![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Каковы телесные изменения в ответ на восприятие угрозы?
Физиологические изменения в организме под влиянием симпатической активности хорошо знакомы каждому по его собственному опыту тревоги или страха. Пешеход чувствует, что его сердце бьется изо всех сил, отступая на тротуар после того, как его чуть не сбило такси, несущееся с недозволенной скоростью. Студент чувствует, что должен сходить в туалет перед экзаменом, на котором решается его судьба; оратор замечает, что у него странным образом отсутствует аппетит во время обеда, после которого он должен произнести важную и трудную речь. Эти и многие другие физические корреляты тревоги или страха могут быть для удобства объединены под общим именем, как определяет Кэннон, механизмов «бегства-борьбы»2. Частота сердечных сокращений увеличивается для того, чтобы больше крови поступило к мышцам, что необходимо для предстоящей борьбы. Периферические кровеносные сосуды сокращаются (и поэтому кровяное давление увеличивается), чтобы в ситуации крайней необходимости поддерживать высокое кровяное давление. Периферическое сокращение кровеносных сосудов — это физиологическая составляющая состояния, которое характеризуется известным выражением «побелеть от страха». «Холодным потом» люди покрываются, чтобы приготовить себя к реальной мышечной активности, сопровождающейся выделением теплого пота. Тело может дрожать, а волосы встать дыбом для того, чтобы сохранить тепло и уберечь организм от угрозы замерзания, вызванной сокращением периферических кровеносных сосудов. Дыхание становится более глубоким или частота его уве- 1 Р.-Р. Гринкер, С.-П. Шпигель, Влияние стресса на людей, Филадельфия, 1945, с. 144. Когда индивид сталкивается с ситуацией, которую он не способен контролировать (например, из-за неожиданности стимула или его травматической природы), может произойти регресс к стадии менее дифференцированных реакций. Гринкер и Шпигель утверждают, что результатом такого регресса является поведение, аналогичное поведению ребенка на той стадии развития, когда, говоря языком неврологии, нет контроля коры над эмоциональными реакциями. Хотя автору этой книги механизм инфантильной регрессии и представляется сомнительным объяснением таких недифференцированных реакций, феноменологическое описание поведения кажется ему правильным. 2 См. Уолтер Б.Кеннон, Телесные изменения при боли, голоде, страхе и гневе, Нью-Йорк, 1915, 1923 и Мудрость тела, Нью-Йорк, 1932. личивается, чтобы обеспечить достаточное количество кислорода; такая «одышка» происходит при сильном возбуждении. Зрачки глаз сужаются, чтобы лучше видеть угрожающую опасность; отсюда выражение «у страха глаза велики». Печень выбрасывает сахар, чтобы обеспечить энергию для борьбы, соответствующие вещества поступают в кровь, чтобы обеспечить ее более быстрое свертывание и защитить организм от кровопотери через рану. Одно из средств приведения организма в состояние готовности к крайним мерам, — это приостановление пищеварительной (парасимпатической) активности, так как вся доступная кровь нужна для скелетных мышц. Может возникнуть сухость во рту из-за уменьшения выделения слюны, которое происходит параллельно приостановлению выделения желудочного сока в желудке. Гладкая мускулатура внутренних половых органов сокращается, и появляется желание опорожнить мочевой пузырь и кишечник — для обозначения чего тоже существуют общеупотребительные выражения, — которое выполняет полезную функцию избавления организма от лишней активности. Теперь необходимо более подробно описать, как симпатический и парасимпатический отделы работают в противоположных направлениях. Эти две ветви автономной нервной системы, как считает Кэннон, сбалансированы подобно мышцам — сгибателям и разгибателям, симпатическая система сильнее в том смысле, что способна господствовать над парасимпатической. Другими словами, умеренно выраженные страх или гнев будут тормозить процессы пищеварения, в то время как требуется сильный уровень парасимпатической стимуляции (например, в процессе еды), чтобы преодолеть умеренно выраженные гнев или страх. Легкая стимуляция одного нервного отдела может просто «повысить тонус» противоположного. Например, легкие тревога или страх, по Кэннону, — чувство «приключения», могут усилить удовольствие, испытываемое при еде или сексе. Народная мудрость говорит, что «запретный плод сладок», и, по мнению многих людей, элемент приключения добавляет изюминку в секс. Конечно, такая деятельность, если дойдет до крайности, может легко принять невротическую форму, но у нее есть и нормальные фазы развития. Аналогия может быть прослежена в моторике: рука лучше действует при разгибании, если в сгибателях в то же самое время существует легкое напряжение. Все это указывает на одну из возможностей конструктивного использования умеренно выраженных тревоги и страха. То обстоятельство, что деятельность противонаправленных симпатического и парасимпатического отделов НС и является сбалансированной, очень важно для понимания психосоматических проявлений тревоги (см. следующий раздел). Для некоторых людей, например, тревога является сигналом к тому, чтобы начать есть. В медицинской литературе приводится много примеров переедания и, как следствие, ожирение вследствие тревоги1. Это может быть, конечно, в значительной степени связано с тем, что процесс еды выражает потребность в инфантильной зависимости, на что указывает наличие тревоги; но в неврологии известно, что значительная выраженность парасимпатической стимуляции может снижать симпатическую активность2. 1 См.: Леон Дж. Саул (Leon J.Saul), далее. 2 Подобные явления можно наблюдать в области секса. Ранние стадии сексуальной стимуляции затрагивают крестцовый, т.е. парасимпатический отдел; нервные элементы, которые вызывают эрекцию, являются частью этого отдела. Это неврологическая составляющая чувств нежности и комфорта, испытываемых на ранних стадиях сексуальности. Хорошо известно, что для некоторых людей мастурбация является средством, уменьшающим тревогу. Известен и весьма интересный факт, что мастурбация распространилась среди римлян, когда враждебные варвары разбили лагерь около их города. Сократ в тот день, когда он должен был выпить яд (см. последние страницы диалога Федон), замечает, что распространенной деятельностью приговоренных к смерти в их последний день обычно являются еда и сексуальные отношения. Это, несомненно, преследует цель не только в последний раз вкусить наслаждение, но и снизить уровень тревоги. Что касается сексуальной активности как средства уменьшить тревогу, то важно заметить, что за эякуляцию и оргазм ответственен симпатический отдел; этот отдел иннервирует семенные пузырьки, обеспечивая неврологическую составляющую частого восприятия агрессии или гнева на пике сексуальной активности; Хавелок Эллис (Havelock Ellis) говорит о «любви-укусе». В узком неврологическом смысле сексуальные отношения уменьшают тревогу только до момента оргазма. Прежде всего, хотя оргазм уменьшает напряжение и в нормальной ситуации не вызывает тревоги, он может сделать человека, который занимается мастурбацией или другой сексуальной активностью для снижения уровня тревоги, более тревожным. Нельзя не упомянуть о том, что прежде всего вызывает тревогу при такой сексуальной деятельности, а именно о чувстве вины. Мы не хотим рассматривать эти психофизиологические корреляты как твердо установленные; на неврологические функции влияет так много факторов, и картина настолько запутывается из-за влияния множества психологических факторов, что необходимо постоянно иметь в виду, что поведение в данном случае можно понять, только рассматривая конкретный организм в конкретной ситуации, на которую тот реагирует. Симпатическая стимуляция вызывает общее состояние возбуждения. На неврологическом уровне это обусловлено тем, что у симпатического