![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Нейролептические препараты
Клинико-фармакологическое действие. Нейролертики обладают широким спектром клинико-фармакологического действия, ослабляют реакции на внешние стимулы, уменьшают психомоторное возбуждение, аффективную напряженность и агрессивность. Наиболее заметно это проявляется у больных с продуктивными психопатологическими расстройствами (бред, галлюцинации, автоматизмы и др.), что и обусловливает терапевтическое действие при шизофрении и других психозах. Нейролептики усиливают (потенцируют) влияние снотворных препаратов, наркотиков, анальгетиков, местных анестетиков и ослабляют эффекты психостимулирующих средств. Большинству нейролептиков (производные фенотиазина, бутирофенона и др.) свойственны побочные эффекты в виде так называемого нейролептического синдрома с различной паркинсоноподобной симптоматикой. Нейролептики изменяют нейрохимические (медиаторные) процессы в мозге: дофаминергические, адренергические, серотонинергические, ГАМКергические, холинергические, нейропептидные и др. Разные группы нейролептиков и отдельные препараты различаются по влиянию на образование, накопление, высвобождение и метаболизм нейромедиаторов и их взаимодействие с рецепторами в разных структурах мозга, что существенно отражается на фармакологических свойствах. Препараты группы фенотиазина, бутирофенона блокируют дофаминовые (D2) рецепторы разных структур мозга. Полагают, что это обусловливает в основном антипсихотическую активность, тогда как угнетение центральных норадренергических рецепторов (в частности, в ретикулярной формации) — лишь седативную. С угнетением медиаторной активности дофамина в значительной мере связано не только антипсихотическое влияние нейролептиков, но и вызываемый ими «нейролептический» синдром (экстрапирамидные расстройства). Влияние на центральные дофаминовые рецепторы приводит к некоторым эндокринным нарушениям. Блокируя дофаминовые рецепторы гипофиза, эти препараты усиливают секрецию пролактина, а действуя на гипоталамус, тормозят секрецию кортикотропина и соматотропного гормона. Нейролептиком с выраженной антипсихотической активностью, но практически без экстрапирамидного действия является азалептин (синонимы: клозапин, лепонекс) — производное пиперазин-дибензодиазепина. Большинство нейролептиков хорошо всасываются при приеме внутрь и введении внутримышечно, проникают через гематоэнцефалический барьер, но накапливаются в мозге в значительно меньших количествах, чем во внутренних органах (печени, легких), метаболизируются в печени и выделяются почками (частично через кишечник). Они имеют относительно небольшой период полувыведения и после однократного применения действуют непродолжительно. Созданы препараты пролонгированного действия (флуфеназин деканоат, флушпирилен, пимозид и др.), дающие при парентеральном введении или приеме внутрь длительный эффект. Классификация. В зависимости от особенностей собственно психотропного действия, дополняющего антипсихотическое влияние выраженным седативным (левомепромазин, перициазин, клозапин, хлорпромазин, хлорпротиксен и др.) или активирующим, энергизирующим (амисульприд, карпипрамин, метофеназин, пимозид, тиоридазин, сульпирид и др.) эффектом, нейролептики условно подразделяют на препараты с преимущественно седативным или активирующим действием. Наряду с этим специально выделяют группу нейролептиков с мощным антипсихотическим, малодифференцированным действием. Их используют главным образом для купирования психомоторного возбуждения и курсового лечения больных с психотической симптоматикой (галоперидол, дроперидол, зуклопентиксол, респеридон, тиопроперазин, трифлуоперазин, трифлуоперидол, флупентиксол). Особое место в терапевтической практике занимают нейролептики с пролонгированным действием [клопиксол-депо, пипотиазин, флуфеназин деканоат (модитен-депо), флуш-пирилен, фторфеназин-деканоат и др.]. Наряду с указанным разделением нейролептиков нередко используется и их традиционная классификация, основанная на химической структуре. С этой точки зрения выделяют: фенотиазины алифатические: алимемазин, левомепромазин, промазин, трифлупромазин, хлорпромазин и др.; фенотиазины пиперидиновые и дифенилбутилпиперазиновые: мезоридазин, периметазин, перициазин, пипотиазин, тиоридазин, пенфлюридол, пимозид, флушпирилен и др.; фенотиазины пиперазиновые: метофеназин, перфеназин, прохлорперазин, тиопроперазин, трифлуоперазин, флуфеназин деканоат и др.; бутирофеноны (дифенилбутил-пиперидиновые и пиперазиновые производные): бенперидол, галоперидол, дроперидол, трифлуоперидол и др.; тиоксантены: хлорпротиксен, зуклопентиксол, тиотиксен, флупентиксол; бензамиды: