Заикание при психических заболеваниях

Ниже в соответствии с приведенной нами классификацией больных рассматриваются случаи заикания с выраженными невротическими рас­стройствами: имитация заикания истерической природы; расстройство речи, напоминающее заикание, но таковым не являющееся (главным образом при малопрогредиентных формах шизофрении); заикание в ка­честве расстройства речи, сопутствующего нервно-психическим заболе­ваниям (истерии, психопатии и другим психическим расстройствам).

Истерическое заикание

• В отличие от заикания как системного речедвигательного невроза, начальные проявления которого чаще относятся к первым годам жизни ребенка, так называемое истерическое заикание обычно возникает у взрос­лых либо на фоне истерического невроза, либо акцентуации характера по истерическому типу. Вопроса о соотношении между заиканием и истерией касались Ю.А. Флоренская (1949), С.Н. Давиденков (1963), А.М. Свядощ (1982). Согласно нашим данным и данным других авторов (А.М. Свядощ, 1982; ЛЛ. Миссуловин, 1985), в отличие от заикания, развивающегося в детском возрасте, истерическое заикание формируется не постепенно, а сразу же и в достаточно выраженной степени. Чаще всего заикание развивается вслед за истерическим мутизмом либо приступом истеричес­кого плача. При истерии наблюдается также и истинное заикание с присущими ему специфическими судорожными расстройствами. Возможны три варианта истерического заикания:

1) истерическая фиксация заикания, возникшего в детстве в ус­ловиях психотравмирующей ситуации, обусловленной семейными или другими конфликтами;

2) заикание, развившееся наряду с другой симптоматикой в клинической картине истерии;

3) истерическая имитация заикания.

А.М. Свядощ (1982) большинство случаев заикания при истерии относит к имитации заикания и указывает, что при этом отмечается дублирование всех слогов, сдваивание или многократное повторение первых букв или слогов слова (то-то-товарищ, д-д-доктор, спа-па-па-сибо и т. п.), без судорожных сопутствующих сокращений лицевой мус­кулатуры и содружественных движений. Не наблюдается эмболалий или эмболофразий (включение в речь легко произносимых стереотипных слов и фраз). Указывается также на преобладание при истерическом заикании дыхательных нарушений без выраженных судорог артику­ляционного аппарата. При шепоте речь несколько улучшается, но дыха­тельные нарушения остаются значительными. Обращается внимание на нарушение наряду с самостоятельной речью и чтения (Л.Я. Миссуловин, 1985). Это справедливо относительно истинных судорог артику­ляционного аппарата.

Вместе с тем мы неоднократно наблюдали больных с истерическим заиканием, у которых на первый план выступали яркие, чрезмерно выра­женные утрированные судорогоподобные нарушения артикуляционного ап­парата. Одним из характерных признаков истерического заикания являются нарушения при всех видах речи — шепотной, отраженной, сопряженной и др. Последнее сближает истерическое заикание с посттравматическим.

Особенно типично для истерического заикания отсутствие страха речи, столь характерного для синдрома заикания вообще. Возникнув в травмирующей, эмоционально значимой * для больного ситуации, истерическое заикание приобретает защитное приспособительное зна­чение для пациента (временный выход из напряженной конфликтной ситуации, получение известных преимуществ и т. д.).

Для иллюстрации приводим пример так называемого истерического заикания.

Больная Г., 40 лет. При поступлении жалобы на затруднения речи в виде заикания, усиливающиеся при волнении, общении с незнакомым собеседником, разговоре по телефону, в начале беседы; повышенную раздражительность, чувствительность, зависимость самочувствия и на­строения от погодных условий; повышенную утомляемость, наступаю­щую в середине рабочего дня, несвойственную ранее слезливость по ма­лейшему поводу, навязчивые представления в виде «картин прошлых событий»; непереносимость в течение последних 1, 5 лет сильных свето­вых, звуковых и других раздражителей; беспокойный сон с длительным и трудным засыпанием; появление онемения на наружной поверхности правого плеча и бедра, сведение пальцев правой кисти.

Мать — добрая, общительная, никогда не повышала голоса, до­брожелательная, всегда воспитывала дочерей в строгости и спра­ведливости. Временами у нее отмечалась рвота при эмоциональном на­пряжении. Отец — властный, решительный, мог неожиданно накричать, но отходчивый, обязательный, эгоцентричный.

Наследственность нервно-психическим заболеваниями не отягощена. Родилась первым ребенком от первой беременности, протекавшей без осложнений, роды в срок. Раннее развитие нормальное, часто болела воспа­лением легких, перенесла коклюш, ветрянку, корь, свинку, скарлатину. В первые годы жизни большую часть времени проводила дома, отличалась тихим спокойным нравом. Воспитанием девочки никто особенно не занимал­ся. В 7, 5 лет стала учиться в средней школе, учеба давалась легко, училась в основном на «4» и «5», имела много подруг, отличалась спокойствием, урав­новешенностью, но также обидчивостью. Со 2-го класса по 7-й включитель­но училась параллельно с общеобразовательной и в музыкальной школе по классу фортепиано. В 6-м классе перенесла тяжелую форму гриппа с ослож­нением — воспалением среднего уха с полной потерей слуха на левое ухо. В 7-м классе была вынуждена оставить учебу в музыкальной школе; в первые месяцы после этого была раздражительной, обидчивой, услышав музыку, уходила из комнаты, сама больше года не подходила к инструменту. Очень нравилась математика. В свободное 'время любила шить, вязать, что импонировало одноклассникам, которые обращались к ней с просьбой что-нибудь связать, подсказать фасон и т. п. В школьный период почти весь класс любил собираться вечерами у кого-либо из ребят дома, самым частым местом таких встреч была квартира пациентки. В связи с этим больная всегда была в центре внимания класса.

Одновременно много занималась общественной деятельностью:

работе в подавленном настроении. Периодически наблюдались коле­бания артериального давления, сон нарушился, головная боль беспо­коила практически ежедневно, часто ловила себя на мысли, что совсем не слушает собеседника, думает о своем, в основном это были яркие красочные воспоминания о прошлых годах жизни, «когда все было хорошо». Временами мысли носили иной «мрачный» характер.