отдела имеется большое число соединительных и промежуточных волокон. Вследствие этого «по симпатическим путям проходят рассеянные, захватывающие широкую область нервные импульсы, в то время как черепной и крестцовый отделы в процессе своего функционирования отправляют ограниченное число строго нацеленных импульсов к конкретным органам»1. Симпатии и адреналин, поступающие в кровь, оказывают такое же общее действие на организм. Кэннон говорит, что действие адреналина и прямая симпатическая стимуляция осуществляются в «партнерстве». «Так как выделенный адреналин равномерно распределяется по кровяному руслу, симпатический отдел, даже если бы его волокна были устроены таким образом, что не вызывали бы диффузного действия, порождал бы этот эффект влиянием адреналина»2. Мы описали некоторые явления на неврологическом и физиологическом уровнях; каждый человек может ощущать подобное, испытывая гнев, страх или тревогу как эмоции генерализованные, направленные «на все». Так как симпатическая стимуляция ведет к общему недифференцированному возбуждению организма, на основании только нейрофизиологических данных невозможно предсказать, какую форму примет эмоция — страха, тревоги, гнева или агрессии. Исключая из рассмотрения рефлексы, вид эмоции определяется интерпретацией индивидом угрожающей ситуации. Если отвлечься от частностей, то когда человеку представляется, что опасность может быть побеждена с помощью нападения, эмоцией будет гнев; в таком случае реакцией будет скорее «борьба», чем «бегство», и возникнут определенные физические изменения в организме. При гневе, например, расстояние между глазными веками часто сужается, чтобы ограничить зрение той частью среды, на которую человек предполагает напасть. Когда ситуация воспринимается таким образом, что с опасностью нельзя справиться с помощью нападения, возникает эмоция страха; или, если опасная ситуация интерпретируется как чреватая беспомощность, возникает эмоция тревоги. Возникшие представления будут сопрово- 1 Кэннон, Мудрость тела, цитируемое произведение, с. 254. 2 Там же, с. 253. ждаться определенными физическими реакциями организма: например, глаза обычно широко раскрываются, вероятно, чтобы видеть все возможные пути отступления. Таким образом, психологический фактор, а именно, как индивид воспринимает угрозу, является важным для понимания эмоции как таковой. Как говорит Лэндис, эмоция является «эмоцией не из-за какого-то особого набора телесных изменений или временно установившихся отношений, а потому, что существуют определенные взаимоотношения между реагирующим организмом и средой1. Так как эмоция есть проявление определенных отношений, существующих между организмом и средой, и так как симпатические нейрофизиологические процессы носят скорее общий, чем специфический характер, неправильно и ошибочно выводить специфические психологические явления — страх или тревогу — из так называемого специфического нейрофизиологического процесса, так же, как и наоборот. Способов использования сбалансированного нейрофизиологического аппарата, состоящего из множества элементов, может быть бесконечно много; применение каждого зависит от потребностей и состояния организма в определенное время. Точно так же ошибочно считать, что нейрофизиологический процесс и эмоция — это одно и то же. Пример последней ошибки можно наблюдать у Вилоби. Описывая тревогу, он утверждает, что «инициирование антагонизма между сильно возбуждающим и сильно тормозящим действием нервного процесса приводит организм к состоянию генерализованной активности, как если бы имели место всеобщая нервная иррадиация или переполнение организма возбуждением...». «Генерализация возбуждения», как полагает Вилоби, «должна быть приравнена к тревоге»2. Мы утверждаем, что 1 Резюмируется в книге X. Фландерс Дунбар (Н. Flanders Dunbar), Эмоции и телесные изменения, Нью-Йорк, 1935, с. 128 (курсив мой). 2 P.P. Вилоби, Магия и родственные явления: гипотеза, в книге Карл Map-чинсон (ред.), Руководство по социальной психологии, Уочестер Масс, 1935, с. 466. То, что приведенная цитата это не просто игра слов и Вилоби действительно отождествляет тревогу и нейрофизиологические процессы, можно видеть из его описания аномальной тревоги. Он пишет, что аномальная тревога возникает и не разряжается посредством действия до тех пор, пока не будет достигнут «перелом» в ходе болезни». Это как если бы Вилоби представлял себе тревогу как физико-химическую сущность, подобную энергии. (Ср. примечание, стр. ниже.) Статья Вилоби основана на первоначальных представлениях Фрейда о том, что тревога — это некая форма подавленного либидо. тревогу нельзя приравнять к генерализации нейрофизиологического возбуждения. Тревога — скорее это термин, которым обозначают определенные отношения (например, складывающиеся вследствие беспомощности, конфликта и т.д.) между человеком и окружающей средой, и нейрофизиологические процессы, соответствующие этим отношениям. Ошибка Вилоби является следствием заблуждения, которое Дунбар описывает как «смешение физиологического механизма, с помощью которого функционирует психика, с основами, из которых она происходит»1. Нейрофизиологические аспекты тревоги нельзя понять, если постоянно не задавать себе вопрос: какие потребности индивид пытается удовлетворить в процессе взаимодействия со средой? Это предполагает рассмотрение нейрофизиологических процессов как одного из уровней в иерархии психического; это означает, как выразился Адольф Майер (Adolph Meyer), «придание физиологии высокого статуса посредством ее интеграции в целое, а также, что особенно важно, посред- Эта концепция Фрейда предполагает понимание тревоги как физико-химической сущности. Что касается отождествления физиологических процессов и эмоции, то тут в работах Фрейда наблюдается противоречие. С одной стороны, Фрейд говорит и настаивает на том, что описание нейрофизиологических процессов не следует путать с психологическими представлениями о соответствующих явлениях. В главе своей работы Общее введение в психоанализ, посвященной тревоге, он пишет: «Интерес здесь (в академической медицине) лежит в сфере анатомических процессов, посредством которых возникает тревога. Мы узнаем, что продолговатый мозг подвергается возбуждению, и больному говорят, что у него невроз блуждающего нерва. Продолговатый мозг — это удивительный и прекрасный объект. И хорошо помню, сколько времени и труда я посвятил его изучению много лет назад. Но сейчас я должен сказать, что мне не известно ничего более бесполезного для психологического понимания тревоги, чем знания о нервных путях, по которым движется возбуждение» (с. 341—342). Фрейд предупреждает психоаналитиков, что те должны «противостоять побуждению заигрывать с эндокринологией и автономной нервной системой, гораздо важнее объяснить психологические факты с помощью психологии». — Эмоции и телесные изменения, цитируемое произведение, с. 145. Рассматривал ли Фрейд либидо как физико-химическую сущность, соотносил ли либидо с реально происходящими химическими процессами, или трактовал метафорически, эта теория открывает дорогу таким ошибочным отождествлениям, которые обнаруживаются у Вилоби, когда он приравнивает тревогу к нейрофизиологическому процессу. Лучше просто обратим внимание на заявление Фрейда о том, что Гораздо важнее объяснить психологические факторы с помощью психологии. 1 Дунбар, цитируемое произведение, с. 116. ством использования символов как инструментов»1. Мы считаем, что этот подход с точки зрения целостного организма дает возможность избежать трех распространенных ошибок: 1) отождествления эмоции с нейрофизиологическим процессом; 2) «неврологической тавтологии» (например, ограничение исследования описанием симпатической активности как нейрофизиологического аспекта тревоги 3); предположения о дихотомии нейрофизиологических и психологических процессов2. В последующем обсуждении психосоматических аспектов тревоги будут представлены клинические данные, которые продемонстрируют изложенные здесь представления и послужат доказательством их правильности. 