амисульпирид, метоклопрамид, сульпирид, сультоприд, тиаприд; производные пиримидина и имидазолидинона: рисперидон, сертиндол; производные индола: дикарбин, молиндол; препараты других групп: клозапин, оланзапин и др. По особенностям клинического действия и сравнительной эффективности в последние годы начали подразделять нейролептические препараты на так называемые традиционные антипсихотические средства (хлорпромазин, галоперидол, флуфеназин деканоат, трифлуоперазин, тиоридазин, пимозид и др.) и новые («атипичные») антипсихотические препараты (клозапин, оланзапин, кветиапин, рисперидон и др.). Такое подразделение значительно меньше зависит от времени создания препаратов и связано со значительным снижением у новых препаратов побочных действий (прежде всего экстрапирамидных расстройств — нейролептического синдрома, с которым раньше соотносили антипсихотическую активность всех нейролептиков) с сохранением и даже усилением собственно психотропного антипсихотического действия. Считается, что новые препараты образуют меньше активных метаболитов, чем традиционные, и имеют избирательное сродство к дофаминовым, серотониновым, мускариновым и гистаминовым рецепторам. Общими показаниями для назначения нейролептиков являются острые и хронические психозы и синдромы психомоторного возбуждения различной этиологии, некоторые обсессивно-компульсивные и соматоформные расстройства; гиперкинетические двигательные расстройства, тяжелая бессонница, затяжная икота, некупируемая рвота, предоперационная премедикация и др. При купировании тяжелых состояний тревоги и бессонницы назначение нейролептиков возможно лишь на короткий срок в качестве крайней меры при неэффективности анксиолитиков. Клиническую активность нейролептиков определяют: глобальное антипсихотическое инцизивное действие — способность равномерно редуцировать различные проявления психоза и препятствовать прогредиентности заболевания; первичное седативное (затормаживающее) действие, необходимое для быстрого купирования галлюцинаторно-бредового или маниакального возбуждения; сопровождается глобальным депримирующим влиянием на ЦНС, в том числе явлениями брадипсихизма, нарушениями концентрации внимания, снижением уровня бодрствования и снотворным действием; избирательное антипсихотическое действие, связанное с воздействием на отдельные симптомы-мишени, например, на бред, галлюцинации, расторможенность влечений, нарушения мышления или поведения; обычно развивается вторично вслед за глобальным антипсихотическим эффектом; активирующее антипсихотическое действие (растормаживающее, дезингибирующее и ангиаутистическое), которое обнаруживается прежде всего у больных шизофренией с негативной (дефицитарной) симптоматикой; депрессогенное действие — способность некоторых (преимущественно седативных) антипсихотиков при длительном применении вызывать специфические (заторможенные) депрессии; экстрапирамидное действие, связанное с влиянием на экстрапирамидную систему мозга и проявляющееся неврологическими нарушениями от острых (пароксизмальных) до хронических (практически необратимых); соматотропное действие, связанное в основном с выраженностью адреноблокирующих и антихолинергических свойств (нейровегетативные и эндокринные эффекты, в том числе гипотензивные реакции и гиперпролактинемия). Эти параметры имеют важное значение при выборе нейролептика. В зависимости от соотношения глобального антипсихотического действия и других дополняющих эффектов выделяют: седативные нейролептики (левомепромазин, перициазин, промазин, хлорпромазин, хлорпротиксен и др.), которые независимо от дозы сразу дают определенный затормаживающий эффект; иницизивные нейролептики, оказывающие мощное глобальное антипсихотическое действие (галоперидол, зуклопентиксол, пипо-тиазин, тиопроперазин, трифлуоперазин, флуфеназин и др.). В малых дозах им свойственны активирующие эффекты, а с увеличением дозы нарастают и купирующие психотическую (галлюцинаторно-бредовую) и маниакальную симптоматику свойства; дезингибирующие нейролептики (сульпирид, дикарбин и др.), преимущественно (в широком диапазоне доз) оказывающие растормаживающее, активирующее действие; атипичные нейролептики (кветиапин, клозапин, оланзапин, рисперидон) выделяют в особую группу, так как, оказывая отчетливое антипсихотическое действие, они не вызывают дозозависимых экстрапирамидных расстройств или такие расстройства оказываются дозозависимыми и способны корригировать негативные и когнитивные нарушения у больных шизофренией. Дифференцированный подход к назначению нейролептиков предполагает учет клинической картины заболевания, индивидуальной переносимости и спектра психотропного действия