Туберкулез у детей и подростков

Туберкулез

Туберкулез - хр оническое инфекционное заболевание, вызываемое микробактериями туберкулеза (МВТ). Характеризуется образованием специфических гранулем в различных органах и тканях (чаще в легких) и полиморфной клинической картиной.

Этиология. Ср еди многих видов.\15Т патогенными для человека являются человеческий ибычий виды. Наиболее часто заболевание вызывает МВТ человеческого вида. Микобактерии туберкулеза обладают значительной устойчивостью во внешней среде, при комнатной температуре остаются жизнеспособными в течение 2—10 мес. Длительное время возбудители сохраняются в молоке, сыре, масле. На солнечном свету погибают в течение 1.5—2 ч, при УФО — за 5 мин, кипячении — за 5—10 мин. Губительное действие оказывают хлорсодержащие препараты МБТ могут изменять свои свойства, например приобретать устойчивость к лекарственным препаратам, что создает трудности при лечении больного.

Эпидемиология. Источниками туберкулезной инфекции являются больные туберкулезом люди, животные и птицы. Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении больные туберкулезом легких с массивным бактериовыделением. При скудном бактериовыделении, когда МБТ обнаруживаются лишь специальными методами, опасность заражения окружающих меньше. Она невелика при внелегочных формах туберкулеза, при которых возбудитель выделяется с мочой, калом или гноем. Из животных для человека опасны в основном коровы и козы.

Наиболее распространенным считается аэрогенный путь проникновения МБТ в организм ребенка. Факторами передачи служат носоглоточная слизь, мокрота и пыль, содержащие МБТ. Реже инфицирование происходит через желудочно-кишечный тракт. Наблюдаются случаи заражения через поврежденную кожу и слизистые оболочки. Возможно внутриутробное инфицирование плода. МБТ бычьего вида передаются через молоко и молочные продукты, реже при употреблении зараженного мяса или контакте с больными животными.

Возникновению заболевания способствуют факторы риска: отсутствие вакцинации и ревакцинации БЦЖ; частые и длительные заболевания органов дыхания, увеличение периферических лимфоузлов и хронические интоксикации неясной этиологии; сахарный диабет; иммунодефицитные состояния неясной этиологии; при длительном получении гормонов и иммунодепрессантов. Содействуют развитию заболевания массивность инфекции (при тесном внутрисемейном контакте с больным), низкая резистентность (устойчивость) к туберкулезной инфекции на первом году жизни ребенка и в период полового созревания, перенесенные коклюш, корь, ветряная оспа.

Патогенез. В месте внедрения МБТ формируется очаг специфического воспаления (первичный органный очаг), из которого возбудители попадают в регионарные лимфоузлы, задерживаются в них и размножаются. В организме происходит аллергическая перестройка, ткани становятся повышенно чувствительными к продуктам жизнедеятельности МБТ, что выявляется с помощью туберкулиновых проб. Из первичных очагов поражения возбудитель током лимфы и крови разносится в различные органы, вызывая в них очаги воспаления.

При первичном инфицировании туберкулезный процесс в большинстве случаев заканчивается выздоровлением или воспалительный очаг подвергается постепенному фиброзированию и обызвествлению. МБТ могут длительно (годами) сохраняться в очаге и служить источником инфекционного иммунитета против туберкулеза.

При низком уровне защиты МБТ распространяются из первичного очага на близлежащие ткани или по току крови и лимфы, обсеменяют отдаленные органы и вызывают заболевание.

Течение туберкулеза. В течении туберкулеза выделяют 2 Последовательных периода: первичный и вторичный. В детском возрасте часто отмечается первичный туберкулез, который имеет свои особенности течения. Первичный туберкулез возникает при заражении МВТ ранее неинфицированных людей и охватывает время от проникновения в организм микобактерий туберкулеза до полного заживления туберкулезного очага; вторичный — развивается спустя некоторое время после состояния клинического благополучия в результате эндогенного оживления старых очагов. Развитие туберкулеза вследствие повторного заражения наблюдается редко.