Муж уехал в отпуск, часто звонил домой, интересовался детьми, го­ворил спокойным ласковым голосом, «как будто бы ничего до этого не было». После отпуска был добрым, внимательным, заботливым, стремился к примирению, у пациентки появилась надежда на «хорошее будущее», отношения с мужем стали ровнее, не возобновляла разговоров о разводе.

В течение последующего месяца больная «чувствовала облегчение» от смягчения отношений в семье, «как бы расслабилась», работала лег­ко, спокойно, не боялась приходить домой, не было привычного напря­жения, строила «радужные» планы на будущее.

Неожиданно возник бурный конфликт отца со старшей дочерью. Объяснение протекало с криками дочери: «Не нужно мне такого отца». Грубо вел себя и отец. Больная с трудом вспоминает случившееся в подробностях, помнит, что «все кричали», затем по отдельности вы­скочили из квартиры, каждый хлопнул дверью. «Я осталась одна в жут­ком состоянии, так как на таком спокойном фоне ничего подобного не ожидала, не была готова к случившемуся».

Сразу же после их ухода почувствовала резкую головную боль в заты­лочной области, появилось носовое кровотечение, позывы на рвоту. С тру­дом справилась с кровотечением, состояние было подавленным. Затем стала искать запропастившегося домашнего котенка, за этим занятием и застал вернувшийся муж. «Где котенок?» — хотела сказать пациентка, но не смог­ла из-за сильного, внезапно появившегося заикания. Очень испугалась, за­молчала, помнит, что сильно дрожали руки, появилось онемение во всей правой руке и ноге. В тот же день обратилась к районному невропатологу, от предложенного стационирования отказалась, так как к этому времени страх, возникший вслед за заиканием, исчез, появилась уверенность, что заикание пройдет самостоятельно через несколько дней, как было раньше. К тому же заикание становилось заметно меньше во второй половине дня, уменьшалось оно и при длительном речевом контакте. Решила «помолчать несколько дней», ожидая, что так заикание пройдет быстрее. Заикание действительно стало несколько слабее, но полностью не прошло. Самостоя­тельно принимала амитриптилин. После неоднократных убеждений о необ­ходимости лечения была стационирована в клинику патологии речи.

Психический статус. Пытается держаться спокойно, старается шутить над своим дефектом, но видно, что больная напряжена, испугана, не отрывает взгляда от врача, следит за каждой его реакцией, не пропуская ни единого слова. Отмечаются легкие перемены настроения, выраженная нерешительность, некоторая «детскость» в рассуждениях о бу­дущем, при построении ближайших планов, а также отдаленных перс­пектив, мучительная неуверенность при необходимости выбрать одно из решений. Больная легко управляема, ее легко убедить, быстро соглашает­ся с мнением собеседника. Мышление несколько аморфно, богато ас­социативными связями. Склонна к мечтательности и фантазированию. Речь с выраженным заикоподобным дефектом при всех видах ком­муникации, дефект усиливаегся при волнении, при неуверенности в правильности ответа на вопрос. Периодически жалуется, что возникает

онемение по наружной поверхности правого плеча, сведение пальцев правой кисти, находит, что эти симптомы появляются только в ответ на волнение или затруднительное положение. Настроение ровное, но настороженное. Ста­рается бывать среди персонала, охотно помогает ему, в обмен получая различные интересующие ее сведения. Быстро освоилась среди больных, вы­полняет все инструкции специалистов, вопросов о методах предстоящего ле­чения, о прогнозе не задает. Сама легко себя занимает, будучи свободной, легко берет на себя опеку над нуждающимися в помощи больными; ласкова с ними, доброжелательна. Психотических расстройств не выявлено. Сон, ап­петит нормальные. Выраженная установка на лечение.

Описанное истерическое заикание следует отличать от истинного заикания, развивающегося у ребенка с истерическими особенностями ха­рактера, часто формирующимися в условиях заласкивающего либо подав­ляющего стиля воспитания (модели «кумира семьи» и «золушки»). В этих случаях речь идет об истинном заикании, на клинические проявления ко­торого оказывают влияние истерические особенности личности и пове­дения. При этом наблюдается известная утрировка отдельных симптомов заикания, чтобы привлечь внимание родителей и окружающих, уменьшить уровень предъявляемых требований со стороны родителей, учителей в школе, а также и другие элементы так называемого защитного поведения. Справедливо замечание ЛЛ. Миссуловина (1985), что само заикание при соответствующих предпосылках может способствовать возникновению или углублению истерических форм реагирования.

Заикание при психопатиях

Тяжелые, терапевтически резистентные формы заикания нередко на­блюдаются при психопатиях, приобретая каждый раз особенности психопа­тологических проявлений, характерных для того или иного вида психопатий.

Так, у лиц с возбудимой формой психопатии заикание нередко приводит к появлению взрывчатости, последняя в свою очередь — к ситу­ативному усилению речевого расстройства (судорожного компонента, сод­ружественных движений, в отдельных случаях к общей дезорганизации поведения). У больных с психастенической психопатией отмечаются осо­бенно выраженные формы логофобии с развитием вторичного генерализо­ванного страха в виде общего постоянного беспокойства, тревожности, в ряде случаев обсессий, в том числе с ритуальными действиями.

Особенно яркие, вычурные, иногда с театрально-патетическим, де­монстративным характером картины заикания наблюдаются у больных с истероидной психопатией.

Заикание при других психических заболеваниях

Заслуживают внимания психически больные, у которых отмечают­ся нарушения речи в виде так называемого псевдозаикания. Диаг­ностика и дифференциальная диагностика его с истинным заиканием, особенно на ранних стадиях болезни, нередко крайне затруднена.

Ряд авторов описали заикание у больных с вялопрогредиентной шизофренией (В.Г. Казаков, 1973; ИМ. Асатиани, 1978; ЮЛ. Фрейдин, 1981). В.Г. Казаков, изучив 152 взрослых социально адаптированных боль­ных с затяжными формами заикания, у 14 из них диагностировал мало-прогредиентную шизофрению (9, 5%). По данным же ЮЛ. Фрейдина, сот-

рудника той же клиники, среди 212 больных заиканием диагноз мало-гредиентной шизофрении установлен у 1 больного (0, 47%).

