![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Клинические исследования действия психофармакологических препаратов
Цель исследований. В процессе исследований выявляется действие новых психофармакологических препаратов путем оценки их терапевтической или профилактической эффективности и переносимости, устанавливаются рациональные дозы и схемы применения, происходит сравнение с уже существующими препаратами. Эта работа проводится в нашей стране под контролем фармакологического комитета, на основе Федерального Закона «О лекарственных средствах» от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ и «Правил клинической практики в Российской Федерации», утвержденных Приказом Минздрава РФ № 266 от 19 июня 2003 г. При проведении клинических исследований новых препаратов после получения соответствующего разрешения фармакологического комитета исследования проводятся в рамках четырех взаимосвязанных фаз. Первая фаза служит для изучения фармакокинетических свойств и подтверждения безопасности нового препарата у ограниченного числа здоровых добровольцев. Вторая фаза (пилотные и контролируемые исследования) направлена на изучение у определенного контингента больных (обычно до 200 чел.) эффективности и безопасности препарата и определение оптимального уровня дозировок. Третья фаза (расширенные клинические исследования) проводится для получения дополнительной информации об эффективности и безопасности препарата у больных в условиях, максимально приближенных к клинической практике. Изучается не только особенность психотропного действия, но и весь комплекс влияния препарата на различные соматические функции. В последнее время третья фаза часто проводится по единой программе, построенной на принципах доказательной медицины в нескольких крупных лечебных учреждениях. Результаты многоцентровых контролируемых исследований являются основанием для рассмотрения фармкомитетом вопроса о регистрации нового препарата. Четвертая фаза (пострегистрационные исследования) служит для наблюдения на протяжении многих лет больных, получающих препарат, изучения на этой основе возможностей для расширения показаний к его применению и усовершенствования режимов назначения схем лечения. Особое внимание при этом обращается на сбор и анализ информации о побочных действиях препарата. Каждая из четырех фаз изучения препаратов четко регламентируется и может требовать участия клинического психолога как для психодиагностических оценок состояния испытуемых и больных, так и для выявления в процессе терапии с помощью исследовательских шкал динамики аффективных, когнитивных и ряда других показателей. Получаемые при этом данные могут служить веским дополнением общеклинических и психопатологических оценок. Особенно наглядно в этих случаях получаются данные при плацебо-контролируемых сравнительных исследованиях действия разных препаратов с однонаправленным психофармакологическим действием. Психометрические шкалы. В основу таких шкал положены количественная и качественная оценка, которые в последние годы применяются в клинической психиатрии не только при изучении психофармакологических препаратов, но и при решении разных диагностических и экспертных вопросов. Известный «бум» «балльной оценки» состояния психически больного связан с тремя обстоятельствами: во-первых, со стремлением к большей объективизации оценок психопатологического состояния больного; во-вторых, с появлением и внедрением в практику психодиагностических методов, направленных на оценку личностных свойств, эмоционального состояния, когнитивных и других возможностей человека; в-третьих, как уже отмечалось, с появлением большого числа психофармакологических препаратов, требующих сопоставимой сравнительной оценки, включающей как непосредственную эффективность каждого лекарственного средства, так и оценку его переносимости, побочного действия и вызываемых осложнений. Наиболее часто для характеристики общего психического состояния в процессе психофармакотерапии и при изучении действия новых психотропных препаратов используется шкала общего клинического впечатления. Она позволяет глобально оценить тяжесть психического состояния у больных до начала терапии и при ее проведении по 7-балльной системе: 1 балл соответствует состоянию психической нормы, отсутствию какой-либо патологии; 2 — пограничному с нормой психическому расстройству легкой выраженности; 3 — умеренной выраженности патологии; 4 — патологии средней степени выраженности; 5 — выраженной патологии; 6 — тяжелой степени выраженности болезненных расстройств; 7 — крайне тяжелой степени выраженности патологических нарушений. Широко используется, особенно для изучения действия нейролептических препаратов, шкала краткой психиатрической оценки BPRS. Она состоит из 18 пунктов, каждый их которых может быть выражен в баллах от 1 (признак отсутствует) до 7 (крайне высокая выраженность). С учетом того, что в данной шкале преимущественно представлены продуктивные психотические симптомы, она обычно используется для оценки эффекта краткосрочного курса терапии нейролептиками в течение 6 — 8 нед. Шкала не содержит всех признаков, отражающих негативную симптоматику. Это не позволяет оценить в полном объеме эффект антипсихотических препаратов. Шкала PANSS ориентирована на достаточно универсальный подход при оценке позитивной и негативной симптоматики у больных шизофренией. Она хорошо валидизирована, стандартизирована и структурирована, включает процедуру проведения интервью. В последнее время эта шкала получила наибольшее распространение при проведении исследований препаратов в процессе антипсихотической фармакотерапии. Наряду с указанными и рядом других шкал часто при решении конкретных клинико-фармакологических вопросов используются шкалы для оценки выраженности побочных (нежелательных) эффектов (например, шкалы ESRS, AIMS, Симпсона-Ангуса). Для оценки тяжести депрессии широко используется шкала Гамильтона, состоящая из 17 признаков. При суммарной оценке состояния, оцениваемого по этой шкале менее 18 баллов, принято говорить о легкой депрессии, оценка состояния в 18 — 25 баллов свидетельствует о средней тяжести депрессии, в 25 баллов — о тяжелых депрессивных расстройствах. Шкала Монтгомери-Асберга (MADRS), содержащая 10 наиболее значимых для депрессивного расстройства показателей, так же как и шкала Гамильтона, достаточно четко «улавливает» динамику депрессивных нарушений, в том числе и при проведении психофармакотерапии. Количественная оценка тревожных состояний представляет большие трудности. Это вызвано тем, что тревожные расстройства не отличаются стабильностью и входят в структуру разных психопатологических проявлений. При изучении тревожных расстройств и их динамики в процессе терапии анксиолитиками используются шкала квантифицированной оценки пограничных психических расстройств (КОПП) (см. прил. 3) и шкала Гамильтона для тревоги (HARS), состоящая из 14 пунктов, каждый из которых выражается в баллах от 0 до 4. Суммарная величина баллов может колебаться от 0 до 56. При этом величина менее 8 баллов говорит об отсутствии тревожного состояния, от 8 до 20 баллов — о наличии симптоматики тревоги, более 20 баллов — о тревожном состоянии. Данная шкала наиболее широко используется при изучении лекарственных препаратов и предназначена для оценки симптоматики у больных тревожными расстройствами в разных диагностических группах. Семь пунктов шкалы позволяют оценить так называемую «психическую» тревогу, другие семь пунктов — «соматическую» тревогу. Несмотря на то, что эта шкала позволяет достаточно точно выявлять выраженность симптоматики при разных тревожных расстройствах, она практически не информативна при генерализованной тревоге. Шкала тревоги Кови позволяет осуществлять самую общую и грубую оценку тяжести тревоги и состоит всего из трех пунктов, оценивающих жалобы больного, его поведение и соматические симптомы. Каждый из признаков оценивается в баллах от 0 до 4, где 0 свидетельствует об отсутствии признака, 1 характеризует его слабую выраженность, 2 — умеренную выраженность, 3 — значительную выраженность, 4 — наибольшую степень имеющихся нарушений. Несмотря на малое число признаков, шкала Кови является довольно чувствительным инструментом при оценке тревожной симптоматики, но, как и шкала HARS, не позволяет дифференцировать отдельные категории тревожных расстройств между собой. Шкала тревоги Шихана была разработана для оценки преимущественно панической тревоги с акцентом на оценку соматизи-рованных и вегетативных компонентов. Она состоит из 35 показателей, интенсивность которых выражают оценкой от 0 до 4 баллов, где 0 указывает на отсутствие признака, 1 — на слабую выраженность, 2 — на признаки средней выраженности, 3 — на значительную выраженность, 4 — на наибольшую выраженность