Классификация и терапевтическое воздействие психофармакологических препаратов

В соответствии с клинико-фармакологическими особенностя­ми большинство авторов подразделяют психотропные препараты на следующие группы:

психолептики: нейролептики («антипсихотики»); анксиолитики (транквилизаторы);

психоаналептики: тимоаналептики (антидепрессанты); психо­стимуляторы (психотоники) и актопротекторы; нейрометаболи-ческие стимуляторы; нормотимики (тимоизолептики, стабилиза­торы настроения);

гипнотики (снотворные средства);

психодизлептики (психотомиметики — препараты, вызываю­щие психические расстройства, в лечебной практике не приме­няются).

В основе этого в определенной мере схематического деления препаратов лежит своеобразие их основного клинического дей­ствия. Отдельные препараты имеют комбинированный, сочетан-ный спектр психотропной активности. Внутри основных групп психотропных препаратов в зависимости от их клинико-фармакологического действия, химической структуры (химической груп­пы) или установленных механизмов действия выделяют отдель­ные подгруппы [например, нейролептики, производные фенотиазина (алифатические, пиперазиновые, пиперидиновые), бутирофенона, тиоксантена, транквилизаторы группы бензодиазепина и др.].

Психофармакотерапия может рассматриваться как важное, но не единственно возможное терапевтическое действие. Поэтому любые обнаруженные причинно-следственные и корреляцион­ные связи «лекарственный препарат — терапевтическое действие» в современной психофармакологии требуют специального ана­лиза и пояснения. Они должны учитывать по крайней мере сле­дующее.

Между любым лекарственным препаратом, вызывающим из­менения в психической деятельности, и реализацией этого дей­ствия в виде терапевтического эффекта у больного стоит множе­ство метаболических преобразований самого лекарственного ве­щества и вызванных им изменений нейрохимической базы, обес­печивающей функционирование нервной системы. Лекарственное средство в принципе не может непосредственно действовать на психологические или психопатологические феномены: тревогу, страх, бред, депрессию, типичные для психических нарушений. Широко используемые в практике определения «анксиолитики», «антидепрессанты», «снотворные» отражают только конечный те­рапевтический эффект.

Любое психическое расстройство имеет как неспецифические общебиологические механизмы, так и специфические нарушения, зависящие от индивидуальных особенностей организма (генотип, физиологическое состояние, соматическое здоровье) и личностно-типологических психологических характеристик. В связи с этим конечное психотропное действие может реализовываться через вмешательство в различные патогенетические звенья, приводя­щие к развитию психического расстройства. Избирательность то­чек приложения действия препаратов в этих случаях достаточно широка.

Реализация терапевтического действия при психических нару­шениях далеко не всегда прямо зависит от «нормализации» той или иной биологической системы. Эта нормализация, прежде всего при пограничных психических расстройствах (но не только при них), не устраняет психогенной (социогенной, соматогенной) причины, а лишь способствует на уровне организма (привлече­ние резервных возможностей функционирования) или психоло­гического состояния (разрешение конфликтной ситуации, нахож­дение путей приспособления к ней и др.) созданию условий для адаптации к преимущественно функциональным изменениям.

Высокая частота доказанного плацебо-эффекта при назначе­нии психотропных препаратов, особенно в руках хорошего пси­хиатра-психотерапевта, может серьезно влиять на оценку действия психофармакологического препарата.

Указанные группы факторов не исчерпывают всех возможных направлений анализа, необходимого для понимания действия психофармакологических препаратов, но позволяют говорить о невозможности вычленения отдельных фармакологических эффек­тов, полученных в эксперименте на животных и в отдельных клинико-фармакологических исследованиях, для объяснения терапев­тического эффекта у больных. Из этого следуют два подхода к созданию новых психотропных препаратов.

Во-первых, это необходимость понимания системного тера­певтического воздействия на больного как через неспецифические общебиологические механизмы, лежащие в основе формирова­ния собственно психических расстройств и психосоматических нарушений, так и через специфические этиологические и патоге­нетические механизмы, определяющие развитие патологического процесса (в большинстве случаев лишь гипотетические).

Во-вторых, основой анализа клинико-фармакологического эффекта является его оценка как части, а не как целого при лече­нии больных с психическими расстройствами. В равной мере это относится к оценке действия различных психотерапевтических методов и социотерапевтических мероприятий, хотя они, в отли­чие от действия лекарственных препаратов, более индивидуальны для каждого больного.

В практике современной психиатрии достаточно часто возни­кают пока трудно разрешимые вопросы индивидуальной чувстви­тельности к лекарственным препаратам. Тот или иной препарат оказывает терапевтическое действие у одного больного и неакти­вен при аналогичных расстройствах у другого. Вопросы терапевти­ческой резистентности требуют глубоких исследований патогене­за психических заболеваний, а также фармакокинетики лекарствен­ных средств.

Можно выделить следующие основные группы факторов, вли­яющих на индивидуальную эффективность терапии при психи­ческих болезнях:

особенности психопатологии и течения психической болезни (клинико-психопатологические, этиологические, патогенетиче­ские);

конституционно-личностная типология больного;

физиологические особенности организма и функционального состояния;

фармакокинетические факторы (абсорбция, распределение ле­карственного препарата в организме, его связывание с белковы­ми фракциями биологических жидкостей, биотрансформация, выведение);

фармакодинамические факторы, в том числе основные меха­низмы действия лекарственного средства (влияние на рецепторы, медиаторы, взаимодействие с другими лекарствами и др.) и осо­бенности психотропного терапевтического эффекта.

