Недостаточность митрального клапана

В начальной фазе ревматического процесса может разрушаться ткань створок митрального клапана с образованием краевых дефектов, в результате чего створки во время систолы левого желудочка не смыкаются. В последующем при склеротической стадии ревматизма укорачиваются хорды, что приводит к ограничению подвижности створок. При прогрессировании процесса возникает недостаточность митрального клапана. В последующем развивается гипертрофия правого желудочка с возникновением относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Операцией выбора является протезирование митрального клапана, которое проводят в условиях искусственного кровообращения, общей гипотермии с понижением температуры тела до 25-27 °С и защитой миокарда (рис. 17.17). Чаще применяют дисковые протезы, меньше выступающие в полость левого желудочка. Оперативный доступ: срединная продольная стернотомия. Для доступа к митральному клапану левое

Рис. 17.17. Протезирование правого атриовентрикулярного клапана шариковым протезом предсердие вскрывают позади межпредсердной перегородки или через правое предсердие и межпредсердную перегородку в области овального окна. Для замещения митрального клапана используют протезы шарового типа, или дисковые протезы. Внутрисердечный этап операции протезирования начинается с иссечения патологически измененного митрального клапана и иссечения хорд и сосочковых мышц. Протез фиксируют к фиброзному кольцу с использованием тефлоновых прокладок. Разрез левого предсердия ушивают двухрядным швом. После деканюлирования полых вен перикард ушивают редкими швами.

17.8.5. Операция при открытом артериальном протоке (рис. 17.18, 17.19)

Показания к операции абсолютные. Доступ: левосторонняя передне-боковая или боковая торакотомия в третьем межреберье. После вскрытия плевральной полости над аортой в продольном направлении рассекают париетальную плевру. Освобождают проток. Под проток проводят две лигатуры. Сначала перевязывают аортальный конец протока, затем - легочный. Применяют и прошивание протока танталовыми скрепками с помощью аппарата УАП-20. При очень широком и коротком протоке простая перевязка неэффективна. Выделяют оба сосуда и пристеночно отжимают, проток пересекают. Дефекты боковых стенок сосудов ушивают непрерывным сосудистым швом.

В настоящее время закрытие открытого артериального протока проводят и с помощью эндоваскулярных методик.

17.8.6. Операции при коарктации аорты (рис. 17.20)

Коарктация аорты - врожденное сужение или полное закрытие сегмента аорты, чаще расположенное в области отхождения от дуги аорты левой подключичной артерии. Возможны

Рис. 17.18. Открытый артериальный (боталлов) проток

Рис. 17.19. Операция иссечения открытого артериального протока и ушивания его концов

Рис. 17.20. Операции при коарктации аорты:

а - коарктация аорты в области перешейка; б - резекция и циркулярное сшивание аорты; в - резекция и протезирование аорты синтетическим протезом; г - истмопластика

и другие области сужений (в восходящей, грудной и брюшной аортах).

В зависимости от возраста пациента, характера и протяженности сужения могут быть выполнены следующие операции:

• резекция суженного участка с циркулярным анастомозом;

• резекция с протезированием аорты;

• обходное шунтирование аорты;

• истмопластика (прямая и непрямая).

Прямая истмопластика - рассечение аорты в месте сужения и сшивание раны в поперечном направлении, непрямая - истмопластика аорты лоскутом левой подключичной артерии.

17.8.7. Операции при дефектах межпредсердной перегородки (рис. 17.21)

Рис. 17.21. Схематическое изображение анатомических вариантов дефектов межпредсердной перегородки (ДМПП):

а - центральный; б - нижний; в - верхний; г - задний; д - передний; е - множественный

Рис. 17.22. Операции при дефекте межпредсердной перегородки: а - ушивание дефекта; б - пластика дефекта

Ушивание или пластика дефекта является единственным методом лечения (рис. 17.22). Дефекты небольшого размера ушивают, при больших дефектах необходима пластика перегородки заплатой. Для этого используют лоскут перикарда или синтетические ткани. Операцию проводят на сухом, выключенном из кровообращения сердце в условиях общей умеренной гипотермии. Применяют правостороннюю передне-боковую торакотомию с поперечным рассечением грудины на уровне четвертого межреберья без вскрытия левой плевральной полости. Дефект ушивают непрерывным или П-образным швом.

При больших дефектах операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения с применением срединной продольной стернотомии. Пластику дефекта выполняют с применением аутоперикарда или синтетического материала.

В настоящее время при небольших дефектах эидоваскулярно вводят в дефект межпредсердной перегородки саморасправляющуюся «запонку»-оклюдер (по методике Amplatzer) (рис. 17.23, 17.24).