Речевые нарушения у этих больных в виде остановок, запинок, артикуляторных судорог, затруднений в начале речи чаще всего представ­ляют собой проявления таких психопатологических расстройств, как псев­догаллюцинации, навязчивости. В нашей клинике эти виды заикания были изучены М.Е. Боймцагером, А.Б. Хавиным, А.А. Сивовым и др., на данные которых опирается автор при изложении этой проблемы.

Прежде всего следует выделить группу больных с самостоятельно формирующимся и протекающим синдромом заикания, не вписыва­ющимся в структуру основных психопатологических расстройств. Тако­го рода пациенты обращаются за помощью в лечебные учреждения по поводу заикания. Психическое заболевание обнаруживается обычно поз­же при обследовании пациента.

Терапия заикания в таких случаях должна осуществляться после проведения лечения у психиатра в стадии ремиссии основного заболе­вания или параллельно.

Для иллюстрации приведем следующий пример.

Больной Б., 23 года. Жалуется на заикание, умеренный страх речи, которые в основном проявляются в разговоре с незнакомыми людьми. В трудных речевых ситуациях усиливается сердцебиение. В пос­леднее время ухудшился сон.

Родился в семье служащего. Роды у матери протекали нормально. Имеет младшего брата. Заиканием страдает двоюродный брат отца, нерв­но-психическими заболеваниями наследственность не отягощена. В детстве перенес корь, инфекционный паротит. Энурезом не страдал, страхов не было. В 12-летнем возрасте перенес черепно-мозговую травму без потери сознания, в течение недели находился в больнице. В школу пошел в 7 лет, учился хорошо, конфликтов с учителями не было.

Психологический климат в семье был неблагоприятным, отец в те­чение четырех лет не жил в семье, а затем снова вернулся. В школьные годы увлекался плаванием и современным пятиборьем. Близких друзей не имел. Успешно закончил 10 классов, затем пошел работать на завод. В свободное время увлекался чтением книг, среди которых были книги по философии, астрономии. Перед призывом в армию был направлен на экс­пертизу в психиатрическую больницу, где находился в течение двух недель. Установлено ограничение к службе в армии. Отец умер, смерть его сильно переживал, было подавленное настроение. Чтобы отвлечься, поехал на да­чу и несколько дней не выходил на работу, за что был уволен. В тот период страдал головной болью ноющего характера, испытывал общую слабость. С целью изменения своего образа жизни поехал в Сибирь, где работал по сбору смолы и самостоятельно собирал папоротник. Вер­нувшись из Сибири, сменил много мест работы (только по трудовой книжке не менее 10). Работал продавцом, грузчиком, приемщиком стекло­тары и др. Снимался на «Мосфильме» в массовых сценах После уволь­нения с очередной работы чувствовал себя неважно, испытывал общую слабость, усталость, головную боль, был недоволен своим ростом, хотелось быть повыше, так как все его знакомые высокого роста. Для укрепления здоровья занимался йогой, пытался увеличить свой рост растяжением позвонков, способом, о котором он якобы прочитал в американской лите­ратуре. Выпив для храбрости алкоголь, обратился в американское посоль­ство для получения книг о йоге и растяжении позвонков. Был задержан

милицией и после выяснения обстоятельств доставлен в психиатрическую больницу, где находился на лечении в течение двух месяцев. После выписки был поставлен на учет в районном психоневрологическом диспан­сере, который посетил за три с половиной года всего два раза, лекарств не принимал, хотя были периоды, когда снижалось настроение, не хотелось ничего делать. Из комсомола выбьш, так как не платил членских взносов. В настоящее время работает в магазине грузчиком.

Заиканием страдает с 5 лет, связать начало заикания с какой-либо определенной причиной затрудняется. В детстве и младшем школьном воз­расте заикание было выражено сильнее, чем сейчас. Сверстники из-за заикания пациента не дразнили. На уроках в школьные годы отвечал уст­но. С 10-летнего возраста заикание постепенно уменьшалось, но страх речи, напротив, нарастал. В подростковом возрасте стеснялся отвечать перед классом. Переживал свой речевой дефект, во время речи испытывал чувство удушья, сердцебиение, сильно потел. Было неприятно, что не мо­жет общаться с окружающими, как все. До последнего времени степень выраженности речевого дефекта была незначительной. Два года тому на­зад заикание усилилось без видимых причин. До поступления в нашу клинику уже проходил два курса лечения. Речь улучшилась. Поступил с желанием окончательно избавиться от заикания.

Соматически здоров, в неврологическом статусе без органической патологии.

Психический статус. Спокоен, правильно ориентирован. Настроение снижено. Мимика обеднена. Активности в беседе не проявля­ет, ответы носят в основном формальный характер. Жестикуляция скуд­ная, вял, медлителен, несколько скован. Речь с умеренно выраженным заиканием, эмоциональная окраска речи снижена. Перед ответом — длительные паузы. Мышление замедлено, конкретное. Не склонен к де­тализации. Суждения носят инфантильный характер. Высказывания повер­хностны, противоречивы. Говорит, что в будущем хочет стать мас­сажистом или поступить в историко-архивный институт. Причину работы грузчиком объясняет более крепким сном после физической нагрузки и возможностью реже бывать на людях, так как работа сменная. В общест­венной работе и пребывании в комсомоле не видит смысла. Последнюю госпитализацию в психиатрическую больницу рассматривает как случай­ную. Затрудняется назвать имена врачей, помнит только, что лечили большими дозировками лекарств. На вопрос о целесообразности частых смен работы определенный ответ дать затрудняется. Смотрит то в окно, то себе под ноги, морщится, пожимает плечами. Говорит об отсутствии настоящих друзей, считает, что он для них неинтересен. Неохотно расска­зывает, что в свободное время читает книги по восточной философии с целью почерпнуть из них ответ, как добиться счастья в жизни. Других ув­лечений не имеет. О родных высказывается с оттенком безразличия. Про­дуктивной симптоматики не отмечено. В отделении безынициативен.

Диагноз: заикание у больного с вялотекущей шизофренией.