признака. Задача испытуемого и исследователя состоит в определении в количественной форме величины каждого признака. Суммарная величина симптоматики по этой шкале может варьировать от 0 до 140. При этом итоговая величина в диапазоне 0 — 30 баллов будет говорить об отсутствии клинически выраженной тревоги, 30 — 80 баллов — укажет на клинически определяемую тревогу, более 80 баллов — на тяжелое тревожное расстройство. Рассмотренные шкалы касаются оценки непосредственно тревожной симптоматики и не дают возможности определить выраженность других признаков, сопряженных с тревогой. Это позволяет во многих случаях отдать предпочтение опроснику SCL-90, состоящему из 90 признаков. Используемая в нем шкала позволяет в девяти кластерах дифференцированно оценивать выраженность тревожной симптоматики (генерализованная тревога, паническая (пароксизмальная) тревога, обсессивно-компульсивные расстройства, признаки соматизации, депрессии, агрессивности, и др.) у большого числа больных. Она удобна для изучения связей между отдельными составляющими сложных тревожных синдромов, а также для оценки влияния анксиолитических препаратов не только на тревожный аффект, но и на другие компоненты сложных психопатологических синдромов. Унифицированных и рекомендуемых шкал для оценки тяжести астении и эффективности психостимуляторов при ее лечении не существует. Возможно, это связано с ограниченным применением психостимуляторов. Одной из наиболее распространенных шкал, используемых с этой целью, является визуальная аналоговая шкала астении. Оцениваемые с ее помощью показатели ранжированы от 0 (очень хорошее самочувствие) до 10 (чрезмерное истощение), позволяют сделать заключение о выраженности различных астенических проявлений. Другой распространенной шкалой, позволяющей характеризовать тяжесть астении и ее динамику в процессе лечения, является субъективная шкала оценки астении MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory). Она состоит из 20 утверждений, отражающих разные аспекты астении. Показатели сгруппированы в пять шкал. Каждая из них содержит четыре пункта и составлена таким образом, чтобы свести на нет влияние субъективною фактора. Каждый блок содержит два пункта, подтверждающих астению, и два пункта, опровергающих ее. Эта шкала предоставляет возможность клинической оценки вариантов астении (общей астении, физической астении, пониженной активности, снижения мотивации и психической астении). Каждое утверждение ранжируется по 5 пунктам. Наивысший балл отражает самую высокую тяжесть астении. Оценка шкалы является суммой баллов отдельных составляющих ее пунктов и может варьировать в интервале от 4 до 20 баллов. Оценка побочных эффектов психофармакотерапии. Она зависит от типа побочных эффектов: тип А (фармакологические) или тип В (идиосинкразические/аллергические). Побочные реакции типа А встречаются чаще, обычно менее выражены, во многом зависят от дозы препарата. При их развитии невелик риск летального исхода, их выявляют еще на стадии клинических испытаний. В отличие от них реакции типа В встречаются гораздо реже, являются грозными осложнениями, способными привести к смерти, они регистрируются в процессе широкого применения препарата и не зависят от дозы. При оценке реакции типа В рекомендуется использовать спонтанные сообщения, в то время как оценочные шкалы рекомендуют для оценки типа А. Контроль за побочными реакциями лекарственных средств всегда был предметом повышенного интереса, тем не менее шкалы для их оценки были разработаны относительно недавно. Наиболее распространенной структурированной шкалой оценки нежелательных эффектов является шкала UKU. Кроме структурированных шкал, существуют специализированные шкалы для различных классов психотропных препаратов. Обязательным условием для оценки того или иного побочного эффекта является установление связи между развитием нежелательного явления и назначением лекарственного препарата. Обычно отмечаются следующие градации: отсутствие связи, связь возможна, связь вероятна, связь отчетлива. Методы самооценки побочных эффектов в большей степени подходят для определения эмоциональных нежелательных явлений. Специально разработанных опросников для этих целей не существует, так как пациентам обычно трудно провести грань в своих ощущениях между симптомами болезни и побочным действием лекарства. Для этого обычно используются дополнительные