Диференциальная диагностика с комаподобными синдромами

Наряду с определением типа и этиологии коматозного состояния, также проводится дифференциальная диагностика с состояниями, которые могут имитировать кому (комоподобными синдромами).

Синдром изоляции (синдром «запертого человека», синдром деэфферентации) характеризуется утратой почти всех произвольных движений, больной неподвижен, не издает звуков и не реагирует на окружающее из-за тетраплегии и паралича бульбарной, мимической и жевательной мускулатуры. При этом больные бодрствуют, ориентированы в собственной личности, воспринимают внешние стимулы. Глаза больного открыты, следят за окружающим, сохранен зрительный контакт. Сохранными остаются также вертикальные движения глаз и движения век, с помощью которых больной может со временем научиться контактировать с окружающими. Синдром развивается при двустороннем обширном поражении моста, вовлекающем кортикоспинальные и кортикобульбарные связи в рамках таких заболеваний как стволовой ишемический инсульт, центральный понтинный миелинолиз (результат излишне агрессивной коррекции гипонатриемии). Возможен также периферический вариант синдрома изоляции при тяжелой полиневропатии, например, при синдроме Гийена-Барре или миастении. При этом развивается вялый тетрапарез, паралич глазодвигательной и бульбарной мускулатуры, но при этом, в отличии от стволового типа, не сохраняются вертикальные движения глаз. ЭЭГ при синдроме изоляции соответствует уровню активности сознания больного.

Акинетический мутизм (деафферентация) проявляется отсутствием спонтанных движений и речи у больного, находящегося в состоянии бодрствования. Больные лежат неподвижно с открытыми глазами, не реагируют на команды, но рассматривают все, что их окружает (следят за движущимися предметами). Они не выполняют команды, однако сохранны целенаправленные реакции на боль, иногда (при стимуляции) от больного можно добиться односложного ответа или жеста. Синдром развивается, в частности, при выходе из коматозного состояния при двустороннем поражении медиальных отделов лобных долей, а также верхней части покрышки среднего мозга и нижнедиэнцефальных отделов при ишемических ОНМК в бассейне передней мозговой артерии, кровоизлиянии в лобную долю, разрыве аневризмы передней мозговой артерии, а также ОНМК в стволе мозга. На ЭЭГ отмечается замедление ритма.

Психогенная ареактивность развивается при кататонии или истерии. В первом случае больные лежат с открытыми глазами, но не совершают спонтанных движений, не реагируют на раздражения, нередко отмечается восковая гибкость (каталепсия), при которой конечность застывает в положении, которое ей придает врач. Для истерической псевдокоме характерно, что бодрствующий больной лежит неподвижно с закрытыми глазами и не реагирует на окружающее, при попытке открыть глаза ощущается сопротивление больного. Сохранна целенаправленная реакция на боль, фотореакция и глубокие рефлексы. Окулоцефалические рефлексы не вызываются. Махнув рукой перед открытым глазом можно спровоцировать моргание.

Бессудорожный эпилептический статус (статус сложных парциальных припадков или абсансов) часто вызывает диагностические трудности. Он может проявляться сопором, комой или спутанностью сознания, иногда с периодами частичного возвращения сознания, возможны также сонливость, мутизм, психическая замедленность, автоматизмы. Бессудорожный эпилептический статус, имитирующий кому, встречается крайне редко. При внимательном исследовании выявляются такие малозаметные признаки судорожного состояния, как ритмичное мигание или содружественные подергивания глаз. В анамнезе почти всегда имеются указания на эпилептические припадки. При подозрении на это состояние рекомендуется ввести внутривенно небольшую пробную дозу бензодиазепинового препарата (например, 1-4 мг лоразепама). Статус сопровождается активностью на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), характерной для эпилептического припадка, что является важным диагностическим критерием. Препараты выбора для лечения бессудорожного эпилептического статуса - вальпроевая кислота или бензодиазепины.