и побочных эффектов препарата. При шизофрении нейролептики можно применять как курсом для купирования острого психоза, так и длительно для непрерывного подавления продуктивной симптоматики при хроническом течении болезни или для профилактики обострений и сдерживания прогредиентности заболевания, а также для коррекции негативных (дефицитарных) расстройств. Применение пролонгированных форм существенно облегчает амбулаторное лечение, так как обеспечивает непрерывность терапевтического воздействия. Не рекомендуется назначать комбинации нейролептиков (особенно в сочетании с атипичными), поскольку возникает риск развития побочных явлений. При сочетании галлюцинаторно-бредовой симптоматики с некупирующимся возбуждением иногда допустимо назначение короткого курса двух нейролептиков — одного с седативным, другого с мощным антипсихотическим эффектом (например, галоперидол с левомепромазином, хлорпротиксеном или хлорпромазином) или иницизивного нейролептика с анксиолитиком (например, галоперидол с феназепамом или лоразепамом). Характеристика основных препаратов. Алимемазин (терален) дает значительный седативный эффект при невротических состояниях и расстройствах личности. Обладает антигистаминной активностью, в связи с чем может применяться при лечении аллергических заболеваний. Препарат можно назначать внутрь и парентерально (внутримышечно, внутривенно). Разовая доза 5 — 15 мг, суточная 20 — 150 мг, при психотических состояниях — до 40 мг/сут. Внутривенно капельно 25 мг (начальная доза) с дальнейшим постепенным повышением дозы до 75—100 мг. Форма выпуска: таблетки по 5 мг, 0, 5 % раствор в ампулах по 5 мл (25 мг), капли 4 % раствор (в 1 капле 1 мг). Амисулъприд (солиан) — новый антипсихотический препарат. Селективно, с высоким сродством связывается с субтипами D2 3-дофаминергических рецепторов, не обладает сродством к субтипам Db D4 и D5. В отличие от классических и атипичных нейротептиков, не имеет сродства к серотониновым, Hj-гистаминозым, α -адренергическим и холинергическим рецепторам, связывается с сигма-участками. В высоких дозах блокирует у животных постсинаптические D2-рецепторы, локализующиеся в лимбических структурах, в отличие от аналогичных рецепторов стриатума. Не вызывает кататепсии и не приводит к развитию гиперчувствительности D2-до-раминовых рецепторов после повторного лечения. В низких дозах преимущественно блокирует пресинаптические D2/D3-рецепторы, вызывая высвобождение дофамина, ответственного за его дезингибирующие эффекты. Кроме того, амисульприд в меньшей степени дает экстрапирамидные побочные эффекты, что может быть связано с его преимущественной лимбической активностью. Показан при лечении острых и хронических шизофренических нарушений, сопровождающихся как позитивными, так и негативными симптомами, а также других психотических расстройств, рекомендуемая доза 400 — 800 мг/сут. В отдельных случаях доза может быть увеличена до 1200 мг/сут. Форма выпуска: таблетки по 00; 200 и 400 мг. Галоперидол — нейролептик широкого спектра действия. Дает мощный антипсихотический эффект. В основном применяется при психозах (прежде всего при шизофрении) с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. В небольших дозах показан также при затяжных невротических и неврозоподобных состояниях при преобладании обсессивно-фобических расстройств, тревоги, повышенной возбудимости. Назначают внутрь или парентерально (внутримышечно, внутривенно). Разовая доза 1 — 2 мг, средняя суточная 5 — 30 мг. Форма выпуска: таблетки по 1, 5 и 5 мг, капли 0, 2 % раствор (в 10 каплях 1 мг) во флаконах, ампулах по 1 мл 0, 5 % раствора. Зуклопентиксол (клопиксол, клопиксол депо) оказывает выраженное антипсихотическое и седативное действие. Применяется для лечения больных шизофренией и купирования острых психотических расстройств. Терапевтическое действие клопиксола депо значительно более пролонгировано по сравнению с обычным клопиксолом. Клопиксол-депо предотвращает развитие рецидивов, связанных с самовольным прерыванием пациентами приема внутрь лекарственных средств. Обычно 200 мг вводят 1 раз в 2 нед, что эквивалентно ежедневному приему внутрь 25 мг обычного препарата. Форма выпуска: таблетки по 2; 10 и 25 мг, раствор для инъекций (клопиксол-депо) по 200 или 500 мг/мл в растительном масле Viscolej (1 мл в ампуле и 10 мл во флаконах), а также в ампулах (клопиксол-акуфаз) для введения больным в состоянии психомоторного возбуждения. Кветиапин (сероквелъ) относится к атипичным нейролептикам. Применяется при терапии острых, подострых и хронических психотических состояний (в том числе у больных шизофренией). Эффективен в случаях преобладания в клинической картине как