Столь большой круг значимых для терапевтического эффекта факторов позволяет считать индивидуальную чувствительность к различным средствам и методам лечения психических болезней многоуровневым понятием. Наиболее общими, «сквозными» те­рапевтическими индикаторами являются характер и выраженность психопатологических проявлений и общесоматических симптомов.

Широкий круг причин, определяющих возникновение и тече­ние психических болезней и индивидуальную чувствительность к действию лечебных факторов, объясняет эффективность комбинированного лечения лекарственными препаратами и различны­ми терапевтическими средствами. В современной психиатрической практике обычно назначают несколько психофармакологических препаратов и других лечебных средств.

Как известно, фармакологический эффект различных медика­ментозных средств, в том числе и психотропных препаратов, мо­жет существенно изменяться при совместном применении двух и более лекарственных средств. К сожалению, как показывает опыт, это далеко не всегда учитывают психиатры, а также многие ис­следователи в области клинической психофармакологии. Даже при комбинации двух препаратов функциональные отношения между ними оказываются многоплановыми. Конечный результат совмест­ного действия двух веществ проявляется синергизмом, антагониз­мом или отсутствием взаимного влияния. Между психотропными и другими препаратами всегда есть синергическое или антагонис­тическое взаимодействие.

Особое место в планировании и реализации лечебных меро­приятий занимает взаимодействие психотропных средств и пси­хотерапии. Если рациональная психотерапия, так же как и психо­терапевтический режим в условиях психиатрического стационара или поликлиники (диспансера), необходима для всех больных психическими заболеваниями, получающих биологическую тера­пию, то использование специальных методов психотерапии тре­бует особого анализа. При этом следует учитывать возможные ва­рианты взаимодействия лекарственных препаратов и методов пси­хотерапии. Снотворное действие гипнотических средств, нейро­лептических препаратов или анксиолитиков может способство­вать повышению чувствительности к психотерапевтическому воз­действию, в частности к внушению в гипнотическом сне. Напро­тив, психостимуляторы будут препятствовать достижению глубо­ких стадий гипноза. Специальные методы психотерапии у боль­ных с выраженным психомоторным возбуждением или затормо­женностью, как правило, не только неэффективны, но и порой технически неосуществимы. Быстрое купирование остроты состо­яния с помощью психотропных средств «освобождает путь» для восприятия больным психотерапии и позволяет в полной мере использовать все возможности лечебного комплекса. При выборе средств и методов биологической терапии и психотерапии требу­ется индивидуальный анализ их возможного влияния друг на дру­га. Действие на разные системы (психотерапия влияет на социаль­но-психологические связи больного, а психофармакотерапия нор­мализует патологическую активность ЦНС), возможное лечебное вмешательство достигает результата на уровне единой и недели­мой функционально-динамической базы, определяющей возмож­ности коррекции патологических нарушений и психической дезадаптации. С этих позиций при построении индивидуального терапевтического плана необходимо рассматривать тактические и стратегические возможности действия назначаемых препаратов. В первом случае лечебный эффект ограничивается непосредствен­ным фармакологическим действием, во втором — оценивается отдаленными результатами терапии.

Во всех случаях назначения психофармакотерапии при реше­нии и тактических, и стратегических вопросов лечения каждого пациента наряду с рассмотрением собственно медико-терапевти­ческих проблем в последнее время большое внимание уделяется качеству жизни больного во время курса терапии и после его окон­чания. Качество жизни при этом рассматривается как совокуп­ность показателей, отражающих изменение физического, психо­логического, социального и духовного состояния. К их числу при оценке действия психофармакотерапии можно отнести функ­циональное состояние (работоспособность, общесоматическое состояние, толерантность к физической нагрузке и др.), психи­ческое состояние, связанное как с основной болезнью, так и с приемом психоактивных средств, социальную и половую актив­ность. С оценкой качества жизни во время терапии тесно связан учет удобства «приверженности» (compliance) больного к лечеб­ному процессу. От этого зависит не только выполнение им вра­чебных назначений, но и психологический настрой, имеющий большое значение для получения как тактического, так и страте­гического результатов терапии. В этом отношении важное значе­ние в современной психофармакотерапии имеют принципы этиче­ской оценки последствий назначения препаратов. Они основываны, с одной стороны, на компетентной оценке клинического (пси­хического, общесоматического) состояния больного, с другой — на знании возможностей действия назначаемого препарата, пред­полагающем его выбор, рациональное обоснование индивидуаль­ных доз, продолжительности курса и т.д. При этом врач должен взять на себя ответственность в обосновании ожидаемого терапев­тического результата, оценке возможных рисков назначаемого средства и провести анализ соотношения пользы и риска терапии. Эту ответственность в определенной мере он обязан разделить с самим пациентом, получая от него согласие на лечение на основе информированного согласия и делая его сопричастным к оценке своего здоровья и ко всем проводимым лечебным мероприятиям. С этой целью требуется разъяснить больному и особенности его состояния, и современные возможности лечения имеющихся рас­стройств, и обоснование необходимости приема рекомендуемого препарата. В психиатрической практике получение информирован­ного согласия больного на лечение может быть затруднено и не всегда возможно из-за его состояния (бредовое расстройство, пси­хомоторное возбуждение, агрессия и др.). В ряде случаев требуется комиссионное рассмотрение вопросов терапии с привлечением для обсуждения сложившейся ситуации родственников больного. При недобровольной госпитализации психически больных с со­циально опасным поведением, осуществляемой на основании дей­ствующего законодательства, согласия больного на применение купирующей острое состояние терапии не требуется. Она прово­дится в рамках своеобразной «скорой» и «неотложной» медицин­ской помощи.