Гипнотики (снотворные средства)

Клинико-фармакологическая характеристика. Для лечения инсомнии долгое время использовали барбитураты, хлоралгидрат, про­изводные пропандиола (мепробамат), некоторые другие транкви­лизаторы, которые в настоящее время практически не применяют. Им на смену пришли препараты других химических групп с выра­женным гипнотическим действием (так называемые гипнотики).

Идеальный гипнотик должен быстро всасываться, легко прони­кать через гематоэнцефалический барьер, продолжительность его действия не должна перекрывать период сна и распространяться на дневное время, т.е. идеальный гипнотик не должен иметь после­действия и не давать седативного эффекта днем. Последнее особен­но важно в амбулаторной практике, когда лечение не должно при­водить к сонливости в дневные часы, вялости, замедленному течению мыслей, трудностям концентрации внимания и снижению работоспособности.

Кроме того, желательно отсутствие толерантности к гипноти­ческому действию при непрерывном применении гипнотика, эф­фектов отмены, нежелательных взаимодействий с алкоголем. Более того, идеальный гипнотик должен иметь достаточную широту те­рапевтического действия, позволяющую использовать его у боль­ных пожилого возраста с легкими и среднетяжелыми заболевания­ми печени и почек, а также обеспечивать низкий риск несчастных случаев при приеме мегадоз (например, с целью суицида) и не­значительную опасность злоупотребления.

При лечении нарушений сна возможны этиологический, па­тогенетический и симптоматический подходы. Используют мето­ды и средства, эффективность которых различна и зависит от ха­рактера заболевания, клинических синдромов и особенностей личности больных.

В сложных механизмах регуляции сна участвуют нейрогуморальные структуры ствола мозга, лимбической системы, базальных ганглиев и коры мозга. Однако внутренняя организация регуляторной системы и особенно возможность активного вмешатель­ства в эти процессы в целях коррекции расстройств сна изучены недостаточно.

В связи с важной ролью эмоций в механизмах сна все шире используют методы и средства с непосредственным воздействием на эмоционально-мотивационную сферу. Так, анксиолитики (тран­квилизаторы) постепенно вытеснили из широкой клинической практики традиционные препараты группы барбитуратов.

При фармакотерапии расстройств сна важен не только выбор препарата, но и правильное распределение его доз в течение су­ток. Терапия нарушений сна не может ограничиваться назначени­ем снотворных препаратов, она должна быть комплексной и преду­сматривать лечение основного заболевания.

Характеристика основных препаратов. Золпидем (ивадал) отно­сится к группе небензодиазепиновых снотворных средств, вызы­вает избирательный гипнотический эффект, не имеет нежелатель­ных миорелаксирующих и седативных свойств. Быстро всасывает­ся из желудочно-кишечного тракта, его следует назначать за 20 — 30 мин до сна. Период полувыведения препарата короткий, что объясняет отсутствие нежелательных явлений на следующий день.

Рекомендуется для лечения разных видов инсомний, особенно связанных с эмоциональным стрессом (конфликты в семье и на работе, болезнь или потеря близкого человека, безработица, пе­ремена места жительства, экзамены), с десинхронозом (перелеты через часовые пояса, сменный график работы), с соматическими заболеваниями (госпитализация, установление нового диагноза, рецидив заболевания, проведение диагностических процедур и операций и др.). В соматической практике можно назначать больным с хронической болью (артриты, терминальные состояния и др.). Побочные явления возникают редко. Иногда появляются голово­кружение, нарушение координации движений и головная боль. Рекомендуемая доза — 10 мг/сут, у больных пожилого возраста — 5 мг за 20 — 30 мин до еды.

Зопиклон (имован) также относится к современным небензодиазепиновым снотворным. Быстро всасывается (быстро наступает снотворный эффект), действие короткое (период полувыведения 3, 5 — 6 ч), что объясняет отсутствие последействия на следующий день. Так же как ивадал, применяется при всех видах инсомний. Показан для лечения преходящих, ситуационных расстройств сна, возникающих в результате стресса, перенапряжения, изменения привычного ритма жизни, при сменном графике работы, а также для коррекции сна при пересечении часовых поясов. Зопиклон повышает качество сна и сокращает его латентный период. Наи­более частый побочный эффект — горьковатый привкус во рту, редко возникают также головные боли, головокружения, нару­шения координации движений. Стандартная доза — 7, 5 мг. В случа­ях резистентности к терапии возможно увеличение дозы до 15 мг. Форма выпуска: таблетки по 7, 5 мг.