позитивных, так и негативных расстройств. Редко вызывает экстрапирамидную симптоматику, дает слабый седативный эффект и практически не увеличивает секрецию пролактина. Средняя суточная доза 300 мг, максимальная 700 мг. Форма выпуска: таблетки по 50 и 100 мг. Клозапин (лепонекс, азалептин) относится к атипичным нейролептикам. Применяется при шизофрении в случаях неэффективности классических нейролептиков или при их непереносимости. Дает умеренный седативный эффект и вызывает слабо выраженную экстрапирамидную симптоматику. Рекомендуются постепенное снижение и увеличение доз, а также повторные анализы крови в связи с риском возникновения агранулоцитоза и гранулоцитопении. Средняя суточная доза 300 мг, максимальная при хорошей переносимости 900 мг. Форма выпуска: таблетки по 25; 50 и 100 мг. Клопиксол-акуфаз используется для начального лечения острых и хронических психозов в фазе обострения, а также маниакальных состояний. Однократная инъекция клопиксола-акуфаз обеспечивает выраженное и быстрое ослабление психотической симптоматики. Продолжительность действия препарата 2—3 дня. Обычно достаточно одной или двух инъекций, после чего пациента можно перевести на прием препаратов внутрь или использовать депо-формы. Левомепромазин (тизерцин) оказывает седативное, успокаивающее и снотворное действие. Снимает психомоторное возбуждение, страх, тревогу, напряженность, агрессивность. В малых дозах (до 12, 5 мг) оказывает выраженное снотворное действие. Применяется внутрь и парентерально (внутримышечно). Разовая доза 25 — 75 мг, средняя суточная 75 — 200 мг внутрь, 50—150 мг парентерально. Форма выпуска: таблетки по 25 мг, ампулы по 1 мл 2, 5 % раствора (25 мг). Оланзапин (зипрекса) является атипичным нейролептиком с выраженным широким спектром антипсихотического действия. В сравнении с другими препаратами нейролептические побочные действия возникают значительно реже и менее выражены. Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь, концентрация в плазме достигает пика через 5 — 8 ч, средний период полувыведения у здоровых людей составляет 33 ч. Оланзапин метаболизируется в печени конъюгационным и окислительным путем. Препарат эффективен при острых психозах и обострениях психических заболеваний, сопровождающихся выраженной продуктивной симптоматикой. Начальная доза 5 — 10 мг внутрь 1 раз в сутки. Возможно увеличение дозы на 4 — 5-й день лечения до 15 — 20 мг/сут. Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой, по 5 и 10 мг. Перициазин (неулептил) оказывает выраженное седативное действие. Эффективно воздействует на психопатическую (психопато-подобную) симптоматику с повышенной возбудимостью, взрывчатостью, конфликтностью, агрессивными тенденциями. Применяется в качестве корректора поведения. Разовая доза 2 —10 мг, суточная 5 — 30 мг, максимальная — 60 мг. Форма выпуска: капсулы по 10 мг, капли 4 % раствор во флаконах (в 1 капле 1 мг). Рисперидон (рисполепт) — препарат с выраженным мощным антипсихотическим действием, относится к числу атипичных нейролептиков. Механизм действия связывают с селективной блокадой 5-НТ2-серотонинергических, О2-дофаминергических, а-ад-ренергических и Н-гистаминовых рецепторов в центральной нервной системе (ЦНС). Препарат быстро всасывается, связывается с белками плазмы (альбумином и кислотным гликопротеином) и проникает в ткани ЦНС. Равновесная концентрация достигается в течение 24 ч. Метаболизируется с образованием равного по активности 9-гидроксирисперидона и путем N-деалкилирования. Показан при острых психотических расстройствах, в том числе при манифестации и обострениях шизофрении, применяется также для лечения аффективных расстройств и негативной симптоматики. Имеется опыт эффективного применения при невротических и психопатических расстройствах при возбуждении, тревожном напряжении, фобиях. Обычная начальная суточная доза 2 мг, среднесуточная 4 — 8 мг. Форма выпуска: таблетки по 1; 2; 3 и 4 мг. Сульпирид (эглонил) сочетает антипсихотическое, тимоаналептическое, психостимулирующее и транквилизирующее действие, применяется главным образом при лечении расстройств невротического уровня и депрессии, а также для терапии язвенной болезни. Препарат можно назначать внутрь и вводить внутримышечно. Разовая доза 50—100 мг, средняя суточная 100 — 500 мг, при психозах дозу можно увеличить до 800 мг. Форма выпуска: капсулы по 50 мг, таблетки по 200 мг, флаконы по 200 мг 0, 5 % раствора (в чайной ложке 25 мг), ампулы по 2 мл 5 % раствора (100 мг). Сультоприд (топрал) — нейролептик с выраженным седативным эффектом. Редуцирует психомоторное возбуждение и агрессивность. Применяется при маниакальном синдроме, в случаях возбуждения при