4. Психосоматические аспекты тревоги На протяжении всей истории человечества в народном творчестве и исследованиях человеческой природы отражалось то обстоятельство, что такие эмоции, как тревога и 1 Гарри Стэк Салливан (Harry Stack Sullivan), Теории в современной психиатрии (Вашингтон, Д.С., 1947, с. 4). Это, конечно, весьма грубая схема: индивид представляет непосредственно данную реальность, с которой сталкивается, в символах и значениях, которые он ей придает; эти символы и значения являются производными от установок по отношению к непосредственно данной реальности; установки, в свою очередь, включают в себя различные эмоции (и их нейрофизиологические компоненты) как средство приготовления к деятельности, направленной на непосредственно данную реальность. Мы уже отмечали важность символического и знакового восприятия человеком ситуации, которое определяет, вызовет ли ситуация у человека тревогу; подобные восприятия формируются в основном при участии коры, той части нервной системы, которая наиболее всего отличает человека от животных. Исследования симпатической активности Кэннона (его выводы являются основой и наших представлений о нейрофизиологии тревоги и роли симпатической активностью) проводились в основном на животных. Безусловно, результаты этих исследований нельзя переносить на человека, поскольку поведение человека можно сравнивать с поведением животных только в некоторых, сугубо частных аспектах. Упоминая об этом, мы хотим лишь не допустить чрезмерного упрощения представлений, вытекающих из работ Кэннона, и не хотели бы дискредитировать сами исследования Кэннона, которые являются классическими. 2 Читатель может догадаться, что эти три ошибки аналогичны некоторым попыткам философов и ученых решить проблему соотношения души и тела, это 1) физиологический механицизм (точка зрения, в соответствии с которой психологические явления являются лишь эпифеноменами физиологических процессов), 2) психофизический параллелизм и 3) дуализм. _ страх, глубоко и на разных уровнях соотносятся со здоровьем человека. В последние годы появились психосоматические исследования, которые по-новому осветили динамику и значение страха и тревоги в жизни человека1. Все увеличивающийся интерес к психосоматическим явлениям и исследования в этой области по времени последовали за психоаналитическими исследованиями Фрейда и его последователей. Хотя эти исследования в значительной степени зависят от концептуальных инструментов психоанализа, мы рассмотрим область психосоматики в первую очередь потому, что она логически связана с биологическим подходом к организму. В последующем кратком изложении мы упомянем об одном из явлений, в котором психосоматические симптомы достигают крайней степени выраженности — о соотношении тревоги и страха с угрозой смерти. Затем бегло рассмотрим роль тревоги в возникновении ряда психосоматических заболеваний, а затем более подробно проанализируем, как тревога и страх проявляют себя при работе желудка и формировании язвы, что исследовано в некоторых очень показательных работах. Можно надеяться, что анализ проявлений тревоги в ходе психосоматического заболевания поможет осветить три вопроса. Во-первых, реакцию организма как системы (структурированной психофизической иерархии) на угрожающую ситуацию. Во-вторых, различия в проявлении разных аффектов — тревоги, страха, враждебности — и связь этих аффектов друг с другом. В-третьих, функцию органического симптома в процессе адаптации индивида к угрозе, с которой он сталкивается. Травматичный страх и тревога бывают настолько сильными и разрушительными для организма, что ведут к реальной смерти. Выражение «до смерти напуган» не является преувеличением и описывает то, что действительно иногда случается. Кэннон в этом аспекте обсуждает явление смерти 1 Психосоматические симптомы могут быть рассмотрены как «один из способов выражения эмоциональной жизни, особенно бессознательной эмоциональной жизни, которая говорит на языке сновидений, оговорок и невротического поведения...» — Леон Г. Саул, Физиологические последствия эмоционального напряжения, в J.McV. Hunt (ред.), Личность и расстройства поведения, Нью-Йорк, 1944, том I, с. 269-305. «вуду»1. Он описывает несколько случаев смерти в примитивном обществе, которые наблюдали специалисты. Это случаи смерти людей, которые пали жертвами некоего обладающего мощным действием символического акта, который, как считали члены племени, был смертельным. Таким актом могло стать «указание костью» врача-колдуна, или поедание пищи, на которую наложено табу и поедание которой, как считают члены племени, является смертельным. Один наблюдатель-антрополог писал: «Я видел сильного молодого человека, который умер в тот же день, когда на него было наложено табу; жертвы умирали под его действием, и силы покидали их, подобно утекающей воде»2. Физиологическую сторону смерти «вуду» понять нетрудно. Симптомы, которые наблюдались в примитивных племенах у людей, умерших от применявшегося в вуду указания костью или от приема пищи, на которую наложено табу, соответствуют тем, которые наблюдаются при сильной и устойчивой симпатико-адренальной стимуляции. Если эта стимуляция сохраняется длительное время и не сопровождается соответствующими действиями, — как у жертв вуду, парализованных тревогой, уверенных в смерти и лишенных возможности результативно воплощать свое внутреннее состояние в действия, — может наступить смерть. Кэннон в своих исследованиях лишенных коры кошек, у которых отсутствовало обычное тормозящее влияние коры, показал, что после нескольких часов «фальшивой ярости» кошки погибали3. Но на психологические вопросы, которые вызывает феномен смерти «вуду», не так легко ответить. Например, каковы представления об окружающем в примитивных сообществах, могущие порождать восприятие такой сильной угрозы. На такие вопросы не так легко ответить в основном из-за отсутствия 1 Уолтер Б, Кэннон, Смерть «вуду», Amer. Anthrop, 1942, 44: 2, с. 169—181. 2 Е. Трегар (Е. Tregear) в J. Anthrop. Inst 1890, 19, 100, цит. по: Кэннон, Смерть «вуду», Amer Anthrop, 44, 170. Как говорит Кэннон, «сильный и устойчивый страх может оказаться причиной гибели человека». (Там же с. 176). 3 «При фальшивой ярости, так же как и при шоке вследствие ранения, смерть можно объяснить невозможностью для важных органов получать как достаточное количество крови, так и особенно достаточное количество кислорода, чтобы поддерживать их функционирование». — Там же, с. 178. данных о субъективных представлениях примитивных людей, за которыми велось наблюдение. Кэннон предложил возможное психологическое объяснение, приняв идею Вильяма Джеймса об «игнорировании» человека, когда другие члены группы его не замечают. Первобытная жертва табу определенно «игнорируется», и для нее должно быть психологически очень убедительно то обстоятельство, что не только все общество считает, что она умрет, но и фактически все ведут себя так, как если бы она действительно была мертвой. Смерть как следствие очень сильной тревоги можно также наблюдать и в других ситуациях, например, при шоке во время войны, когда «ни физическая травма, ни любой из других факторов, вызывающих шок, не может объяснить причину гибели»1. Какова бы ни была сложная психологическая детерминация такого состояния, ясно, что угроза существованию индивида может быть настолько мощной, что индивида не будет способов справиться с угрозой, которая может прекратить его существование, то есть привести к смерти. Больший интерес для практики представляет существование большого числа психосоматических заболеваний, в ходе которых индивид, страдающий от тревоги, борется за существование, но делает это, изменяя соматические функции. Основная литература по психосоматике обобщена Дунбаром, Саулом и другими; рекомендуем эти работы читателю, который захочет ознакомиться с подробным описанием взаимосвязи эмоциональных и органических симптомов2. Мы перечислим лишь некоторые важные психосоматические заболевания, в возникновении которых тревога и страх занимают центральное положение. Существуют многочисленные случаи перепроизводства 1 Там же, с. 179. Кэннон ссылается на исследование психиатра Мира (Mira), который работал во время испанской войны 1936—1939 годов и писал о фатальных исходах у больных, страдавших от «болезненной тревоги». Мира наблюдал у этих больных муки и растерянность, сопровождавшиеся стойко высоким пульсом, высокой частотой дыхания и другими симптомами симпатико-адренальной стимуляции. Мира называет предрасполагающие условия: «первоначальную лабильность симпатической системы» и «сильный психический шок в условиях физического истощения вследствие голодания, усталости, бессонницы и т.