Псевдозаикание при неврозоподобных состояниях с преобладанием

дисморфофобии

«Заикание» встречается в структуре дисморфофобии. Недовольство своим голосом, его интонацией, тембром, произнесением некоторых звуков и манерой говорить обнаруживается у больных наряду с

364са

другими идеями физического недостатка (черты лица, строение тела, походка). «Заикание» формируется постепенно в виде остановок перед «трудным» словом в субъективно значимой ситуации, сочетаясь с другими дисморфофобическими расстройствами. Постепенно все внимание больного переносится на «речевую неполноценность», которая становится ядром дисморфофобии. У больных данной группы выявля­ются сенситивные идеи отношения, повышенная чувствительность к мнению о себе окружающих. Чрезмерное внимание к себе, к собствен­ному недостатку принимает сверхценный характер.

Наблюдается постепенное сужение круга общения больного. Расхож­дение между истинной степенью расстройства речи и глубиной переживания становится очень выраженным. Дисморфофобия в этих слу­чаях в отличие от паранойяльного синдрома не имеет бредово-интерпре-тативного характера и в отличие от невротической дисморфофобии слишком неадекватна своей реальной физической представленности и зна­чению в жизни больного. Она принимает гротескные формы и не редуцируется после пубертатного периода. Состояние определяется как сверхценное в рамках шизофренического процесса. О процессуальном ха­рактере расстройства свидетельствует также усиление характерных изме­нений личности. Дисморфофобия сопровождается астеническими жалобами (утомляемость, головная боль, пониженный аппетит); фон настроения обычно снижен, нередки суицидальные мысли и тенденции.

У этих больных речь идет либо о сочетании дисморфофобии и истинного заикания, либо псевдозаикание является проявлением дисморфофобического синдрома.

Приведем краткий пример.

Больной Н., 22 года, студент. Обратился с жалобами на заикание, особенно сильно выраженное во время выступлений перед незнакомой аудиторией, в разговорах с незнакомыми людьми. Наследственность не отя­гощена. Раннее развитие без особенностей. В дошкольном возрасте много и тяжело болел детскими инфекционными заболеваниями. Был капризен. В школе учился хорошо, уделял много внимания урокам, старательно готовил устные ответы, был чувствителен к поощрениям и наказаниям. В речи отмечалась картавость, которая до наступления подросткового возраста не тревожила больного. В 9-м классе стал обращать внимание на этот речевой дефект, стеснялся выступать перед классом, говорить в присутствии незнако­мых людей. Занимался с логопедом, но звук «р» правильно произносить не научился. Сузился круг речевого общения, снизилась речевая активность Избегал слов с буквой «р», заменял их другими словами. Читал медицинскую литературу по речевым нарушениям. На первом курсе института переживание дефекта речи усилилось Избегал выступлений, отка­зывался выступать на семинарах. При подготовке к первой сессии стал заме­чать, что слова со звуком «р» «не даются». Перед ним возникают остановки, вначале если слово начиналось с «р», а в дальнейшем стало трудно и даже невозможно произнести «р» с согласными («тр», «пр», «ср» и т. д.). Вновь обратился к логопеду. По несколько часов в день занимался речевыми уп­ражнениями, однако это не улучшило, а даже ухудшило состояние. Ротоцизм выражен в легкой степени.

Соматически здоров, в неврологическом статусе без органической патологии. Сильно переживает имеющееся у него «заикание», считает его тяжелым, связывает с лечением все свои жизненные планы. Не мо­жет слышать своего «заикания», не нравится собственный голос, пыта-

ется перестроить движения своих губ, языка, диафрагмы для того, что­бы избавить голос от гнусавого оттенка (объективно таковой отсутст­вует), уменьшить картавость и «заикание». Записывает свою речь на магнитофон, разрабатывает перед зеркалом мимику и артикуляцию. Прислушивается к речи других, пытается подражать понравившемуся ему голосу или манере говорить. Фон настроения снижен. Больной обидчив, легко раним.

Диагноз: неврозоподобная форма шизофрении с дисморфо-фобическим синдромом.

Псевдозаикание при неврозоподобных состояниях с преобладанием деперсонализации и дереализации

У больных этой группы «заикание» возникает поздно: в пубертатном или постпубертатном периоде. Фиксация речи представляет собой развитие тревожно-мнительных черт личности. Расстройства речи возникают на фоне социальной дезадаптации и по характеру ощущений и переживания боль­ными могут быть квалифицированы как речедвигательные галлюцинации Сегла (псевдогаллюцинации в виде вызванных движений артикуляции, действительные речевые движения без участия голоса, насильственный рече­вой акт). В клинической картине доминируют деперсонапизационные расст­ройства, чувство внутренней измененности своего «Я», отчуждение своих действий, чувств, поступков, в частности же, отчуждение артикуляторных движений. Деперсонализация не является ни бредовой, ни астенической. Ре­чевые нарушения носят характер моторных автоматизмов в рамках синдро­ма Кандинского—Клерамбо. Чувство внутренней измененности, невозмож­ности управлять своей речью, антиципация заведомой неуспешности речевого поведения мучительно переживается больными. Возникает особое тяжелое, характерное вообще для деперсонализации чувство, среднее между моральным и физическим страданием. Пациенты пытаются изменить стиль речевого поведения, что порождает некое подобие ритуалов. Наряду с депер­сонализацией обычно присутствуют и элементы дереализации, как правило, выраженной неотчетливо: мир воспринимается лишенным красок, серым, безрадостным. Дереализация часто сопровождается аффективными расстрой­ствами в виде матовых субдепрессий. У больных обнаруживается также робость, чувство собственной неполноценности и множественные страхи, часть из которых не связана с речевым общением и представляет собой другие виды фобий. Нередко страхи сопровождаются чувством напряжения, носящим приступообразный характер; иногда возникает крайне обострен­ное ощущение близости смерти. Однако при наличии и других психопато­логических проявлений в клинической картине доминируют деперсо-нализационные расстройства.

Приводим выписку из истории болезни.