Клиническая картина. Клинические проявления туберкулеза характеризуются большим многообразием и зависят в первую очередь от формы и фазы заболевания. Различают 3 группы основных клинических форм туберкулеза, охватывающие все проявления и локализации туберкулеза:

1) туберкулезная интоксикация у детей и подростков;

2) 2) туберкулез органов дыхания (первичный туберкулезный комплекс, ту­беркулез внутригрудных лимфатических узлов, очаговый, диссеминированный, инфильтративный, кавернозный туберкулез легких, бронхов и сочетанные поражения);

3) туберкулез других органов и систем (мозговых оболочек и ЦНС, костей и суставов, мочевых и половых органов, кожи и подкожной клетчатки, периферических лимфатических узлов, кишечника, глаз и др.).

Среди всех форм первичного туберкулеза преобладает (до 60%) туберкулез
внутригрудных лимфатических узлов, значительно реже встречаются первичный
туберкулезный комплекс (ПТК) и туберкулезная интоксикация. У подростков при пер-
вичном инфицировании могут развиться очаговые инфильтративные и ограниченные днссеминированные поражения. Все остальные формы чаще встречаются как их
осложнения или как вторичные формы туберкулеза.

Вираж туберкулиновой чувствительности — появление впервые положительной реакции на туберкулиновую пробу (проба Манту) в результате первичного инфицирования организма МБТ.

1) Туберкулезная интоксикация является особой, присущей детскому возрасту клинической формой туберкулеза. Заболевание возникает при первичном внедрении микобактерий в организм. Развитие интоксикации связано со способностью организма ребенка, особенно раннего возраста, отвечать значительными функциональными расстрой­ствами на сравнительно небольшой патологический очаг.

Обязательным и ведущим признаком туберкулезной интоксикации является интоксикационный синдром: изменяется поведение ребенка, он становится раздражительным или заторможенным, появляются быстрая утомляемость, головная боль, субфебрильная непостоянная температура тела, потливость. Нарушаются сон и аппетит. При длительном сохранении интоксикационного синдрома выявляется дефицит массы тела бледность кожных покровов. Отмечается склонность к воспалительным заболеваниям. Для детей типична реакция со стороны лимфатической системы, проявляющаяся микрополиаденитом (увеличение 5—7 групп лимфатических узлов). В первое время после заражения периферические лимфоузлы эластичны, подвижны, диаметром 5—8 мм. В дальнейшем они уплотняются. Увеличение лимфоузлов не сопровождается размягчением, периаденитом и изменением кожных покровов. Иногда присоединяются флектенулезный конъюнктивит, узловая эритема. Течение туберкулезной интоксикации благоприятное, однако возможен переход в тяжелые формы локального и генерализованного туберкулеза. Для диагностики туберкулезной интоксикации важное значение имеет определение инфицированности МБТ с помощью туберкулиновых проб.

2) Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) включает первичный очаг (очаги) специфического воспаления в легочной ткании воспаление в регионарном лимфатическом узле.

В центре очага воспаления в легком и лимфатическом узле происходит творожистый некроз (казеоз) ткани. Казеоз никогда не наблюдается при обычном воспалительном процессе. Вокруг очагов творожистого некроза имеется неспецифическое перифокальное воспаление. Процессы заживления идут в виде рассасывания, фиброза и кальцинации. Начало обызвествления наступает через 6—8 месяцев, полное превращение в инкапсулированный обызвествленный очаг в легких (очаг Гона) происходит через 2-2, 5 года. В регионарных лимфоузлах этот процесс протекает медленно.

Клиническая картина ПТК зависит от выраженности перифокальной зоны воспаления и распространенности казеозного некроза. Заболевание может протекать бессимптомно или с явлениями туберкулезной интоксикации. Наиболее характерно постепенное начало заболевания, относительно хорошее состояние, преобладание общих симптомов заболевания. Обширный процесс протекает по типу пневмонии с выраженными симптомами интоксикации. Иногда ПТК может скрываться под маской гриппа, бронхиальной астмы и других заболеваний. Нередко распознавание истинного характера болезни возможно только при длительном наблюдении за больным с учетом динамики рентгенологической картины. На рентгенограмме в начале туберкулезного процесса видна размытая тень инфильтрации легочной ткани с выраженной реакцией корня. В фазе уплотнения выявляются легочный очаг и железистый компонент с " дорожкой" между ними. В фазе петрификации первичный очаг обызвествляется, на рентгенограммах обнаруживаются петрифицированные лимфатические узлы корня легкого.

3) Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит) -самое частое локальное проявление первичного туберкулеза. Поражение может быть с минимальными изменениями (малая форма) до тотального казеозного расплавления ткани с наличием периаденита, туберкулеза бронха (выраженная форма). Не осложненные малые формы иногда не диагностируются из-за трудности обнаружения отдельных групп лимфоузлов, нередко протекают под маской туберкулезной интоксикации. У детей раннего возраста казеозный процесс более выражен и сопровождается поражением нескольких групп бронхиальных лимфоузлов с их значительной гиперплазией и образованием казеозноизмененных пакетов лимфоузлов. У более старших детей склонность к казеозному распаду меньше и образование пакетов лимфоузлов наблюдается редко.

Общими симптомами бронхоаденита являются признаки туберкулезной интоксикации. Из местных проявлений заболевания выделяют перкуторные и аускультативные симптомы, симптомы сдавления.

При значительном увеличении лимфатических узлов средостения паравертебрально или парастернально на стороне поражения обнаруживаются укорочение перкуторного звука, единичные сухие хрипы, указывающие на воспаление бронхов, прилежащих к пораженному лимфатическому узлу. Малые формы с помощью перкуссии и аускультации не выявляются. Симптомы, свидетельствующие об увеличении внутригрудных лимфоузлов, могут быть и при других заболеваниях, поэтому наличие их не говорит о туберкулезной природе поражения.

У детей раннего возраста увеличение внутригрудных лимфоузлов может сопровождаться симптомами сдавления органов средостения: цианозом, одутловатостью лица, расширением вен кожи головы и верхней части груди, битональным или коклюшеподобным кашлем, сдавлением пищевода, раздражением блуждающего нерва и др.

Рентгенологически выявляются увеличение размеров корня легкого, размытость его очертаний, инфильтрация в прикорневой легочной ткани.

Несвоевременная диагностика заболевания, неправильное лечение могут привести к прогрессированию первичного туберкулеза путем бронхогенного, лимфогенного и гематогенного рассеивания МБТ. Чаще туберкулезный процесс распространяется на близлежащие органы и ткани. Нередко прогрессирует железистый компонент. Казеозноизмененные лимфоузлы увеличиваются, казеоз расплавляется и выделяется через свищ в просвет бронха с развитием бронхолегочных поражений. При полной закупорке просвета бронха развивается ателектаз с воспалением в спавшем участке легкого и последующим фиброзом и бронхоэктазами. Легочной компонент также способен подвергаться некрозу вплоть до расплавления легочной ткани и образо­вания каверны. Осложнением туберкулеза легких может быть плеврит.

Лимфогенное и гематогенное рассеивание МВТ приводит к образованию очагов воспаления не только в легких, но и других органах (почках, гортани, плевре, перикарде, оболочках головного мозга).

Осложненное течение туберкулеза сопровождается появлением у больных дополнительных жалоб: упорного сухого кашля, одышки, повышения температуры тела, боли в боку и других признаков поражения.

При гематогенной диссеминации и развитии острого милиарного туберкулеза легких резко нарастают симптомы интоксикации, возникает одышка, температура тела поднимается до 39-40°С. Состояние больного всегда тяжелое. Характерной особенностью является расхождение между богатыми рентгенологическими данными (картина " снежной бури") и скудными физикальными симптомами. Часто первичный ту­беркулез сочетается с внелегочными проявлениями заболевания.

Туберкулезный менингит может присоединиться к любой форме туберкулеза. Заболевание развивается постепенно. На основании мозга появляются высыпания туберкулезных бугорков со значительным поражением сосудов. У больного развиваются менингиальные симптомы, нарастает интоксикация, нарушается сознание. При поздней диагностике может наблюдаться менингоэнцефалит с характерной локальной симптоматикой.