шизофрении, алкоголизме, агрессивности при расстройствах личности, органических заболеваниях ЦНС. Средняя суточная доза 400 мг, максимальная 1600 мг. Для купирования возбуждения внутримышечно вводят 400 — 800 мг/сут. Форма выпуска: таблетки по 400 мг, ампулы. Тиоридазин (мемерил, сонапакс) обладает отчетливым седативным свойством и дает незначительный антидепрессивный эффект. Применяется при невротических и соматоформных расстройствах, расстройствах личности, абстинентном синдроме, шизофрении и других психотических состояниях. Разовая доза 5 — 15 мг, средняя суточная — 50 — 100 мг. В условиях стационара дозу можно увеличить до 600 мг. Форма выпуска: драже по 10; 25 и 100 мг. Тиопроперазин (мажеппгил) сочетает общее, глобальное антипсихотическое нейролептическое действие с активирующим эффектом, особенно выраженным после 2 —3-недельной терапии. Основное показание: шизофрения с полиморфной клинической картиной, включающей как негативные, так и продуктивные расстройства. Возможно непрерывное и прерывистое применение (при резистентных психотических состояниях). Средняя суточная доза 20 — 40 мг внутрь. Внутримышечно вводят от 2, 5 до 60 мг/сут. Форма выпуска: таблетки по 1 и 10 мг, ампулы по 1 мл (10 мг). Трифлуоперазин (трифтазин, стелазин) наряду с галоперидолом относится к числу наиболее распространенных в нашей стране активных антипсихотических препаратов. Нейролептический эффект сочетается с умеренно выраженным стимулирующим (энергизирующим) действием. Можно назначать внутрь и вводить внутримышечно. Разовая доза внутрь 1 — 5 мг, средняя суточная — 30 — 80 мг, максимальная — 120 мг. Внутримышечно вводят по 1 — 2 мг. Форма выпуска: таблетки по 1; 5 и 10 мг, ампулы по 1 мл 0, 2% раствора. Флупентиксол (флюанксол) — нейролептик из группы производных тиоксантена с высоким аффинитетом как к DA2-, так и к DAt-рецепторам. Влияние препарата на 5-НТ2-рецепторы сближает механизм действия с атипичными нейролептиками. Отсутствуют блокада α 2-адренергических рецепторов и аффинитет к холи-нергическим мускариновым рецепторам, слабо выражены антигистаминные и адренергические свойства. Повышает уровень пролактина, потенцирует действие барбитуратов и алкоголя. Абсорбция медленная, средний период полувыведения 35 ч, средний показатель клиренса 0, 3 л/мин, зависимость между дозой и уровнем препарата в плазме крови линейная, стабильная концентрация в крови достигается через семь дней. Эффект при различных психотических расстройствах во многом зависит от дозы. В дозе до 3 мг проявляет анксиолитическое, антидепрессивное и активирующее свойства, и соответственно препарат эффективен при преобладании тревожных, депрессивных и астенических расстройств. В увеличенных дозах дает эффект при различных психотических состояниях. Суточные дозы можно изменять в зависимости от состояния и получаемого терапевтического эффекта. В среднем при приеме внутрь в таблетках и каплях доза составляет 1 — 3 мг при отсутствии выраженных психотических расстройств и 20 — 30 мг при наличии таких расстройств. Максимальная доза 40 мг/сут. Внутримышечно депо-формы вводят по 20 — 200 мг каждые 2 — 4 нед, при обострении состояния — до 400 мг каждые 2 нед. Форма выпуска: таблетки по 0, 5; 1; 5 и 20 мг, ампулы и флаконы по 5 и 10 мл для назначения в каплях (соответственно 200 и 500 мг). Флуфеназин — нейролептик с широким спектром антипсихотического действия. Назначают при психомоторном возбуждении, галлюцинаторно-бредовых расстройствах, декомпенсации личностных расстройств. Начальная доза 1 — 5 мг/сут, возможно повышение дозы до 100 мг/сут в 3 — 4 приема. Флуфеназин-депо (модитен-депо) — пролонгированный аналог флуфеназина, один из наиболее эффективных и распространенных препаратов пролонгированного действия. Представляет собой сложный эфир флуфеназина и декановой (капраловой) кислоты. Действие пролонгируется в результате медленного гидролиза с высвобождением флуфеназина в месте введения или во множественных экстрацеребральных депо, куда он попадает с кровотоком и где может накапливаться. Инъекции с интервалом 2 — 3 нед обеспечивают относительно постоянный уровень препарата и позволяют проводить длительную амбулаторную терапию. Показания: неблагоприятное течение шизофрении с полиморфной продуктивной симптоматикой. Лечение начинают с минимальных разовых доз 12, 5 — 25, 0 мг. В дальнейшем при отсутствии эффекта возможно их увеличение до 75 — 100 мг. Хлорпромазин (аминазин) дает антипсихотический эффект, активно влияет на состояние возбуждения, уменьшает тревогу, страх, эмоциональную напряженность. Одно из наиболее эффективных средств купирования психомоторного возбуждения. Назначают внутрь, вводят внутримышечно или