главы существующих шкал самооценки. В частности, расширенная шкала депрессии Бека включает подшкалу вегетативных симптомов, которая может применяться для оценки побочных эффектов антидепрессантов. Шкалы по побочным эффектам психофармакологической терапии сходны со шкалами оценки выраженности симптомов, так как сосредоточены на выявлении клинических нарушений, хотя и вызванных лекарственными средствами. Подсчет общего балла по этим шкалам недостаточно информативен, его рекомендуется заменять анализом отдельных показателей. Побочные эффекты являются одной из основных причин негативного отношения пациента к лечению. Комплайенс-индекс включает шкалу из трех пунктов: 0 — комплайенс (согласие со всеми режимными мерами, которые рекомендованы пациенту); 1 — незначительный нон-комплайенс (при отступлении от рекомендуемого режима приема лекарств); 2 — выраженный нон-комплайенс (при несогласии пациента с установленным режимом). Качественные параметры оценки действия гипнотиков заключаются в определении степени нормализации качества сна (в том числе архитектоники сна, субъективной оценки сна), качества пробуждений (отсутствие эффекта «последействия», нормализация психофизиологических параметров, субъективной оценки пробуждения), нормализации индивидуального ритма «сон — бодрствование» (оценка биоритмологического типа по анкете Остберга). Качество пробуждения отражается на психофизиологическом функционировании — в наличии или отсутствии повышенной утомляемости, сонливости, нарушении координации, когнитивных функций, замедлении психомоторных реакций и др. При этом физическое самочувствие оценивается в различное время дня: утром, в полдень, в вечернее время. Для оценки тяжести инсомнии и эффективности терапии гипнотиками используется шкала глобального клинического впечатления (GCI) (тяжесть заболевания, глобальное улучшение и индекс эффективности). Принципы оценки с помощью этой шкалы изложены выше. Другим методом оценки общей эффективности назначения гипнотиков служит визуально-аналоговая шкала (от 1 до 100 баллов), которая включает анализ качества сна (0 — очень хороший, 100 — отсутствие сна), быстроты засыпания (0 — очень трудно, 100 — очень легко), качества пробуждения (0 — состояние бодрости, 100 — сонливость), готовности к действию (0 — низкая, 100 — очень высокая), ясности мыслей (0 — ясная голова, 100 — очень трудно думать) и др. Квантифицированную оценку тяжести инсомнии и эффективности гипнотиков представляет шкала Шпигеля. Она включает анализ степени редукции (по сравнению с фоном) различных характеристик инсомнии, к числу которых относятся длительность времени засыпания, продолжительность сна, количество ночных пробуждений, частота сновидений, качество сна и пробуждения. Все эти параметры имеют пятибалльную систему оценки (от отсутствия признака до максимальной его выраженности). Одним из наиболее важных количественных показателей оценки действия гипнотиков является оценка «эффективности» сна, которая определяется как частное от деления продолжительности сна на время, проведенное в постели. При этом чем в большей степени этот показатель приближается к единице в результате применения гипнотика (когда продолжительность сна полностью соответствует времени, проведенному в постели), тем эффективнее его действие. Часто используемой субъективной шкалой для оценки явлений последействия при терапии гипнотиками является шкала SSS (шкала седации и сонливости на следующий день). Больного просят оценить свое состояние в первую половину следующего дня после приема гипнотика и отметить один наиболее подходящий ответ. Шкала позволяет определить уровень бодрствования больных на основании оценки ими своего состояния с помощью таких показателей, как чувство бодрости, ощущение полного пробуждения, состояние расслабленности и др. Одним из распространенных субъективных методов оценки тяжести инсомнии и эффективности гипнотиков служит дневник сна, в котором больной ежедневно отмечает данные, касающиеся быстроты засыпания, количества пробуждений за ночь, продолжительности сна, времени просыпания и др. Контрольные вопросы 1. В чем состоит цель клинических исследований психофармакологических препаратов? 2.Охарактеризуйте основные фазы клинического изучения действия новых психофармакологических средств. 3.Какие психометрические шкалы используются в современной клинической психофармакологии?
|