Больной К., 18 лет, студент. Обратился с жалобами на «заикание», возникающее во время ответственных выступлений. У родственников рече­вых расстройств не наблюдалось. Единственный ребенок в семье. Воспиты­вался матерью и бабушкой. Мать замкнутая, мнительная; бабушка разд­ражительная, в 20 и 29 лет у нее отмечались периоды выраженной депрессии. Воспитание больного было чрезмерно строгим. Контакты со сверстниками в детстве малочисленны. В школе держался обособленно, испытывал страх перед ответами на уроках, боялся получить плохую оценку. Считал, что привлекает внимание окружающих неуклюжими ма-

нерами, невпопад сказанными словами. При ответах в школе «не знал, куда девать руки, не мог смотреть на ребят и учителя». В 8-м классе при ответе на экзамене заметил, что «не может говорить», «губы не слушались». Стал употреблять слова, более легкие для произношения. С этого дня всякий раз­говор, а тем более ответственное выступление, превращалось в мучительную обязанность. В 9—10-м классах много часов репетировал дома устные отве­ты на уроках, старательно убирая из текста «трудные» слова. В ситуации не­ожиданно возникающего разговора чувствовал, что не может ответить, отмалчивался. В такие минуты «не владел собой, говорил и делал обратное.желаемому, несмотря на все усилия», «губы и язык говорили не то, что нужно». В 10-м классе впервые обратился к логопеду. В течение года занимался логопедическими упражнениями, но состояние речи лишь ухудшилось, стеснительность при разговоре увеличивалась, снизился фон на­строения, появились суицидальные мысли.

Соматически здоров, в неврологическом статусе без органической патологии. Фиксирован на дефекте речи. Испытывает чувство собствен­ной неполноценности. Хочет бросить институт. Не может справиться со своей речью: «Губы, язык не слушаются, движутся сами; невозможно произнести нужное слово, и я вместо «да» отвечаю «нет» и наборот. Отвечаю утвердительно или отрицательно в зависимости от того, какую букву могу сейчас произнести «н» или «д». Ответ как будто бы рожда­ется помимо меня. Потом я очень долго переживаю, зачем так сказал». Чтобы иметь возможность в нужный момент управлять своей речью, больной проделывает предварительно ряд действий, произносит ряд слов, обещаний и т. д. Ритуалы несколько облегчают состояние. Речь больного с запинками, остановками, внезапным умолканием.

Диагноз: нарушение речи в виде псевдозаикания в структуре деперсонализационных переживаний у больного шизофренией.

Псевдозаикание при неврозоподобных состояниях с преобладанием навязчивых расстройств

На фоне незначительных изменений личности в виде снижения психической активности, эмоционального обеднения у этих больных на первый план выступают навязчивые действия или страхи разного пла­на, причем навязчивости, связанные с речью, преобладают. Ощущение чуждости навязчивых расстройств и борьба с ними вначале сильно вы­ражены, эмоционально насыщены, что делает их трудно отличимыми от навязчивостей при неврозах. В дальнейшем аффективный компонент бледнеет, а навязчивости стереотипизируются. Фон настроения обычно снижен. У больных этой группы отмечаются характерные для шизоф­ренического процесса нарушения мышления в виде расплывчатости суждений, разноплановости, соскальзываний, снижения критики. «Заикание» в незначительной степени зависит от внешних ситуационно обусловленных факторов. Стереотипные произнесения звуков и слогов внешне не отличимы от клонического типа заикания.

Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Больная В., 43 года, технолог. Обратилась с жалобами на «заикание», проявляющееся в любом разговоре, сопровождающееся не­произвольным подергиваем губ, морганием. У матери больной — шизоф­рения с паранойяльным синдромом. Родилась от второй нормально проте­кавшей беременности, роды в срок, раннее развитие без особенностей.

Воспитывалась отцом и матерью в неблагоприятной семейной обстановке. В дошкольном возрасте часто болела, страдала энурезом, отмечался страх темноты, одиночества. В это же время появились защитные ритуалы. Спа­ла в определенной позе, постукивала рукой об стену. В школе отличалась рассеянностью, низкой работоспособностью. Практически ни с кем не дружила. Очень волновалась перед ответами на уроках. Ожидая опроса, совершала ряд навязчивых движений, посапывала носом, покашливала. Затем стала повторять слоги некоторых слов по нескольку раз («па-па-парта»). В старших классах школы эти явления усилились, стали привле­кать внимание окружающих. В техникуме «заикание» возникало практически при любом разговоре. Пыталась бороться к «заиканием» — в результате появились непроизвольные движения плечами во время разго­вора, частое моргание. Лечилась у логопеда. Было также несколько сеан­сов гипноза. Улучшения не отмечалось Переживала свой речевой дефект; еще больше снизилась речевая активность, сузились социальные контакты. В последующие годы переживания, связанные с собственной речью, поту­скнели, хотя описанные нарушения сохранились. Усилилась замкнутость. Попыток лечения не предпринимала. Обратилась в Речевой центр по на­стоянию сестры, так как дочь сестры стала заикаться, подражая тетке.

Соматически здорова, в неврологическом статусе без органической патологии. Отмечаются навязчивые подергивания губ, моргание, подергивание плечами. В речи стереотипное повторение слогов, чаще стоящих в начале слова, но иногда повторяется последний слог. Выраженно­го переживания указанных расстройств не отмечается, хотя имеются мно­гочисленные ритуалы, «защищающие от заикания и уменьшающие его». Ритуалы представляют собой особую манеру дышать, двигать руками, голо­вой. Эмоциональный тонус больной снижен, мышление нарушено по харак­терному для шизофрении типу: расплывчатость, соскальзывание и др.

Диагноз: неврозоподобная форма шизофрении с навязчивыми расстройствами. Нарушения речи отнесены к псевдозаиканию.

Больной М., 24 года. Жалуется на неожиданно появляющееся ощу­щение «невозможности говорить», сопровождающееся чувством «стеснения в груди»; нередко при этом появляются тревога, страх, сердцебиение.

Наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена. Сведения о родах, беременности матери отсутствуют. Имеет братьев, у ко­торых речевой патологии нет. Раннее развитие без особенностей. Воспиты­вался дома, в детском саду, перенес ряд детских инфекций. С раннего воз­раста был тихим, уравновешенным, послушным, большую часть времени проводил около взрослых, часто боялся засыпать в одиночестве, просил маму «побыть рядом». Сторонился шумных игр, хотя всегда с интересом наблюдал за ними, находясь где-нибудь поблизости. Мальчика отличали черты неуверенности в себе, нерешительности, «по каждому пустяку» спрашивал совета у родных. С 7 лет учился в школе, лучше давались гу­манитарные предметы — история, литература; с трудом успевал по точ­ным наукам. Общественной работой практически не занимался (кроме вы­полнения отдельных поручений), спортом не увлекался. В свободное время пассивно следовал за одноклассниками в кино, в компаниях старался де­ржаться в стороне, отмалчивался, стеснялся отвечать на вопросы либо отвечал односложно. После окончания 10-го класса сразу же стал рабо­тать, а затем был призван в армию. Служил в подразделении аэродромно­го обслуживания, был тих, молчалив, ничем себя не проявлял, нареканий со стороны командиров не было. После демобилизации продолжал рабо-

тать на старом месте, с обязанностями справлялся. Имеет друзей, в общении немногословен, спокоен, легко управляем. Обычно своего мнения не высказывает. Каких-либо увлечений, интереса к чему-либо не имеет. Самостоятельно активно досуг не проводит. Большую часть свободного времени находится дома, уединяется, «размышляет», часто обращается за советами к родителям.

Со времени учебы в школе появилась «уверенность, что у него — плохая речь», хотя до настоящего времени отмечается только нечеткое проговаривание звуков «ж» и «р». Думал, что «страдает заиканием», начал отмалчиваться, замечал, что стоило только подумать о своем речевом де­фекте, как сразу же возникало стеснение в груди, не мог произнести ни одного слова. При отвлечении от своего «дефекта» речь практически не отличалась от нормальной. Были случаи, когда при необходимости что-нибудь сказать с трибуны, перед аудиторией вспоминал, что «страдает заиканием», тут же появлялся страх невозможности высказывать свою мысль. При активной попытке преодолеть эти состояния «прорывались» отдельные слова, в этих случаях запинок никогда не было. «Наплывы страха невозможности высказаться» стали наблюдаться все чаще. Нередко они появлялись неожиданно при общении с друзьями, родителями. Вне­запно замолкал, через 2—3 минуты начинал односложно отвечать без каких-либо запинок. Со временем стал акцентировать внимание на таких состояниях, все чаще о них думал, соответственно и «приступы» ста­новились чаще. Заранее настраивался на разговор с учетом односложных ответов, избегал общения в «маловажных ситуациях». Отмечались периоды, когда такие состояния страха «молчания и стеснения в груди» становились реже, тогда говорил свободно, чисто. Никогда не связывал час­тоту и само появление страха и приступа «невозможности что-либо сказать» с чем-нибудь или со специфической ситуацией. Замечал, что с одним и тем же человеком может говорить или нет в зависимости от того, возникнет ли в эту минуту страх. К врачам никогда не обращался, не лечился.

Психический статус. Пассивен в общении с врачом, внимания на окружающих не обращает. Сидит прямо, смотрит широко раскрытыми глазами в глаза врачу, мигает редко, позы не меняет. Лицо амимично, выражение лица не меняется в течение всей беседы, грустное, временами ближе к тоскливому, руки пассивно лежат на ко­ленях. Голос монотонный, слабомодулированный, отвечает односложно, несколько отрывисто. Обращает на себя внимание амбивалентность в разговоре, часто на один и тот же вопрос дает разные, противополож­ные суждения. Так, сказал, что запинок у него нет и не было никогда. Через некоторое время на вопрос «Почему же Вы избегаете выступ­лений перед аудиторией?» ответить не смог, молчал, продолжая глядеть в глаза врачу с отсутствующим выражением лица. Эмоционально упло­щен, запас слов скуден. Не вявлено каких-либо интересов в повседнев­ной жизни, видов на будущее, давал формальные малоинформативные ответы. На вопрос о том, как возникают у него приступы «невозмож­ности говорить» ответил, что на фоне нормального общения вдруг вспоминает со страхом, что может внезапно замолчать, вспоминает все свои ощущения и сразу же чувствует, как все это «и впрямь появляет­ся», «такое же стеснение в груди и невозможность что-либо сказать». Через 2— 3 минуты якобы все возвращается «на исходные позиции», но через 1—2 минуты после этого «все может повториться сначала».

В беседе обращают на себя внимание легкая подчиняемость боль-

ного, отсутствие каких-либо позиций, принципов, по многим вопросам не имеет своего мнения, легко соглашается с врачом. За весь период беседы в речи больного не отмечено каких-либо запинок. На вопрос: «Вот Вы же нормально со мной разговариваете», отвечал: «Наверно, сейчас ситуация ка­кая-то особенная». Не может объяснить приступы страха, молчания, пожимает плечами. В беседе не заинтересован, сам вопросов не задает, без­различно отнесся к предложению продолжить беседу на следующий день На вопрос о причине его тоскливого настроения* ответил: «Обычное настроение, ничего особенного». Не может ясно и четко описать ни одной своей жалобы. Словарный запас крайне беден. Напряжен, к уточняющим вопросам относится подозрительно. Жалуется на заикание, плохое произношение «всех звуков». Действительно, плохо произносит «ж» и «р». Заметил, что плохо произносит эти звуки в течение двух последних лет, «внезапно понял, что жить так больше нельзя, стыдно, неудобно перед людьми». Заикающимся осознал себя лет пять тому назад, стал стесняться «заикания». Во время бе­седы не заикается, хотя некоторые слова подбирает с трудом, часто не мо­жет найти нужного в этот момент слова. «Заиканием» называет то, что во время общения со знакомыми людьми, телефонного разговора не может дальше говорить Молчание продолжается около двух минут. Затем речь восстанавливается. На собраниях не выступает совсем, боясь «замолчать». Отметил у себя периоды (до 2 недель) пониженного настроения, когда не хочется никого видеть, лучше быть одному, ни с кем не разговаривать В эти периоды возникают мысли о нежелании жить, может совсем не спать ночью, ухудшается или совсем отсутствует аппетит. Речь — без изменений. Периоды пониженного настроения проходят сами по себе. Алкоголем не злоупотребляет, выпивает только в праздничные дни. После употребления алкоголя улучшается настроение, исчезают «запинки». В аффекте заявляет, что «с такой речью лучше не жить», считает себя человеком «дефектным». С трудом удается убедить в необходимости лечения психотропными препара­тами. Бредовых и галлюцинаторных расстройств не выявлена

Диагноз: шизофрения, неврозоподобная форма, логофобия у личности с выраженными психастеническими чертами, со склонностью к депрессивным состояниям.