внутривенно. При парентеральном введении к необходимому количеству препарата добавляют 2 — 5 мл 0, 25 — 0, 5% раствора новокаина или изотонического раствора хлорида натрия. Взрослым внутрь назначают по 25 — 600 мг/сут, максимальная разовая доза составляет 300 мг. Внутримышечно вводят до 1 г/сут, внутривенно — до 250 мг/сут, разовые дозы соответственно 250 и 100 мг/сут. Форма выпуска: драже по 25; 50 и 100 мг, ампулы по 1; 2 и 5 мл 2, 5% раствора. Хлорпротиксен (труксал) оказывает преимущественно седативное действие. Применяется при различных формах тревожных расстройств, психомоторном возбуждении, расстройствах личности. Форма выпуска: таблетки по 15 и 50 мг. Разовая доза 7, 5 — 15 мг, средняя суточная — 75 — 125 мг, максимальная — 400 мг. Анксиолитики (транквилизаторы) Клинико-фармакологические свойства. Многообразные клинические эффекты транквилизаторов можно рассматривать в двух аспектах: в отношении основной для психофармакологических препаратов собственно психотропной активности, направленной на невротическую структуру психопатологических проявлений, и в отношении клинических эффектов, не имеющих непосредственного отношения к психотропному действию, хотя и значительно дополняющих его (нейровегетотропная направленность действия транквилизаторов). Разделение психопатологических, неврологических и других расстройств, претерпевающих динамику в процессе лечения, достаточно условно. Основные компоненты клинического действия транквилизаторов следующие: седативное, активирующее, влияние на эмоциональную возбудимость и аффективную насыщенность переживаний (включая тревогу и страх)[3], на повышенную раздражительность, истощаемость, на психастенические расстройства, депрессивную симптоматику. Некоторые транквилизаторы дают дополнительные эффекты — активизирующий, антифобический и др. Анксиолитическое действие сочетается с активизирующим эффектом у медазепама, гидазепама, тофизопама и др. Антифобическое действие выражено у алпразолама, диазепама, клоназепама, лоразепама, хлордиазепоксида. Выраженное анксиолитическое действие оказывают феназепам (по анксиолитической активности превосходит многие бензодиазепины, в том числе диазепам), диазепам, лоразепам, алпразолам и др. Умеренно выраженное анксиолитическое действие отмечено у хлордиазепоксида, бромазепама, гидазепама, клобазама, медазепама, оксазепама и др. Выраженными противосудорожными свойствами обладают клоназепам, диазепам, а также (в меньшей степени) нитразепам и др. Миорелаксирующая активность свойственна диазепаму, хлордиазепоксиду, лоразепаму и др. Выраженное вегетотропное действие оказывают гофизопам, диазепам, гидазепам и др. Среди транквилизаторов можно выделить препараты с выраженным анксиолитическим действием при относительно слабом миорелаксирующем и снотворном (тофизопам, медазепам и др.) влиянии, в связи с чем они более удобны для применения в дневные часы (так называемые дневные транквилизаторы). Из группы анксиолитиков наиболее широкое применение получили производные бензодиазепина: алпразолам, диазепам, клоназепам, медазепам, тофизопам, хлордиазепоксид и др. Более старые средства — анксиолитики небензодиазепиновой структуры (гидроксизин, мепробамат, бензоклидин и др.) — не потеряли своего значения, но имеют ограниченное применение. Действие анксиолитиков проявляется в результате снижения возбудимости подкорковых областей головного мозга (лимбическая система, таламус, гипоталамус), ответственных за осуществление эмоциональных реакций, путем торможения взаимодействия этих структур с корой головного мозга, а также полисинаптических спинальных рефлексов. Бензодиазепины взаимодействуют со специфическими бензодиазепиновыми рецепторами (являются антагонистами этих рецепторов), входящими в состав постсинаптического ГАМК-ре-цепторного комплекса в лимбической системе мозга, таламусе, гипоталамусе, восходящей активирующей ретикулярной формации ствола мозга и вставочных нейронах боковых рогов спинного мозга. Бензодиазепины повышают чувствительность ГАМК-рецепторов к медиатору (ГАМК — гамма-аминомасляной кислоте), что повышает частоту открытия в цитоплазматической мембране нейронов каналов для ионов хлора. В результате усиливается тормозное влияние ГАМК и угнетается межнейронная передача в соответствующих отделах ЦНС. Основными показаниями к назначению бензодиазепинов являются невротические и тревожные расстройства, панические расстройства, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство; нервное напряжение, тревога при психосоматических заболеваниях; состояние беспокойства, сопровождающее заболевание внутренних органов; соматоформные расстройства, расстройства сна различного генеза; эпилептический