д.». — Там ж е, С. 180. 2 Саул, цитируемое произведение, Фландерс Дунбар, Эмоции и телесные изменения, Нью-Йорк, 1935; Психосоматический диагноз, Нью-Йорк, 1943. сахара в организме и развития диабета у людей, подверженных тревоге и страху1. Хорошо известно, что внезапный и вызывающий травму страх может быть связан с гипертиреозом, особая форма которого носит название экзофталмический зоб: случаи появления зоба у солдат после ужасающих впечатлений часто наблюдались во время Первой мировой войны2. Неудивительно, что во многих случаях при изменении деятельности сердца можно обнаружить наличие тревоги; так как сердце любого человека может прямо подвергаться действию эмоционального стресса. Освальд Бумке (Витке) утверждает, что «большинство так называемых «неврозов сердца» есть не что иное, как соматические проявления тревоги»3. О том, что во многих случаях чрезмерный аппетит (булимия) и последующее ожирение сопровождаются постоянной тревогой, уже упоминалось. Саул описывает случай, где желание есть «представляло собой смещение на еду интенсивного фрустрированного желания любви...»4. Многие подобные больные, как выяснилось, являлись детьми матерей, проявлявших гиперопеку — такое детство часто было для ребенка фактором, вызывающим тревогу. Противоположное состояние, патологическое отсутствие аппетита (нервная анорексия), наблюдалось у людей с фрустрацией потребности в любви и внимании со стороны матери. Неудовлетворенные потребности порождали враждебность к матери и вслед за этим чувство вины5. Часто встречающаяся связь между диареей и тревогой хорошо из- 1 Уолтер Б. Кэннон, Телесные изменения при боли, голоде, страхе и гневе, Нью-Йорк, 1915, с. 67. 2 Д.-К. Льюис (H.D.C. Sewis), который написал обзор литературы по проблеме экзофталмического зоба, замечает: «Все симптомы гипертиреоза, химические, физические и психологические, являются точной копией того, что наблюдается при страхе. Экзофталмический зоб представляет собой особый тип гипертиреоза — это то, что можно назвать структурированным страхом: постоянное течение реки, состоящей из эмоций, пробивает себе путь прямо через структуру и функцию ткани. Даже те признаки экзофталмического зоба, которые можно наблюдать, исследуя глаза, это признаки страха». Психологические факторы при гипертиреозе, Med. J. Rec. 122, 121—125. Цит. по; Дунбар, Эмоции и телесные изменения, с. 154—155. 3 Дунбар, Эмоции и телесные изменения, с. 63. 4 Саул, цитируемое произведение, с. 273. 5 Цитируемое произведение, с. 274. Этот пример упомянут для того, чтобы обратить внимание читателя на существующую связь между многими случаями тревоги и зависимостью от матери. вестна. Саул приводит случай из собственной психоаналитической практики. Речь идет о молодом враче, родители которого, когда он был ребенком, проявляли гиперопеку. Когда он закончил обучение, стал врачом и должен был как профессионал принять на себя ответственность, он отреагировал на это тревогой и диареей. Диарея, замечает Саул, была выражением его враждебности по отношению к необходимости стать независимым и ответственным: таким образом, враждебность являлась реакцией на тревогу1. Хотя эссенциальная гипертония (повышение кровяного давления при отсутствии признаков другой болезни) обычно связывается в литературе по психосоматике с подавленными гневом и враждебностью, часто обнаруживается, что в основе агрессивных аффектов лежит особым образом структурированная тревога. Саул приводит случаи гипертонии, которые показывают, что гнев и враждебность являются реакциями на имеющий место конфликт у тех людей, которые были предрасположены к появлению тревоги из-за чрезмерной зависимости от кого-то из родителей и которые, в то же самое время, были покорны этому родителю2. Что касается астмы, то Саул, основываясь на большом числе исследований, замечает: «Как кажется, наиболее заметные личностные черты астматиков, это чрезмерная тревога, неуверенность в себе и глубоко укоренившаяся, доходящая до прилипчивости зависимость от родителей, которая часто является реакцией на родительскую заботливость». Приступы астмы «глубоко связаны с тревогой и плачем (слезы замещаются одышкой)»3. Высокая частота мочеиспускания, которая, как было показано, сопровождает тревогу, связана с потребностью в достижении успеха4. Эпилепсия, рассматриваемая с точки зрения психосоматики, как обычно считают, является огромным по величине разрядом подавленной враждебности. При этом известно, что в некоторых случаях в основе этой враждебности лежат приступы тре- 1 Если читателя интересует другой пример, он может ознакомиться с историей болезни Брауна, глава 7. 2 Саул, цитируемое произведение, с. 281—284. 3 Там же, с. 286. 4Там же, с. 294. воги и вызывающие тревогу чувства; эти случаи относятся только к ситуациям враждебности по отношению к матери1. Теперь мы рассмотрим очень важные исследования взаимосвязей между тревогой и органическими изменениями. Имеется в виду изучение больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, которое проводили Миттельман (Mittelmann), Вольф (Wolff), Шарф (Scharf)2. Полтора десятилетия назад Франц Александер (Alexander) обнаружил" у больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, которых он изучал с помощью психоанализа, постоянно повторяющийся набор психологических явлений. Потребности этих больных носили рецептивный характер и состояли в стремлении к тому, чтобы этих больных поддерживали, «кормили», ухаживали за ними, прототипом чего было кормление матерью. Описываемый набор включал, однако, подавление этого стремления к зависимости в пользу компенсаторного честолюбия и потребности казаться сильным и одерживающим победы в процессе соперничества с другими людьми. Задавшись вопросом, не связан ли процесс формирования язвы с эмоциональными проблемами больных, Миттельман, Вольф и Шарф провели интервью с тринадцатью больными язвой, при этом в процессе интервью регистрировались физиологические изменения. Экспериментаторы побуждали больных обсуждать такие темы, как женитьба или работа, которые, как было известно из истории болезни, связаны с тревогой; в процессе беседы регистрировались изменения в функционировании желудка и кишечника. Было обнаружено, что, когда затрагивались конфликтные ситуации, сопровождавшиеся тревогой и родственными эмоциями, у больных постоянно наблюдалось усиление пищеварительной активности: повышенная кислотность желудка, повышенная перистальтика и гиперемия — все это, как известно, способствует 1 Там же. с. 292. 2 Б. Миттельман, Х.-Г. Вольф, М.