Псевдозаикание в качестве рудиментарной формы паранойяльною бреда

Основной особенностью этих больных является утверждение о наличии у них «заикания», хотя объективно не выявляется ни малейших признаков нарушения речи. «Заикание» здесь — бредовая идея. Больные приводят доводы, якобы подтверждающие наличие у них «заикания» и его последствий. Факты, противоречащие этим представлениям, игнорируются больными. Они читают литературу по вопросам заикания, настаивают на лечении. Бред монотематичен, аффективно окрашен, сопровождается, как правило, рудиментарными идеями отношения. Как и всякий бред, разу­беждению не поддается; имеется тенденция к расширению бредового тол­кования. Фон настроения обычно снижен. По сравнению с описанными подгруппами у этих больных наиболее отчетливо выражены изменения личности по шизофреническому типу. Приведем примеры.

Больной Н., 31 год, служащий. Диагноз: шизофрения. Наследствен­ность отягощена: у отца шизофрения, приступообразно-прогредиентньш тип течения, у сестры маниакально-депрессивный психоз. Раннее развитие без особенностей, в дошкольный период и в младших классах школы

психопатологических расстройств не отмечено. В 13 лет впервые почувство­вал, что «заикается», по словам больного, его испугала собака. После этого перестал отвечать у доски в школе, избегал разговоров с незнакомыми людьми, не подходил к телефону. Неоднократно пытался лечиться, но лого­педы не находили заикания. Речевые упражнения не приносили улучшения. Много читал о заикании, обращался за помощью в медицинские учреж­дения, в газеты. После школы поступил в институт, где испытывал те же трудности; ушел с 5-го курса института, так как понял, что не сможет вы­ступить на защите диплома. За все время учебы настроение было снижено, почти не общался со сверстниками, избегал разговоров с родственниками. В дальнейшем «испробовал все методы лечения заикания», но улучшения не было. Соматически здоров Симптомов органического поражения централь­ной нервной системы не выявлено. Речь больного без малейших признаков заикания, вялая, бесцветная, лишенная интонационных переходов. Мимика бедная. Больной старательно выписывает все труднопроизносимые звуки и звукосочетания, показывает, как ему трудно их произносить При этом объективно не выявляется каких-либо трудностей в произношении. Убеж­ден, что заикание слышат все, что «это людям неприятно». Активно ищет помощи. Весь во власти своих мыслей о заикании, может часами говорить о своей речи. Записывает свою речь на магнитофон и при прослушивании лен­ты слышит собственное заикание. Разубеждению не поддается. Монотонен. Отмечаются соскальзывания, шперунги, расплывчатость мышления. Эмоциональная сфера бедна.

Больной Г., 24 года. Жалуется на запинки в речи постоянного ха­рактера, не меняющиеся ни по степени выраженности, ни по частоте в различных ситуациях, при общении со знакомыми и незнакомыми людьми; на отчуждение, нарастающую замкнутость, выраженные ком­муникативные трудности, невозможность найти общий язык с окружа­ющими; на некоторую зависимость настроения и самочувствия от мете­орологических условий; на расстройства сна в виде трудностей при засыпании; на вялость и разбитость при пробуждении; на периоды вспыльчивости и раздражительности.

Родился в деревне, воспитывался дома матерью и бабушкой, затем в яслях и детском саду. С 7 лет стал учиться в средней школе, увлекал­ся музыкой, спортом. Во 2-м классе заболел арахноидитом, лечился в детской больнице. Семья переехала в город. После окончания 10-го класса работал на различных должностях, в основном подсобным рабочим, грузчиком. В армии не служил, был освобожден по 4-й статье. Холост, проживает с родителями и младшим братом 17 лет в отдельной трехкомнатной квартире. Вредные привычки отрицает.

Наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягоще­на. Мать — мастер в типографии. По характеру — властная, требова­тельная, предпочитает жесткий стиль воспитания детей, в детстве не­редко их била за непослушание; разговаривает в семье на повышенных тонах, не терпит возражений. Отец — художник на фабрике. Много лет злоупотребляет алкоголем. В трезвом состоянии — мягкий, усту­пчивый человек, не перечащий ни в чем жене. Воспитанием детей никогда практически не занимался, предпочитая оставаться в стороне при разборе женой их проступков, пассивно поддерживал выбранную ею меру наказания. В нетрезвом виде — вспыльчив, неуравновешен, нередко набрасывается на жену с кулаками, угрожает ей смертью.

Пациент родился от первой беременности, протекавшей нормально.

Роды в срок, без патологии. Раннее развитие — нормальное. Перенес ряд детских инфекций, несколько раз была пневмония. В раннем де­тстве рос тихим, послушным, малообщительным, старался находиться в стороне от шумных игр сверстников, любил играть один. Воспитатели в детском саду отмечали, что при просмотре диафильмов, чтении сказок слушал их, затаив дыхание, мог в последующем горько расплакаться, если конец был трагическим. Любил рисовать, на выставках детских рисунков его работы нередко отмечались призами.

С детства был свидетелем скандалов, устраиваемых пьяным отцом, часто подвергался жестким мерам наказания со стороны матери за ма­лейшие проступки и непослушание.

В возрасте 3—4 лет неожиданно у мальчика в речи появились запинки, постепенно усиливавшиеся по степени тяжести и частоте. Свя­зать их появление с каким-либо событием до сих пор никто не может. В 4-летнем возрасте проходил лечение в условиях логопедического сана­тория в течение нескольких месяцев, после завершения лечения запинки практически исчезли.

Во время учебы в школе отличался пассивностью, общественной работой не занимался, большую часть времени уделял учебе, успевал в основном на «хорошо». Имел много друзей; в общении обычно своего мнения не высказывал, руководствуясь чужим, старался держаться ближе к лидерам, отличался легкой управляемостью, застенчивостью, ничем себя не проявлял. С людьми сходился трудно, но был привязчив, верен в друж­бе; за себя постоять никогда не мог. С 4-го класса занимался игрой на ак­кордеоне, увлекался хоккеем, ходил в секцию каратэ, был даже направлен в Центральную школу каратэ, как «перспективный». В 6-м классе не­ожиданно бросил занятия музыкой, несмотря на длительные и настоя­тельные уговоры и требования родителей.