Возрастные особенности туберкулеза. У детей первого года жизни туберкулез протекает тяжелее, чем у старших детей. Чаще встречаются генерализованные формы болезни. У дошкольников преобладают железистые, костно-суставные, сравнительно доброкачественные инфильтративные формы первичного туберкулеза. Для детей школьного возраста характерна туберкулезная интоксикация. В периоде полового со­зревания туберкулез протекает бурно, особенно у девочек, быстро прогрессирует. Преобладают легочные варианты со склонностью к распаду, образованию каверн. Клинические проявления заболевания такие же, как при туберкулезе взрослых.

Диагностика. Для постановки диагноза первичного туберкулеза важное значение имеет выявление источника заражения, вираж туберкулиновых проб, гиперергическая реакция пробы Манту, жалобы больных, клинические признаки заболевания.

Основными методами выявления и диагностики туберкулеза у детей и подростков являются туберкулинодиагностика и флюорография.

Активный туберкулезный процесс подтверждается выделением МБТ из мочи, мокроты, промывных вод бронхов, желудка и других материалов. У большинства больных первичным туберкулезом бактериовыделение отсутствует.

В периферической крови выявляются изменения: лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия, повышенная СОЭ, может развиться гипохромная анемия.

При туберкулезном менингите важны результаты исследования спинномозговой жидкости. Жидкость прозрачная, вытекает под повышенным давлением, при стоянии выпадает нежная фибринозная пленка, в которой обнаруживаются микобактерий, цитоз до нескольких сотен в 1 мм³, уровень сахара и хлоридов снижен, содержание белка повышено.

Уточнить, а нередко и установить диагноз первичного туберкулеза можно при эндоскопии бронхиального дерева.

Особое значение в диагностике туберкулеза имеет проводимое в динамике рентгенологическое исследование.

Лечение. Основной целью лечения больных является стойкое заживление туберкулезных изменений и полная ликвидация всех клинических проявлений заболевания. Лечение должно быть ранним, комплексным, длительным и включать этапы: диспансер—стационар - санаторий—диспансер.

В современном комплексном лечении антибактериальной терапии принадлежит решающее значение. Химиотерапевтические средства для лечения больных туберкулезом принято делить на 3 группы: группа А, она включает наиболее активные в отношении МБТ препараты (изониазид, риф ампицин); г руппу В составляют препараты средней активности (этамбутол. этионамид, цикпосерин. флоримицин, стрептомицин, пиразинамид); к группе С отнесены препараты наименьшей активности (ПАС К, тибон). Лечение должно начинаться на ранних стадиях развития заболевания, когда еще не сформировались необратимые морфологические изменения в легких и других органах. Эффективность лечения зависит от его продолжительности. Преждевременное прекра­щение лечения приводит к обострениям и рецидивам туберкулезного процесса. Оптимальные сроки химиотерапии определяются формой туберкулеза, эффективностью лечения и составляют от 6 до 18 месяцев (в среднем — 1 год), у больных с запущенными формами - несколько лет.

Оптимальные комбинации препаратов, дозировка, способ введения, регулярность приема зависят от распространенности процесса, наличия или отсутствия деструкции, массивности бактериовыделения, степени активности туберкулеза. Применение комбинаций (двух и более) препаратов содействует суммарному бактериостатическому эффекту, предотвращает развитие лекарственной устойчивости возбудителя. Для введения препаратов должны использоваться методы, способствующие созданию высокой концентрации препаратов в очаге поражения, с тем чтобы в короткий срок добиться прекращения размножения МВТ и препятствовать образованию лекарственно-устойчивых форм. Обычно после интенсивного лечения на начальном этапе уменьшают лекарственную нагрузку; на заключительном этапе переходят на прерывистый (2—3 раза в неделю) прием препаратов.

Лечение туберкулеза включает применение патогенетических средств (гормональные препараты; препараты иммуномодулирующего действия: левамизо л, диуцифон_л Т-активин; антиоксиданты: токоферол, натрия тиосульфат; лидаза); симптоматических (витамины С, А, РР, группы В), десенсибилизирующих, анаболических стероидных препаратов и нелекарственных средств, направленных на ускорение репаративных процессов и нормализацию функций организма. В некоторых случаях показано хирургическое лечение.