-П. Шарф, Экспериментальное исследование больных гастритом, дуоденитом, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, Psychosom. Med., 1942, 4: 1, 5—61. Мы остановили внимание на этих экспериментах не потому, что язва больше связана с тревогой, чем многие другие психосоматические заболевания, но потому, что доступные результаты исследований пищеварительной системы в некоторых отношениях являются наиболее подробными и иллюстративными для изучения тревоги. развитию язвы. Но когда при проведении интервью у больных возрастала уверенность в себе и ослаблялась тревога, деятельность желудка возвращалась в нормальное состояние и описанные симптомы исчезали. Было ясно показано, что деятельность желудка, которая вызывает формирование язвы или способствует этому, усиливается вследствие тревоги и уменьшается, когда в эмоциональной сфере больного тревогу вытесняет чувство безопасности1. Происходят ли описанные реакции на тревогу только с людьми определенного психофизического типа, свойственны ли они представителям нашей культуры или вообще всем людям, на эти вопросы пока нет ответа. В описанном исследовании в качестве контроля изучались тринадцать людей, которые были здоровы и ни на что не жаловались. В целом у них наблюдались похожие реакции пищеварительной системы на эмоциональный стресс, но менее выраженные и продолжительные, чем реакции больных язвой. Чтобы понять функционирование тревоги у описанных больных язвой, важно исследовать, какими психологическими качествами они обладают. Хотя у них наблюдались самые разные особенности личности, общими были следующие: «независимость, доходящая до самоуверенности, и опора на собственные силы, под которыми скрывались тревога и чув- 1 Приведем выдержку из заключения, сделанного экспериментаторами: «У всех больных с нарушениями пищеварения можно было наблюдать параллелизм во времени между появлением, рецидивом и развитием нарушений деятельности желудка и кишечника и появлением неблагоприятных эмоциональных реакций... Чтобы показать, что описанные выше эмоциональные состояния (тревога и другие) были ответственны за нарушение работы желудка и кишечника и за появление язвы у обследованных больных, экспериментально были созданы ситуации, которые вызывали разрушительные эмоциональные реакции и стремительно развивавшиеся нарушения, хотя до этого их симптомы отсутствовали. Кроме того, если подобные аффекты, симптомы и тканевые дефекты уже существовали, все они становились более выраженными в процессе экспериментального воздействия. С другой стороны, в эмоциогенных ситуациях, которые вызывали чувство безопасности и уверенности в себе, функционирование пищеварительной системы вновь становилось нормальным и симптомы исчезали». — Цитируемое произведение, с. 58. (Эта и две другие цитаты взяты из статьи Б. Миттельман, Х.-Г. Вольф, М.-П. Шарф, Экспериментальное изучение больных гастритом, дуоденитом и язвой желудка, Psychasom. Med., 4, 5—61, с разрешения авторов и Пауля Б. Хобера (Hoeber), (Jnc, Medical book department of Harper & Brothers, авторское право; 1942, by Paul B. Hoeber, Inc.) ство отсутствия безопасности, и все это сопровождалось чувствами обиды и враждебности»1. Эти больные обычно много работали, стремились к совершенству, но «даже поверхностный анализ делал очевидным, что под стремлением к соперничеству скрывались тревога и чувство отсутствия безопасности»2. Во всех случаях домашняя обстановка в детстве не обеспечила больным психологической стабильности. Стадии развития изначально существующего чувства отсутствия безопасности вкупе с тревожными состояниями, ведущими к появлению симптомов язвы, рассмотрены Миттельман, Вольфом и Шарфом. Эти стадии рассматриваются в данном разделе, так как они имеют важные точки соприкосновения с теорией тревоги, которая будет представлена в данной книге3. Тревожный и не чувствующий себя в безопасности индивид достигает определенной степени уверенности в себе, если начинает вести себя как человек самодостаточный, независимый или как «одинокий волк». С другой стороны, он может попытаться получить признание, проявляя чрезмерные усилия, добросовестность, «перфекционизм» и щепетильность. При обычных жизненных обстоятельствах такой образ жизни, возможно, будет адекватным, так как деятельность такого индивида является в определенной мере эффективной и он чувствует себя на своем месте. Но возможные изменения ситуации, связанные, например, с получением новой должности, принятием ответственности в процессе ухаживания или женитьбы, могут вызывать явную или скрытую критику со стороны других людей, и это, как и раньше, будет испытанием для чувства адекватности. Могут появиться чувство отсутствия безопасности и тревога. Одна из реакций на это испытание ~ стремление больше работать, стать еще более добросовестным и «совершенным» человеком. Другая реакция может заключаться в попытках поддержать самоуважение посредством еще больших притязаний на независимость и подавления в себе чувства привязанности, в которой эти люди сильно нуждаются. Затем развиваются фрустрация, чувство обиды и враждебность по отношению к людям или ситуациям, из-за которых вернулись чувство отсутствия безопасности и чувство неадекватности, вследствие чего хрупкая структура психики расшатывается и может разрушиться... Короче говоря, у больных 1 Там же, с. 5. 2 Там же, с. 6. 3 Гл. 6. появляется почти адекватная стратегия совладания с тревогой, а затем, из-за какого-то события в жизни, у больных появляется дезорганизирующее тревожное состояние, которое ведет к чувству враждебности. Враждебное отношение к людям, которых они хотели бы любить, и к обществу, частью которого они хотели бы стать, в свою очередь, порождает чувство вины, укоры совести и самоосуждение. Описанные реакции сопровождаются изжогой, болями в пищеводе, рвотой и кровотечениями1. Для нас равным образом важен случай Тома, испытуемого, чью пищеварительную активность в процессе эмоционального напряжения можно было регистрировать через фистулу в желудке. С Томом много работали С.-Г. Вольф (Wolf) и Х.-Г. Вольф в течение семи месяцев2. Тому было пятьдесят семь лет, его предки жили в Ирландии. С ним в детстве произошел несчастный случай, после чего ему хирургическим путем сделали отверстие, которое через ткани живота вело в желудок. В течение пятидесяти лет он успешно потреблял пищу, пользуясь воронкой, вставляемой в фистулу. Так как Том был эмоционально лабильным человеком, который испытывал всю полноту страха, тревоги, печали, гнева и обиды, у Вольфов была прекрасная возможность наблюдать, используя отверстие, как эмоции связаны с функционированием желудка. В периоды страха пищеварительная активность Тома резко снижалась. Однажды утром во время контрольного обследования пищеварения имел место сильный испуг. Разгневанный врач, представитель персонала, неожиданно вошел в комнату, начал поспешно открывать ящики, просматривать полки и ругаться про себя. Он искал протоколы, которым придавал большое значение. Наш испытуемый, который убирал лабораторию, в предыдущий день положил эти протоколы не на свое место, и испугался, что это будет обнаружено и он потеряет прекрасную работу. Том оставался молчаливым и неподвижным, а его лицо стало мертвенно-бледным. Слизистая оболочка желудка обесцветилась с уровня 90 до 20 и оставалась такой в течение пяти минут, до тех пор, пока врач не обнаружил то, что искал, и не покинул комнату. После этого слизистая желудка постепенно приобрела свой первоначальный оттенок3. 1 Митгельман, Вольф, Шарф, цитируемое произведение, с. 16. 2 Из книги Пищеварительная функция человека, Стюарт Вольф и Х.