статус (для парентерального введения) и др. При пересчете суточной дозы бензодиазепинов необходимо иметь в виду, что 5 мг диазепама приблизительно эквивалентны 15 мг хлордиазепоксида, 0, 5 мг лоразепама, 5 мг нитразепама, 15 мг оксазепама, 10 мг темазепама. Дозу бензодиазепиновых анксиолитиков для лечения тревожных расстройств следует повышать постепенно с минимально эффективной до оптимальной (исключением являются острые состояния). В связи с возможностью привыкания и развития лекарственной зависимости курс лечения должен быть как можно более коротким (2 — 4 нед). После этого необходима повторная оценка состояния больного для определения дальнейшей терапии. Длительное лечение (несколько месяцев) проводят прерывисто, отменяя препарат на несколько дней и при необходимости вновь назначая ту же индивидуально подобранную дозу. Для отмены препарата постепенно снижают дозу, чтобы уменьшить риск развития синдрома отмены. Анксиолитики эффективны при всех видах тревожных расстройств, но применение бензодиазепинов для лечения непродолжительных состояний легкой тревоги не всегда оправданно. Основные противопоказания к назначению анксиолитиков: индивидуальная гиперчувствительность, тяжелые нарушения функции печени и/или почек, миастения, порфирия, глаукома, тяжелая сердечная и дыхательная недостаточность, атаксия, суицидальные наклонности, наркотическая или алкогольная зависимость (исключение — острый абстинентный синдром). Следует избегать назначения анксиолитиков во время беременности (особенно в I триместре) и в период кормления грудью, так как эти препараты проходят через плаценту и проникают в молоко. Применение анксиолитиков у детей и подростков до 18 лет возможно только в исключительных случаях, при четко обоснованных показаниях, продолжительность лечения должна быть минимальной. Неблагоприятные побочные эффекты анксиолитиков включают в себя признаки угнетения ЦНС, в том числе сонливость в дневное время, вялость, мышечную слабость, притупление эмоций, головную боль, головокружение, атаксию и др. В связи с замедлением психомоторных реакций, ослаблением концентрации внимания следует с осторожностью применять анксиолитики в амбулаторной практике у пациентов, работа которых требует быстрой реакции или связана с повышенной концентрацией внимания (водители транспортных средств и др.). При приеме анксиолитиков бензодиазепинового ряда возможна парадоксальная реакция (двигательное возбуждение, раздражительность, агрессивность, неадекватное поведение, усиление тревоги, галлюцинации и др.). Такая реакция чаще проявляется у детей, больных старческого возраста, при злоупотреблении алкоголем, наркотиками, на фоне приема других средств, угнетающих ЦНС. При возникновении парадоксальной реакции препарат следует немедленно отменить. Возможно привыкание к анксиолитикам, особенно бензодиазепинового ряда, с необходимостью постоянного повышения дозы для достижения эффекта. Не исключено формирование физической и/или психической лекарственной зависимости. Риск возникновения зависимости возрастает при длительном применении (более 6 мес), особенно в высоких дозах, а также у пациентов с лекарственной и алкогольной зависимостью в анамнезе. При резкой отмене препарата на фоне лекарственной зависимости может возникнуть синдром отмены с тремором, судорогами, рвотой, повышенной потливостью, в тяжелых случаях — с деперсонализацией, галлюцинациями, эпилептическими припадками (резкая отмена препарата при эпилепсии). Вероятность формирования зависимости и трудностей, возникающих при отмене препарата, уменьшает правильная тактика лечения и его отмены. При лечении анксиолитиками следует учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарственными средствами и алкоголем. При этом недопустимо употребление алкогольных напитков, поскольку они усиливают угнетающее влияние анксиолитиков на ЦНС (что может сопровождаться тяжелыми побочными эффектами). В свою очередь анксиолитики усиливают токсическое действие алкоголя на ЦНС. При сочетании с ним возможны также парадоксальные реакции (психомоторное возбуждение, агрессивное поведение, состояние патологического опьянения). Анксиолитики потенцируют эффекты других средств, угнетающих ЦНС (наркотические анальгетики, средства для наркоза, снотворные, нейролептики с выраженным седативным действием, антигистаминные средства с выраженным седативным эффектом и др.). Прием бензодиазелинов одновременно с другими препаратами, угнетающими ЦНС, может привести к передозировке и опасным для жизни последствиям (в случае серьезной передозировки требуется врачебное вмешательство). Передозировка может проявляться в угнетении ЦНС различной выраженности (от