Мидазолам (дормикум, флормидал) относится к имидобензодиазепинам. Время абсорбции из желудочно-кишечного тракта сред­нее, период полувыведения короткий (1, 5 — 2 ч). Рекомендуется больным с преобладанием нарушений засыпания. В меньшей сте­пени эффективен у больных с нарушением продолжительности сна, утренней и дневной тревожностью. Побочные действия: сла­бость, сонливость, усталость, аллергические реакции в виде кож­ной сыпи, редко кратковременная антероградная амнезия. С осто­рожностью следует назначать препарат пожилым пациентам. В пери­од лечения не рекомендуется вождение автотранспорта и управление механизмами, а также употребление спиртных напитков. В качестве снотворного назначают по 7, 5 — 15 мг за 30 мин до сна. Внутри­венно и внутримышечно вводят обычно в хирургической практи­ке в предоперационном периоде. Форма выпуска: таблетки по 7, 5 и 15 мг, раствор для инъекций в ампулах по 1 и 3 мл (5 мг/мл).

Нитразепам (могадон, радедорм, эуноктин) — один из первых бензодиазепинов, используется в лечебной практике более 20 лет. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Период по­лувыведения длительный. Метаболизируется в печени, в неизме­ненном виде выделяется 40 % препарата. Кумулируется в первые несколько дней ежедневного использования. Оказывает выражен­ное снотворное действие, влияя в основном на глубину и дли­тельность сна. Снотворное действие наступает через 30 — 60 мин после приема препарата и продолжается в среднем 8 ч. Интервал между приемом пищи и лекарства должен быть максимально возможным. Период последействия значительный. Рекомендуется при ночных и ранних пробуждениях и утренней тревожности. Побоч­ное действие: по утрам возможны остаточная усталость, наруше­ние концентрации внимания, замедление психических и мотор­ных реакций. Редко наблюдаются головные боли, мышечная сла­бость, сухость во рту, тошнота, кожно-аллергические реакции. Применяется в дозе 5 — 10 мг за 30 — 40 мин до сна. Лицам пожи­лого возраста и ослабленным больным дозу снижают в 2 раза.

Темазепам (сигналам, нормисон, рестпорил) является одним из метаболитов диазепама. Легко абсорбируется, поэтому рекомен­дуется больным с трудностями засыпания. Метаболизируется в печени, фаза распределения длительная. Период полувыведения препарата — 10 ч, его основных метаболитов — 60 ч. После при­ема 20 мг на ночь последействия не наблюдается, хотя при боль­шей дозе (30 мг) могут обнаруживаться отдельные его компонен­ты. Рекомендуется больным с расстройствами засыпания и необ­ходимостью сохранения быстроты психических и моторных реак­ций на следующий день. Побочное действие слабо выражено; мо­гут возникать сонливость, вялость, тошнота, головокружение, кожный зуд. Рекомендуемая доза — 20 — 30 мг на ночь. Форма вы­пуска: таблетки по 10 мг.

Флунитразепам (рогипнол) отличается быстрой абсорбцией, которой и объясняется быстрота наступления снотворного эффекта. Элиминация происходит сравнительно медленно, из-за чего флунитразепам в некоторой степени кумулируется в организме. Име­ет мало активных метаболитов.

Назначают непосредственно перед сном. Снотворный эффект продолжается 6 — 8 ч. Практически не вызывает последействия. Ре­комендуется больным с преобладанием расстройств засыпания и необходимостью сохранения быстроты психических и моторных реакций на следующий день. Побочные действия: усталость, па­рестезия, головная боль, в редких случаях — замедление психи­ческих и моторных реакций, снижение артериального давления. Парадоксальные реакции крайне редки и проявляются в виде тре­вожности, возбуждения, нарушения сна. Средняя доза — 1 — 2 мг на ночь. Пожилым и ослабленным больным дозу снижают до 0, 5 — 1, 5 мг. Форма выпуска: таблетки по 1 мг, раствор для инъекций в ампулах по 1 мл (2 мг/мл).

Флуразепам имеет длительный период полувыведения (24 — 48 ч), активный метаболит дезметилдиазепам выводится крайне медленно (период полувыведения 65 ч). При ежедневном применении отме­чаются признаки кумуляции. Рекомендуется большинству боль­ных с преобладанием ночных и утренних пробуждений и тревож­ности. Дневная тревожность уменьшается при приеме 30 мг на ночь. При снижении дозы до 15 мг транквилизирующий эффект ослабляется. Побочные действия: сонливость, головокружение, вялость, слабость. У пожилых пациентов с органическими нару­шениями головного мозга возможны парадоксальная реакция в виде возбуждений и спутанность сознания. Обычно назначают 15 — 30 мг препарата за 30 мин до сна. Форма выпуска: капсулы по 15 и 30 мг.

Контрольные вопросы

1. Чем отличаются современные психофармакологические препараты от других терапевтических средств?

2.Чем определяются собственно психотропное действие и избира­тельная антипсихотическая активность психофармакологических препа­ратов?

3. Дайте клинико-фармакологическую характеристику основных групп психотропных препаратов.

4. Чем определяется индивидуальная чувствительность к действию психофармакологических препаратов?

5. Чем определяется качество жизни больного во время психофарма­котерапии?

6. Охарактеризуйте основные этические проблемы современной пси­хофармакотерапии.

7. Перечислите основные показания для дифференцированного на­значения психофармакологических препаратов.