В выздоровлении больного особо важное значение имеет полноценное питание, режим дня, адекватный состоянию, использование благоприятных климатических факторов, проведение аэротерапии.

Уход. В случае выраженной лихорадки и интоксикации больным назначается строгий постельный режим. Неблагоприятное воздействие на течение заболевания оказывает повышенная влажность и запыленность воздуха, нарушение режима и качества питания.

Питание должно соответствовать возрасту и быть полноценным. В рацион включают мясо, молоко и молочные продукты, овощи, фрукты, ягоды, соки. Важно, чтобы пища была витаминизированной, разнообразной и вкусно приготовленной. Калорийность пищи может превышать возрастную норму на 15—20% в основном за счет белков и жиров. Кормят детей 5—6 раз в сутки.

Особое внимание уделяется аэротерапии. Больным рекомендуется максимальное пребывание на свежем воздухе в течение всего года, им обеспечивают прогулки, сон на верандах, широкую аэрацию палат, в прохладную погоду проводится регулярное проветривание. Детям показаны воздушные ванны: при активном процессе продолжительностью 5- 10 мин при температуре воздуха — 22-24 " С, по мере стихания промесса — 10—30 мин при температуре 18 -19 °С. Солнечные ванны могут быть назначены только в утренние часы. Чрезмерная солнечная радиация способна вызвать обострение процесса.

Родителей и старших детей, ухаживающих за ребенком, обучают дисциплине кашля: прикрывать во время кашля рот платком или тыльной поверхностью кисти, менять не реже одного раза в сутки носовые платки, подвергая их кипячению в 2% растворе натрия бикарбоната. В случае выделения мокроты ее собирают в стеклянные или эмалированные плевательницы, на 1/3 заполненные водой или дезинфектантом, с плотно притертой крышкой. После использования плевательницы погружают в емкость с крышкой и дезинфицируют. Во время обеззараживания медперсонал обязан работать в с пецодежде и перчатка х. После обеззараживания мокроту сливают в канализацию, а плевательницы моют обычным способом.

При кровохаркании назначается постельный режим, возвышенное положение верхней части туловища. Запрещаются активные движения и разговор. Противопоказано употреблять горячую пищу, применять УФО, физиопроцедуры, горя­чие ванны, банки, горчичники. Больным дают охлажденную пищу в жидком пли протертом виде, несколько ограничивают жидкость, проводят назначенную врачом гемостатическую терапию.

Больные длительно находятся в отрыве от дома. Поэтому особенно важно создать для детей условия, повышающие эмоциональное состояние, организовать досуг ребенка. В санаторных условиях дети обучаются по школьной программе с сокращенным до 3—4 ч учебным днем. Занятия проводятся в утренние часы.

ОРГАНИЗАЦИЯ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ

Организация борьбы с туберкулезом имеет несколько разделов:

1) профилактические мероприятия (социальные, санитарные, специфическая профилактика и химиопрофилактика);

2) раннее выявление больных;

3) организация лечения;

4) диспансерное наблюдение.

Профилактика туберкулеза объединяет мероприятия, направленные на создание здорового образа жизни. Социальная профилактика туберкулеза заключается в оздоровлении условий внешней среды, повышении материального благосостояния населения, укреплении его здоровья, улучшении питания и жилищно-бытовых условий, развитии массовой физической культуры и спорта, борьбе с алкого­лизмом, наркоманией, курением.

Санитарная профилактика направлена на предупреждение инфицирования туберкулезом здоровых людей, организацию противотуберкулезных мероприятий. Ее важнейшей составной частью является проведение мероприятий в очаге туберкулезной инфекции и противотуберкулезном учреждении — диспансере (ПТД) и туббольнице, что обусловлено высоким риском распространения инфекции.

Противотуберкулезное учреждение предусматривает изоляцию детского отделения от взрослого: отдельные входы, гардеробы, места ожидания, кабинеты, наличие боксов, а также разделение потоков лиц, посещающих диспансер (поликлинику).