-Г. Вольф, авторское право 1943, 1947, by Oxford University Press, Inc. 3 Там же, с. 112. Эмоциями, связанными с низкой желудочной активностью, были печаль, неуверенность в себе и недовольство собой. Том и его жена начали готовиться к переезду в новую квартиру, чего они очень хотели. Но в основном из-за их собственной небрежности домовладелец сдал квартиру в наем кому-то другому. На следующее утро после этого Том был подавленным, печальным и ни с кем не разговаривал. Он чувствовал себя побежденным, и у него не было желания опять вступать в драку; его доминирующим настроением было недовольство собой. В это утро активность его пищеварительной системы заметно снизилась. Но когда Том испытывал тревогу, у него, как и у больных язвой в предыдущем исследовании, пищеварительная деятельность ускорялась. Наиболее заметные изменения в функционировании желудка Тома были связаны с тревогой, вызванной нашей неспособностью дать испытуемому информацию, как долго он будет получать заработок от лаборатории. Он получал правительственную помощь до того, как стал работать у нас, и повышение уровня жизни семьи из-за его новой работы значило для Тома очень много. Разговор о том, как долго продлится его работа, состоялся между ним и его женой однажды вечером. На следующее утро он решил спросить об этом. Он и его жена, однако, так волновались по поводу ответа, что совсем не спали. На следующее утро показатели сосудистых реакций и кислотности были наивысшими за все время исследования...1 Этот пример иллюстрирует состояние, постоянно наблюдавшееся у Тома. «Тревога и сложные противоречивые чувства, которые, как обнаружилось, с ней связаны, постоянно сопровождались гиперемией, повышенной секрецией и повышенной подвижностью желудка»2. В случаях, когда у Тома наблюдались враждебность и обида, была также зафиксирована усиленная активность желудка. В работе приводятся два случая, когда Том считал, что медицинский персонал клевещет на него, подвергая сомнению его добросовестность и способность справиться с работой; секре- 1 Там же, с. 120. Эта, предыдущая и три последующих цитаты взяты из книги Wolff и Wolff. Пищеварительная функция человека, 1943, by Oxford University Press с разрешения Oxford University Press. 2 Там же, с. 118-119. ция желудка при этом значительно увеличивалась. Во время одного из таких случаев, когда Тома отвлекли от агрессивных эмоций с помощью беседы, повышенная активность снизилась, но она вновь повысилась позже, когда Том стал с грустью размышлять о своих обидах. Хотя у Тома и не было язвы, структура его личности во многих отношениях была похожа на ту, которая наблюдалась у больных, описанных ранее. Будучи ребенком, он был очень зависим от матери, хотя и не получал от нее большого тепла. «Он одновременно и боялся, и любил свою мать, — пишут Вольфы, — точно так же, как и бога»1. Тома охватила паника, когда мать умерла, и тогда возникла зависимость от сестры. То же самое двойственное отношение было у него и к врачам: зависимость сочеталась с враждебностью, когда потребность в зависимости не удовлетворялась. Том придавал особое значение тому, чтобы быть «сильным человеком», удачливым кормильцем своей семьи. «Если бы я не смог содержать свою семью, — говорил он, — я бы тут же бросился вниз головой с пристани»2. Том не мог, заплакав, дать волю своим эмоциям, так как у него была потребность демонстрировать твердость и силу. Эта характеризующаяся эмоциональной зависимостью структура личности, замаскированная стремлением казаться сильным, возможно, имеет непосредственное отношение к тому, что Том реагировал на тревогу и враждебность ускорением пищеварительной активности. Вопрос о тесной связи желудочной и иной пищеварительной активности с эмоциональными состояниями сегодня неактуален. Язык фольклора богат на такие выражения, как «быть не в состоянии переварить обиду» или быть «перекормленным» обещаниями. На нейрофизиологические основы такой связи указывали Павлов, Кэннон и другие. В психосоматических исследованиях основное внимание уделялось тесной связи между функционированием пищеварительной системы и потребностями в заботе, поддержке, зависимости от любимого человека, причем все эти потребности генетически свя- 1 Там же, с. 92. 2 В этой фразе ярко проявляется, насколько глубоко укоренившееся стремление к положительной психологической оценке скрывалось за фаса-Дом, изображавшим сильного, ответственного человека. заны с процессом кормления матерью. Конфликтные ситуации, в том числе и те, при которых наблюдаются тревога, враждебность и обида, делают рецептивные потребности более заметными. Эти потребности сдерживаются и оказываются неудовлетворенными отчасти из-за чрезмерной интенсивности, отчасти потому, что в нашей культуре потребность в зависимости обычно отвергается, укрываясь за образом «мужчины», который предполагает наличие честолюбия и добросовестных усилий для достижений какой-то цели. У больных язвой и у Тома эти рецептивные потребности выражаются соматически, повышенной желудочной активностью1. Усиленная деятельность желудка как реакция на имеющие место конфликты может быть, с точки зрения Миттельман, Вольфа и Шарфа, рассмотрена с двух сторон. Во-первых, она может быть соматическим выражением подавленных психологических потребностей, к удовлетворению которых стремится индивид. Человек пытается решить проблему тревоги и враждебности и чувствовать себя в безопасности, прибегнув для этого к еде. Во-вторых, она может быть связана с каким-то видом агрессии и враждебности по отношению к тем людям, которые отвергают желаемые комфорт и спокойствие. Потребление пищи — это форма агрессии, по аналогии с животным миром, где добыча поедается. Результаты описанных исследований свидетельствуют о том, что чрезмерно упрощенно и неточно сводить тревогу единственно к симпатической нервной активности. Телесные изменения нельзя объяснять только общеизвестным антагонизмом между симпатическим и парасимпатическим нервными отделами; следует ясно понимать принцип баланса этих отделов, который описал Кэннон. Неврологическое функцио- 1 Саул сообщает, что на основе совокупности данных он сделал вывод о существовании следующей цепочки, которая является по крайней мере одним из факторов, влияющих в ряде случаев на формирование язвы: «Эмоциональный стимул, имеющий отношение к функционированию определенного органа (фрустрирование потребности в любви, заботе, зависимости) — стимуляция подкорковых центров — нарушение иннервации органа со стороны автономной нервной системы — дисфункция органа — повышенная секреция, повышенная подвижность, изменения кровоснабжения — хронические и структурные повреждения. Конечно, очень может быть, что в других случаях язва возникает не под влиянием психогенных факторов, а при помощи других механизмов». — Там ж е, с. 277. нирование при тревоге нельзя понять, не рассматривая его в свете потребностей и целей индивида, который сталкивается с угрозой. «В свете имеющихся данных неправильно считать», замечают Вольфы, «что наблюдаемая структура телесных изменений определяется исключительно блуждающим нервом и симпатической активностью. Кажется более обоснованным считать изменения функционирования желудка под влиянием эмоций частью общей реакции всего организма»1. Миттельман, Вольф и Шарф говорят о том, что «какая часть нервной системы будет доминировать при напряжении, не так существенно; важно прежде всего знать то взаимодействие или сочетание, которое лучше всего позволит животному удовлетворить его потребности в конкретной жизненной ситуации»2. Тревога при психосоматических заболеваниях: общий комментарий. 1) Когда человек в ситуации конфликта не может справиться с проблемой на уровне сознания, могут появиться разнообразные соматические симптомы3. Определенные виды симптомов могут наблюдаться при конверсионной истерии. Например, истерическая слепота как следствие испытанного ужаса или истерический паралич некоторых мышц. Истерические симптомы, которые обладают довольно ясной психологической этиологией, могут затронуть любую часть нервно-мышечного аппарата. В противоположность этому симптом, относящийся к психосоматической сфере (в узком смысле этого слова), является дисфункцией, возникающей под влиянием автономной нервной системы. Но в более широком смысле тревогу можно наблюдать при любой болезни, является ли эта болезнь точно истерического или психосоматического происхождения или какого-то еще. В качестве примера последнего типа можно привести инфекционные заболевания. На восприимчивость организма к инфекционным заболеваниям может влиять тревога, а также другие эмоции. Возможно, что развитие болезни, подобной туберкулезу, может быть связано с подавленной неуверенностью в себе, вы- 1 Там же, с. 176. Цитировано с разрешения Oxford University Press. 