Во время частых ссор родителей, проявлений жесткого отношения матери к себе старался «сглаживать острые углы», рассказьшал домашним о прошедших событиях в своей жизни, своих друзьях, спрашивал совета, быстро прощая им нанесенные ему обиды, стараясь делать первые шаги к примирению. В то же время оставался чрезмерно впечатлительным, чувствительным, глубоко переживал каждый конфликт в доме.

Будучи в 8-м классе, переехал с родителями в город, находившийся относительно недалеко от поселка, в котором проживала ранее семья. Продолжал учиться в школе по старому месту жительства. Тяжело переживал переезд, умолял родителей не делать этого. Из чувства проте­ста неоднократно убегал из дома, ночевал на вокзале, автостанции. Был эпизод, когда он, закрыв мать на кухне, требовал от нее согласиться на обмен квартиры, обещая открыть дверь лишь после ее согласия. Практически не владел собой в этот момент, подробности эпизода помнит выборочно. Самостоятельно расклеил по городу объявления об обмене, в которых в наивной форме содержались его требования. На объявления никто не отозвался, что послужило поводом обращения его в поселковый совет по старому месту жительства, где ему в вежливой форме отказали в содействии, сославшись на несерьезность доводов и требований, и посове­товали обратиться к родителям. Через некоторое время успокоился, пере­стал добиваться обмена, больше об этом не вспоминал. Но в дальнейшем эпизодически оставался ночевать у своей бабушки по старому месту жительства, ссылаясь на то, что «хочется побыть одному», «освободиться от опеки», или на «нежелание ехать из школы в город». Родители ста-

индивидуальной работы с логопедом по месту жительства. В дальнейшем вновь обратился к администрации Центра с просьбой о пересмотре решения и зачислении в лечебную группу. Повторно был проконсультирован психиат­ром. Напряжен, внимательно следит за каждым жестом, движением врача, смотрит настороженно, исподлобья, взгляд угрюмый, недоверчивый. Подол­гу обдумывает каждую фразу, уклончив в ответах на вопросы, обходит отве­ты на «неприятные» темы. Эмоционально грубо уплощен, амимичен, моно­тонен, речь глуховатая, отрывистая с запинками, носящими постоянный характер по степени выраженности и частоте. Утверждает, что основные трудности в общении с людьми видит не в наличии запинок, а в другом: «Я тянусь к людям, но почему-то они меня сторонятся». Крайне неохотно отзывается о родителях, упорно переводя разговор на другую тему или оставляя вопрос без ответа. Удалось выяснить, что он не может забыть, как мать «поместила» его в больницу. В ходе беседы неожиданно заявил: «И во­обще она мне не родная, я точно знаю», стал приводить какие-то расчеты с цифрами, фактами, годами, в которых сложно было уловить какую-то логическую связь. При первом же проявлении недоверчивости, сомнения со стороны врача оборвал себя по полуслове, надолго замолчал, настойчиво избегая взгляда врача. Решительно отверг просьбу о приглашении кого-либо из родителей для беседы: «Меня как-то брали на лечение, а мать про меня что-то рассказала и мне сразу же отказали», других подробностей приводить не стал, вновь сделал длительную паузу, погрузившись в свои переживания. После отказа врачу в просьбе пригласить родителей на бесе­ду в ответах больного долго еще проявлялись враждебные интонации, усилилась формализация ответов, настороженность, недоверчивость. На вопросы о веснушках, о своем отношении к ним в прошлом и настоящем говорить не стал, напрягся, стал смотреть себе под ноги, всем видом вы­ражая крайнюю степень недовольства выбранной темой, порывался за­кончить беседу. Очень неохотно рассказывает о своем увлечении психо­логией, на просьбу подробнее рассказать о конкретных интересах в этой науке ответил: «Она меня вообще не интересует», в дальнейшем после на­стойчивых просьб сказал в дополнение: «Это нужно, чтобы быть хорошим журналистом». Некритично относится к несоответствию между своим же­ланием стать журналистом и выраженными коммуникативными трудно­стями, уверенно утверждая: «Это пройдет». В беседе проявляет непоследо­вательность, амбивалентность суждений, акцентирует внимание то на трудностях в нахождении общего языка с людьми, отодвигая запинки на задний план, то на запинки, жалуясь: «Как же мне с ними работать жур­налистом?». Несколько раз повторял, что ему не хочется отвечать искрен­не, так как «Вы в таком случае можете не взять меня на лечение». Себя больным не считает, свой образ жизни, отношение к окружающим расс­матривает как нормальные. В паузах между вопросами неотрывно, редко мигая, смотрит на врача. Практически не меняет ни позы, ни положения рук на протяжении всей беседы. Запас слов скудный, уровень притязаний повышен, память сохранена. Временами отмечается некоторая склонность к резонерству, излишнему вниманию к второстепенным деталям, элементы «соскальзывания» с основной темы при ответах. При затягивании паузы перед ответом может не­ожиданно переспросить. Беседой явно тяготится. Обманы восприятия отрицает. В конце беседы неожиданно сказал: «Нет, доктор, все-таки я родителей не приглашу», хотя соответствующего вопроса ему задано не было. После беседы еще некоторое время стоял в коридоре, смотря в одну точку с сосредоточенным видом, как бы застыв, затем медленно, нехотя пошел к выходу.

Диагноз: шизофрения, вялотекущая, параноидная форма; заикание.

Во всех описанных случаях картина псевдозаикания с самого начала включена в структуру различных психопатологических проявлений шизоф­рении, чаще всего неврозоподобных ее вариантов. Дифференциальная диагностика с истинным заиканием невротической природы может пред­ставлять трудности лишь в самом начале процессуального заболевания.

Помимо чисто клинического интереса, приведенный в данном раз­деле материал несомненно существен для дифференциальной диаг­ностики речевых расстройств, объединяемых понятием «заикание» и, следовательно, для определений путей их патогенетически обоснованной терапии. Очевидна бесперспективность традиционных форм логопедии и психотерапии при лечении «псевдозаикания», где лечение определяется нашим представлением об этиологии и патогенезе основного заболе­вания и требует прежде всего квалифицированного лечения у психиатра.