Санитарно-эпидемический режим противотуберкулезного учреждения предусматривает проведение в помещениях ежедневной двукратной влажной уборки с применением дезинфектанта, кварцевание палат, обеззараживание до мытья использованной посуды и остатков нищи, грязного белья до стирки, вещей больных перед сдачей на хранение и вещей больного перед выдачей их родственникам. Обязательным является наличие очистных сооружений с хлораторной на выходе канализационной системы.

Особое значение имеет проведение в очаге заключительной и текущей дезинфекции; регулярное обследование контактных с больным лиц; профилактические курсы химиотера­пии; предоставление больным активными формами туберкулеза изолированной дополнительной жилплощади, санитарный ремонт помещений. Обязательна госпитализация бактерио-выделителя до прибытия в очаг роженицы с новорожденным на срок не менее 1, 5—2 месяцев, в течение которого у ребенка вырабатывается иммунитет после проведенной в роддоме вакцинации. Больные туберкулезом дети подлежат госпита­лизации до полного излечения.

Обязанности медсестры ПТД. Медсестра ПТД посещает эпидочаг, обучает больного и его родственников методам приготовления дезрастворов и приемам обеззараживания, контролирует соблюдение санэпидрежима в очаге, осуществляет выдачу лекарственных средств и контролирует их прием. Проводит санпросветработу: разъясняет необходимость выделения больному личной посуды, индивидуального полотенца, нательного и постельного белья, отдельного их хранения и стирки. Обращает внимание на важность проведения ежедневной влажной уборки и исключения тесного контакта с детьми. Приглашает больных в диспансер, организует амбулаторный прием, оказывает помощь врачу при осмотре, ведет медицинскую документацию.

С пецифическая проф илактика. Обеспечивается вакцинацией и ревакцинацией БЦЖ или БЦЖ-М в 3-5 дней, Ř 1 – 7 лет, Ř 2 – 14 лет при отрицательной Реакции Манту

Химиопрофилактика. С целью предупреждения туберкулеза у лиц с наибольшей опасностью заражения и развития заболевания применяют противотуберкулезные препара­ты. Первичная химиопрофилактика предупреждает инфицирование при контакте с больными, вторичная — предохраняет инфицированного ребенка от развития заболевания. Химиопрофилактика проводится в случае постоянного контакта с больными, выделяющими МВТ (либо детям до 3 лет при контакте с больным активным туберкулезом легких без бактериовыделения), детям и по дросткам с вира жом ту­ беркулиновой чувствительности, при гиперергических реакциях на туберкулин или и нтенс ивном, более 6 мм, нарастании реакции, а также лицам с неактивными туберкулезными изменениями при неблагоприятных условиях, способных вызвать обос трение.

Для химиопрофилактики применяется тубазид (5— 10 мг/кг). Суточную дозу можно применять однократно. Курс химиопрофилактики составляет 2—4 месяца. Препараты для химиопрофилактики родители получают в противотуберкулезных учреждениях. Сведения о химиопрофилактике вносятся в процедурный лист. После окончания курса он вклеивается в амбулаторную карту (форма № 025/у) с указанием общей дозы принятых препаратов. С целью контроля через 1—1, 5 месяца от начала химиопрофилактики и но ее окончании проводится общий анализ крови и мочи. Во время курса химиопрофилактики противопоказано проведение профилактических прививок. Химиопрофилактика должна сочетаться с укреплением организма ребенка путем полноценного питания, благоприятных условий среды, физкультуры и закаливания.

Выявление больных туберкулезом. Основным методом раннего выявления туберкулеза у детей и подростков является ежегодное, начиная с 12 м есяцев, проведение пробы Манту и флюорографического обследования с 15 лет.

Для выполнения пробы Манту используют готовые растворы туберкулина ППД-Л (вытяжка культуры МБТ человеческого и бычьего видов). Туберкулин вводят в дозе 0, 1 мл (2 ТЕ) строго внутрикожно во внутреннюю поверхность средней трети предплечья. Реакцию на пробу оценивают через 72 ч. Реакция считается отрицательной, если имеется след от укола или папула размером до 2 мм, с омнительная — гиперемия любого размера или папула диаметром 2—4, 9 мм, положительная — папула 5 мм и более, гипере р гическая — папула диаметром 17 мм и более или появление везикул, лимфангита или регионарного лимфаденита при любом размере папулы. Результаты оценки пробы регистрируются в медицинском журнале, истории развития ребенка или истории болезни

К фтизиатру направляются лица, инфицированные туберкулезом:

1) с виражом туберкулиновой пробы через 2—3 года и более после вакцинации и ревакцинации БЦЖ;

2) при нарастающей на 6 мм и более.