2Там же, с. 54. 3 Наша цель в дальнейшем изложении — привести сводку некоторых важных типов формирования симптомов, которые являются основой нашего исследования взаимосвязей между органическим симптомом и тревогой. званной хроническим конфликтом, который не может быть решен человеком на уровне прямого осознавания или непосредственно на психосоматическом уровне1. Почему один человек справляется со своим конфликтом на уровне сознания, а у другого появляются психосоматические, или истерические симптомы, или симптомы какой-нибудь еще болезни? Это сложный вопрос, на который можно ответить только при тщательном обследовании конкретного человека. Разумеется, следует принимать во внимание конституциональные факторы; детские впечатления, так же, как и иной прошлый опыт; природу и величину непосредственной угрозы; культурные факторы. В любом случае, однако, мы полагаем, что индивид должен рассматриваться в попытке решить конфликт, конфликт, который характеризуется с субъективной стороны тревогой, а с объективной — болезнью; симптом — когда он присутствует — отражает попытку организма решить проблему конфликта. 2)Кулътурные факторы в значительной степени связаны с тревогой, лежащей в основе психосоматических заболеваний. Это можно увидеть на примере практически любой психосоматической болезни; в качестве примера мы опять возьмем язву желудка. Высокая заболеваемость язвой часто связывается с распространенным в западной культуре стремлением к соперничеству. Язву часто называют «желудок Уолл-стрита», и некоторые исследователи считают, что она в значительной степени является «болезнью целеустремленных, честолюбивых представителей западной цивилизации»2. То обстоятель- 1 См.: Джером Харц (Hartz), Туберкулез и конфликты личности, Psychosom. Med., 1944, 6: 1, 17—22. «Мы предполагаем, что развитие может быть приблизительно описано следующим образом: когда индивид находится в чрезвычайных обстоятельствах, вначале предпринимается попытка решить конфликт на уровне сознания; затем на определенном психосоматическом уровне; и если ни одна из этих попыток не даст результата, конфликт может привести к болезни, такой, как туберкулез, что представляет собой более полное включение в конфликт организма. Гринкер указывает, что, когда конфликт не может быть решен на уровне сознания («корковом» уровне, уровне «эго»), результатом может явиться висцеральное выражение конфликта, или дисфункция органа, что мы называем неврозом органа и что является первым шагом к органической болезни». — Р.-Р. Гринкер, Psychosom. Med., 1939, 1, 19-47. 2 Саул, цитируемое произведение, с. 276. ство, что в настоящее время у мужчин язва обнаруживается в десять раз чаще, чем у женщин, наводит на интересные размышления. Миттельман и Вольф предполагают, что причина заключается в определенных ожиданиях, которым должны соответствовать мужчины в нашей культуре: они должны подавлять свою потребность в зависимости и прятать ее за фасадом независимости и силы, в то время как женщинам позволяется давать выход чувству беспомощности, например, плакать. В некоторых современных культурах проявление зависимости со стороны женщины даже считается добродетелью. В начале девятнадцатого века у женщин от 20 до 30 лет, если верить данным статистики, была большая заболеваемость язвой. Миттельман и Вольф утверждают, что это являлось следствием того обстоятельства, что женщина должна была бороться, чтобы выйти замуж; перспектива остаться старой девой, зависимой от родственников, вызывала значительную тревогу. В тот период мужчины, наоборот, обладали «сильной» позицией, имея профессию, и в то же время могли выражать свою потребность в зависимости внутри семейного круга1. 1 Следует напомнить, что в контрольных группах больных (у которых не было язвы), по данным Миттельмана, Вольфа и Шарфа, во время эмоционального конфликта наблюдалась такое же, хотя и в меньшей степени, повышение активности желудка, как у больных язвой. У Тома, не страдавшего язвой, наблюдалась такая же реакция. Эти данные наталкивают на мысль о том, что подобная структура эмоционального реагирования не является свойством какого-то отдельного индивида, но встречается довольно часто в нашей культуре. Свойственно ли это особенно американской культуре — это отдельная проблема. Анализируя соотношение подавленной потребности в зависимости и симптомов нарушения функций пищеварительной системы, которые часто обнаруживали Гринкер и Шпигель в своем полевом исследовании солдат, авторы зафиксировали возросшее желание пить молоко у своих больных. «Солдаты испытывали такое сильное желание пить молоко, что это можно было связать со знаками материнской любви и заботы на самых ранних стадиях развития». Авторы замечают, что «потребление молока — это признак, свойственный культуре большинства американцев». — Цитируемое произведение, с. 140. По некоторым косвенным данным можно предположить, что стремление к соперничеству в западной культуре зародилось в ее американской ветви и затем распространилось на другие ее ветви. Можно также предположить, что выраженная зависимость от матери, вероятно, чаще встречается как психологическая черта в Америке, чем в некоторых других странах западного мира. В данной работе мы можем только строить Догадки, существует ли этот особый американский фактор, влияющий на связанную с язвой психосоматическую структуру. Индивид живет, развивается и так или иначе существует в определенной культуре, его целостное поведение формируется в рамках этой культуры, и конфликты, в которых он участвует, также возникают в контексте культуры. Поэтому легко можно понять, что культурные факторы должны быть связаны как с психосоматическими, так и с другими поведенческими расстройствами. Как кажется, эмоции, биологические потребности и формы поведения, которые более всего подавляются в данной культуре, в наибольшей степени ответственны за возникновение симптомов. В викторианскую эпоху, как считал Фрейд, симптомы чаще всего формировались вследствие подавления сексуальной жизни; в нашей культуре, как полагает Хорни,. подавление враждебности встречается чаще, чем подавление сексуальных стремлений, и поэтому, как можно ожидать, чаще связано с психосоматическими симптомами. Конечно, нельзя отрицать, что в нашей культуре, где поощряется соперничество и развивается значительная враждебность, от мужчины, как указывалось выше, требуется подавление потребности в зависимости. Перемены, которые происходят в процессе развития культуры, сопровождаются переменами в частоте появления различных болезней1. Еще один момент, который следует учитывать, состоит в том, что в нашей культуре считается гораздо более приемлемым иметь телесную болезнь, чем эмоциональные или душевные расстройства; с этим, возможно, связано то обстоятельство, что в нашей культуре эмоциональные стрессы часто принимают соматическую форму. Короче говоря, культура обусловливает тот способ, с помощью которого индивид пытается избавиться от тревоги, и то, какие именно симптомы он может для этого использовать. 3) Психосоматические исследования проливают свет на различия, существующие между различными эмоциями, и значение, которое имеет каждая из них. Мы имеем в виду прежде всего различия, существующие между тревогой и страхом. У некоторых исследователей тревоги и страха отсутствует стремление различать эти две эмоции, так как они полагают, что и та, и другая имеют одну и туже нейрофизиологическую основу2. 1 Например, происходящий в настоящее время рост числа сердечно-сосудистых заболеваний (Дунбар); уменьшение заболеваемости истерией в ходе Второй мировой войны по сравнению с Первой мировой войной. 