трансфузию. При проведении трехкратной биологической пробы в перерыве между вливаниями крови возможно тромбирование иглы. Во избежание этого в этот период производят медленное капельное вливание крови или, если их одновременно вводят с кровью, кровезамени­телей.

Наблюдение за переливанием крови. Скорость трансфу­зии регулируют с помощью специального зажима, сдавли­вающего резиновую или пластиковую трубку системы. Кровь следует вводить капельно со скоростью 50— 60 капель в минуту. При необходимости струйного введе­ния крови зажим открывают полностью или подсоединяют баллон Ричардсона для нагнетания воздуха во флакон (переливание под давлением).

В течение всего периода трансфузии необходимо на­блюдать за больным, чтобы при первых признаках реак­ции на переливание или осложнения приостановить влива­ние и начать лечебные мероприятия.

В случае тромбирования иглы не следует пытаться прочистить ее мандреном или под давлением крови или раствора из шприца прогнать тромб в вену больного. В таких случаях необходимо перекрыть зажимом систему для вливания, отсоединить ее от вены, иглу из вены удалить и на место пункции наложить повязку, затем другой иглой следует пунктировать другую вену и продол­жить переливание.

Во время переливания кровь допустимо смешивать со стерильными, герметично упакованными растворами кро­везаменителей в стандартных упаковках.

Когда во флаконе, ампуле, пластиковом мешке остает­ся около 20 мл крови, трансфузию прекращают. Иглу из вены извлекают и на место пункции накладывают асепти­ческую повязку. Оставшуюся во флаконе кровь, не нарушая асептики, помещают в холодильник, где она хранится при температуре +4 °С в течение 48 ч. При появлении у больного реакции или осложнений эта кровь может быть использована для выяснения причины их возникновения (посев крови, определение групповой или резус -принадлежности, проверка пробы на совместимость перелитой крови с кровью больного).

Регистрация переливания крови. После завершения переливания крови в истории болезни и специальном журнале для регистрации переливания крови делают за­пись с указанием дозы перелитой крови, ее паспортных данных, результатов проб на совместимость, наличия или отсутствия реакций или осложнений.

Наблюдение за больным после гемотрансфузии. После переливания крови или ее компонентов больному необхо­дим постельный режим в течение 3—4 ч. За ним наблюда­ют в течение суток врач и медицинские сестры. Средний медицинский персонал должен быть проинформирован о необходимости наблюдения, которое включает выяснение жалоб больного, оценку его общего состояния, поведения, внешнего вида, состояния кожного покрова. Ежечасно в течение 4 ч больному измеряют температуру тела, подсчи­тывают пульс. На следующий день делают общий анализ крови и мочи. Изменения в поведении больного, цвета кожных покровов (бледность, цианоз), появление жалоб на боли за грудиной, в пояснице, повышение температуры тела, учащение пульса, падение артериального давления являются признаками посттрансфузионной реакции или осложнения. В таких случаях необходимо принять сроч­ные меры по оказанию помощи больному, так как чем раньше начинается лечение осложнений, тем благоприят­нее исход. Отсутствие указанных симптомов говорит о том, что переливание прошло без осложнений. Если в течение 4 ч после трансфузии крови при ежечасной термометрии температура тела не повышалась, то можно считать, что реакции на переливание не было.