сонливости до комы). Специфическим антагонистом бензодиазепиновых рецепторов является флумазенил. Его применение в качестве специфического антидота при передозировке бензодиазепинов возможно только в условиях стационара. Характеристика основных препаратов. Алпразолам (ксанакс, кассадан) обладает выраженными транквилизирующими свойствами при незначительной седации, высокоэффективен при невротических расстройствах, агорафобии, панических расстройствах, известных в общей практике под названием гипоталамических или диэнцефальных кризов, психосоматических расстройствах, а также при невротической депрессии. Разовая доза 0, 25 — 0, 5 мг, средняя суточная — 1 — 2 мг, максимальная — 3 — 4 мг. Форма выпуска: таблетки по 0, 25 и 0, 5 мг. Гидазепам — анксиолитик с выраженным противотревожным, вегетонормализующим, снотворным действием. Применяется при различных невротических и соматоформных расстройствах. Начальная доза — 20 — 50 мг, средняя суточная — 120—150 мг, максимальная — 500 мг. Гидроксизин (атаракс) относится к небензодиазепиновым седативным средствам с анксиолитической активностью. Используется для лечения тревожных состояний в дозах от 25 до 100 мг/сут внутрь. Максимальная суточная доза — 300 мг. Диазепам (седуксен, сибазон, реланиум) — один из наиболее распространенных в клинической практике транквилизаторов. Оказывает выраженное успокаивающее, вегетонормализующее и миорелаксируюшее действие, сочетающееся с умеренным стимулирующим эффектом. Благодаря широкому спектру антиневротического действия показан при различных невротических и соматоформных расстройствах. Внутрь начальная доза 5 — 10 мг, суточная — 15 — 30 мг, максимальная разовая — 20 мг, максимальная суточная — 60 мг. При внутривенном и внутримышечном введении средняя суточная доза (в 3 приема) составляет 30 мг, максимальная — 70 мг. Форма выпуска: таблетки по 0, 005 г (5 мг), ампулы по 2 мл 0, 5 % раствора (10 мг). Клоназепам (клозапин, ривотрил) — препарат с выраженным анксиолитическим и противосудорожным действием. Транквилизирующий эффект обычно сопровождается седацией и миорелаксацией. Применяется при невротических и неврозоподобных расстройствах, панических атаках, вегетативных дисфункциях, эпилепсии. Начальная доза для взрослых 1, 0 мг/сут, средняя — 4 — 6 мг/сут, максимальная суточная доза — 20 мг. Лоразепам (ативан) используется при тех же состояниях, что и другие транквилизаторы группы бензодиазепина. Больным с невротическими расстройствами назначают внутрь в дозе 8 — 10 мг/сут, при психозах — до 15 мг/сут. Можно вводить парентерально. Мебикар обладает умеренной анксиолитической активностью, применяется при невротических и соматоформных расстройствах. Назначается внутрь по 0, 3 г 2 — 3 раза в сутки. Максимальная разовая доза — 3, 0 г, суточная — 10, 0 г. Медазепам (мезапам, рудотелъ) дает умеренный успокаивающий эффект при мягком активирующем действии. Благодаря незначительной миорелаксации и седации широко используется в качестве дневного транквилизатора. Разовая доза 5 — 20 мг, средняя суточная — 30 — 40 мг, максимальная — 60 — 70 мг. Форма выпуска: таблетки по 10 мг. Оксазепам (нозепам, тазепам) уступает диазепаму и лоразепаму по силе транквилизирующего действия. Применяется главным образом в амбулаторной практике в качестве дневного анксиолитического средства. Разовая доза 5 — 10 мг, средняя суточная 30 — 50 мг, максимальная доза в стационаре — 120 мг. Форма выпуска: таблетки по 5 и 10 мг. Тофизопам (грандаксин) — транквилизатор, относящийся к группе дневных анксиолитиков с выраженной вегетостабилизирующей и стресспротективной активностью. Особенно эффективен при функциональных соматовегетативных нарушениях, сопровождающих тревогу. Дает слабые миорелаксирующий и седативный побочные эффекты. Можно назначать в амбулаторной практике больным, продолжающим работать. Средняя суточная доза составляет 100 — 200 мг. Форма выпуска: таблетки по 50 мг. Феназепам — препарат с сильным анксиолитическим и седативным действием. По транквилизирующей активности превосходит большинство других препаратов этой группы, в том числе хлордиазепоксид и диазепам. Используется для лечения различных клинических форм и вариантов пограничных психических расстройств. Разовая доза 0, 5 — 1 мг, средняя суточная — 2 — 3 мг. Форма выпуска: таблетки по 0, 5 и 1 мг. Хлордиазепоксид (хлозепид, элениум) дает достаточно выраженный анксиолитический эффект, сопровождающийся отчетливой седацией. Применяется при невротических состояниях со страхом, тревогой, беспокойством, повышенной раздражительностью, невротическими нарушениями сна. Разовая доза 5 — 10 мг, средняя суточная — 50 — 100 мг. Форма выпуска: таблетки по 5 мг.
|