2 Мы указывали раньше, что такое утверждение является спорным. Но когда человек рассматривается как функционирующее целое в какой-то жизненной ситуации, могут стать заметными очень существенные различия между тревогой и страхом. Например, в случае Тома можно вспомнить, что его поведение при страхе, рассмотренное с точки зрения нейропсихологии, радикально отличалось от того, которое наблюдалось при тревоге. Его эмоции — страх, печаль, самообвинения — свидетельствовали об избегании конфликта без намерения бороться и сопровождались приостановлением желудочной активности. Это согласуется с классическими представлениями об антагонизме между симпатической и парасимпатической системами. Но в ситуациях, где Том становился участником конфликтных отношений и боролся — когда эмоциями были тревога, враждебность или обида, — наблюдалась усиленная пищеварительная активность. Это противоречило тому, что следовало бы ожидать на основе традиционных представлений о нейрофизиологических процессах (то есть когда тревога идентифицируется с симпатической активностью)1. Поэтому если мы хотим понять индивида как целостность, реагирующую тем или иным образом и пытающуюся приспособиться к данной жизненной ситуации, то следует различать страх и тревогу. В чем состоит это различие, мы кратко расскажем в главе 6. В данном разделе, однако, к общей картине можно добавить одно наблюдение: если не принимать во внимание случаи неожиданного, травмирующего страха, вызывающего непосредственную соматическую перестройку через чрезмерную симпатическую стимуляцию (например, при некоторых случаях экзофталмического зоба), страх не ведет к болезни, если индивиду удается убежать. Если индивид не может убежать и стоит перед неустранимым конфликтом, страх может 1 Доктор П.-М.Симондс предполагает, что усиленное функционирование желудка является скорее защитой от тревоги, а не выражением тревоги. Хотя введение такого различия может быть оправдано, нам не кажется, что это может отменить стремление Симондс привлечь внимание к тому существенному обстоятельству, что организм подвергается конфликту и что нейрофизиологические изменения сопровождают этот конфликт. Следует напомнить, что у тридцати не имевших язвы испытуемых, взятых в качестве контроля, также наблюдалась повышенная активность желудка. Можно сделать вывод, что эти испытуемые также воспринимали конфликт, связанный с тревогой, и наблюдавшиеся физиологические изменения были выражением этого конфликта. перейти в тревогу, и эта тревога будет сопровождаться психосоматическими изменениями. Следует различать тревогу и агрессивные эмоции, такие, как гнев и враждебность. Хотя подавленные гнев и враждебность — это конкретные факторы, ведущие к развитию ряда психосоматических заболеваний, важно заметить, что, как часто обнаруживается при тщательном обследовании больного, эти эмоции вызываются лежащей в их основе тревогой. (Ср. ранее сравнение гипертонии и эпилепсии.) Можно предложить следующее объяснение. Гнев не ведет к болезни, если он может проявиться в борьбе или в какой-нибудь другой открытой форме. Когда гнев должен быть подавлен — из-за угрозы для индивида в том случае, если агрессия выльется в действие, — могут появиться психосоматические симптомы, например, высокое давление. Но если не существует базисной тревоги, враждебность не должна подавляться. Это соответствует нашим представлениям о том, что, если организм вовлечен в конфликт, психологический конфликт будет выражаться в тревоге. Мы не хотели бы недооценивать важность идентификации конкретных эмоций, присутствующих при каждом данном виде психосоматических болезней, но все же мы полагаем, что базисом в любом случае является тревога. Тогда получает основание заявление Феликса Дойча (Deutsch) о том, что «каждая болезнь имеет своей основой тревогу»1. Мы имеем в виду, что тревога является психической составляющей любой болезни. Обсуждая современные, находящиеся в центре внимания исследователей проблемы психосоматики, Дунбар замечает: «Конкретно психическую этиологию следует искать в тревоге организма и его защитах, в типах защит, которые развиваются как ответ на наличие внутренних и внешних опасностей»2. Наиболее сложный вопрос, который стоит перед исследователями взаимоотношений между тревогой и соматическими изменениями, состоит в том, что означают симптомы, которые проявляются в деятельности того или иного органа. К соматическим симптомам можно подходить с двух сторон, обе из которых важны для понимания соматических проявлений тревоги. Во-первых, как симптом органа помогает организму справиться с угрожающей ситуацией, или чего организм стре- 1 Цитировано по Дунбар, Эмоции и телесные изменения, с. 80. 2 Там же, с. 29-30. мится добиться посредством симптома? Во-вторых, каковы интрапсихические механизмы, посредством которых осуществляется связь между тревогой и симптомом? Эти вопросы помогают лучше понять некоторые исследования больных, находящиеся в русле рассматриваемой проблемы. Вероятно, существует обратная зависимость между способностью человека переносить тревогу на сознательном уровне и появлением соматических симптомов. Дунбар формулирует это утверждение следующим образом: «В то время как сознательно воспринимаемые тревога и страхи являются факторами, ухудшающими состояние организма, существуют доказательства того, что тревоги, страх и конфликты, которые удаляются из сознания, имеют чрезвычайно важное значение... они, по всей вероятности, вызывают болезнь»1. Она также замечает, «чем более открыто проявляется тревога и чем более она заметна в невротическом поведении, тем меньше проявляется органическая болезнь»2. Когда человек пытается справиться с конфликтом на уровне сознания, он может воспринимать значительную тревогу, но он при этом еще противостоит угрозе, непосредственно осознавая ее. «В целом можно сделать вывод о том, что существование тревоги означает отсутствие значительной дезинтеграции... Это можно сравнить с прогностическим значением наличия лихорадки»3. Но когда человек больше не может выдерживать борьбу на сознательном уровне, или из-за повышения ожесточенности этой борьбы, или из-за отсутствия успеха в ней, у организма появляются симптомы. Это ведет к освобождению от напряжения, имеющего место при конфликте, и делает возможным полу- или псевдоприспособление, когда от конфликта в реальности нельзя освободиться. Таким образом, можно сказать, что зачастую симптомы — это средства сдерживания тревоги; они являют собой тревогу в структурированной форме4. При наблюдении одного больного (см. описание далее в этой книге) было отмечено, что смену тревожных состояний с течением времени можно представить себе следующим обра- 1 Х.Фландерс Дунбар, Взаимоотношения между тревогой и органическими заболеваниями, Clinics 1942, 1: 4, 881. 2 Там же, с. 902. 3 Д.-К. Яскинс (Jaskins), Психология тревоги — клиническое изучение, Psychoanal.Rev., 1936, 23, 34, и 1937, 24, " 81-93. 4 Ср. замечание, которое делает Фрейд по поводу психологических симптомов: «Симптом связывает тревогу». зом: сначала больной сообщает о симптоме, связанном с каким-то органом, причем больной на сознательном уровне не соотносит этот симптом с тревогой, он лишь испытывает дискомфорт от самого симптома. Несколькими днями позже появляются тревожные сновидения. Затем возникает тревога на уровне сознания, которая сопровождается значительной зависимостью от врача и многочисленными претензиями к нему. По мере того как тревога проникает в сознание, больной все в большей степени испытывает чувство дискомфорта, но симптом органа исчезает1. По тому же самому вопросу Дунбар пишет, что «соматическая симптоматология больных... усиливается, когда эмоция, связанная с конкретным конфликтом, находящимся в центре внимания, и защита личности всплывают наверх, и смягчается, когда материал прорабатывается в процессе психотерапии»2. Важно отметить, что описанные ранее больные с симптомами язвы не осознав
|