3) гиперергической реакции;

4) стойко сохраняющейся папуле диаметром 12 мм и более;

5) положительной пробе у ребенка невакцинированного или неэффективно привитого (без по­ствакцинального рубчика).

Для решения вопроса, связана ли данная положительная реакция на пробу с заражением МБТ или она отражает аллергию в связи с вакцинацией, учитывают:

1) поствакцинальный рубец;

2) срок появления положительной реакции — поствакцинальная аллергия развивается в первый год после вакцинации или ревакцинации БЦЖ; более поздний срок ее появления свидетельствует о заражении туберкулезом;

3) интенсивность реакции — поствакцинальная аллергия менее выраженная, чем инфекционная (диаметр папулы до 12 мм, папула бледная, нечеткая, пигментное пятно от папулы исчезает быстро); при инфекционной — папула 12 мм и более, яркая, четкая, может быть некроз и везикула над папулой, пигментное пятно сохраняется дольше;

4) динамику реакции — при поствакцинальной аллергии отмечается тенденция к угасанию; инфекционная аллергия является более стойкой и имеет тенденцию к усилению;

5) наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом и клинических симптомов заболевания.

Группировка контингентов противотуберкулезных диспансеров и наблюдение

за ними.

Одной из основных задач ПТД является организация непрерывного и активного наблюдения за больными туберкулезом, состоящими на учете, а также за здоровыми, которым угрожает заболевание туберкулезом.

Среди контингента детей и подростков до достижения 18-летнего возраста, состоящих на учете у фтизиатра-педиатра в детском отделении ПТД, выделяют 7 групп: I — больные активным туберкулезом органов дыхания; II —больные активным затихающим туберкулезом, переведенные из I группы после эффективного курса лечения или хирургического вмешательства; III — лица с клинически излеченным туберкулезом органов дыхания; ІV — здоровые дети и подростки, проживающие в условиях контакта с больным туберкулезом; V — больные с внелегочным туберкулезом; VI — лица, инфицированные МБТ (с виражом туберкулиновой пробы, нарастающей туберкулиновой чувствительностью, гиперергической реакцией), а также непривитые вакциной БЦЖ в роддоме и дети с поствакцинальными осложнениями; 0 (нулевая) — диагностическая.

Предупреждение профессионального заражения обеспечивается соблюдением мер безопасности при оказании медицинской помощи и обслуживании больных. Все принятые на работу берутся на диспансерное наблюдение как имеющие профессиональную вредность. Им проводятся повторные обследования каждые 6 месяцев с обязательной рентгенографией грудной клетки. Если у вновь поступившего на работу выявляется отрицательная проба Манту, он вакцинируется БЦЖ и в течение 6 недель не допускается к работе с бацилловыделителями и заразным материалом. Медперсонал, перенесший заболевание, ослабляющее организм, временно переводится на работу, где отсутствует ин­тенсивный контакт с бактериовыделителями, и им проводится химиопрофилактика.

Обслуживающему персоналу выделяется душевая комната для мытья после работы, столовая (буфет), отдельные комнаты гигиены, комнаты отдыха, выдается спецодежда и обеспечивается своевременная ее смена. Медсестрам и младшему медперсоналу следует иметь платье, которое используется только во время работы и хранится в специальном шкафу. Запрещается одевать верхнюю одежду поверх халата во избежание ее инфицирования. Категорически запрещается садиться на кровать больного, принимать пищу в служебных помещениях. Не реже одного раза в год сотрудниками дезстанции проводится заключительная дезинфекция всех помещений противотуберкулезного учреждения, обильное орошение почвы на территории учреждения 10% хлоризвестковым молоком в радиусе 1 метра от урн, скамеек, площадок отдыха и их обработка.

Туберкулёз