![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Методические особенности
Ведущая роль в диагностической оценке психических нарушений принадлежит клиническому психопатологическому анализу поведения больного во время общения с врачом и в повседневной жизни. Клинический метод в психиатрии многие неспециалисты понимают как субъективный, зависящий от позиции врача в понимании психопатологических феноменов и от его видения психических нарушений у больных. Однако компетентность в психопатологической оценке определяется не только «чувствованием» и «видением» (что необходимо в любой творческой деятельности), но и научной доказуемостью суждений, вытекающих из рассмотрения психического и соматического состояния. Установление диагноза требует логического анализа и синтеза всех данных о больном. Для того чтобы оценить состояние больного и назначить обоснованное лечение, надо подробно ознакомиться со всеми данными, характеризующими его личность. Это положение в принципе справедливо для всех врачебных специальностей, но особенно актуально в психиатрии. Врач должен выяснить поведение больного в различных ситуациях, его отношение к окружающим, к своей профессии, его вкусы, изучить жесты, мимику. Естественно, что ответы на столь важные вопросы можно получить с помощью лишь самого больного и его близких при условии полного доверия и откровенности. Беседа, направленная на выяснение характера психических расстройств, — не простой разговор. Это продуманная и целенаправленная система исследования всех сторон психической деятельности. Умение беседовать с пациентом неотделимо от общей культуры, эрудиции, личного обаяния врача. Болезненные ощущения, страхи, желания, действия больного нередко определяют его отношение к врачу, а следовательно, и к рассказу о том, что он чувствует. Искусство врача во многом состоит в том, чтобы терпеливо выслушать подчас нелепые и длительные рассуждения и с величайшим тактом коснуться существа переживаний. Во внешнем облике и словах врача должны чувствоваться уверенность и бодрость, забота, готовность помочь, уважение к больному, непредвзятое отношение к нему, искреннее участие. Врач, как и любой другой человек, общающийся с психически больным, обязан быть чрезвычайно осторожным. Его наблюдательность, по образному выражению, «должна взвешивать, а не считать». Необходимо предвидеть, в каком состоянии находится больной, который может неправильно истолковать каждое сказанное врачом слово, поспешный ответ, необдуманные движения. Врач должен уметь выжидать, улавливать удобный для расспросов момент и, завоевав доверие, строить беседу так, чтобы без назойливости и нажима добиться желаемого результата. Есть и другая опасность: можно долго и доверительно разговаривать с больным, но так и не понять сути имеющихся у него нарушений. Не зная, о чем нужно спрашивать и что выяснять, бессмысленно начинать разговор: свидетельства тех или иных особенностей болезни, например бреда или галлюцинаций, так и останутся не выявленными. Опытные врачи умеют держать инициативу в своих руках и направлять беседу в нужное русло. Врач не просто созерцает, воспринимает, регистрирует имеющиеся у больного тревожные признаки — он познает их. О многих симптомах люди рассказывают на основании самонаблюдений, давая им субъективную оценку. Разумеется, нельзя в этих случаях ждать объяснений нарушений психической деятельности, это основа для поиска объективных проявлений патологии, их взаимосвязи и клинических особенностей. Важным качеством для беседы с больным является умение не раздражаться в любых обстоятельствах, заинтересованно относиться к пациенту и при этом всегда оставаться спокойным и корректным. Врач обязан помнить, что он — врач, что перед ним больной, даже если пациент в состоянии возбуждения поднял на него руку. Нельзя реагировать на оскорбления, грубости. Надо выждать и лишь спустя некоторое время попытаться убедить, успокоить больного. Ни в коей мере нельзя показывать страх при общении с психически больным в состоянии возбуждения — он обычно это очень тонко чувствует и, сознавая свою силу, нередко просто насмехается. Выдержка, самообладание, уверенность врача позволяют ему входить в контакт с большинством больных, даже самых трудных, и достигать взаимного доверия и понимания. История психиатрии свидетельствует о том, что отношение общества к психическим болезням, а соответственно, к больным и психиатрии в целом во многом определяет не только особенности клинических проявлений болезненных состояний, но и обращаемость за психиатрической помощью, а также эффективность лечебно-профилактических мероприятий. В целях сравнительного анализа представлений о психической болезни лиц, обращавшихся и не обращавшихся за психиатрической помощью, в отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (А.С. Аведисова и др.) по специально разработанной программе были опрошены три группы лиц, сопоставимых по полу, возрасту и образованию: 1) больные, впервые обратившиеся за психиатрической помощью в психиатрическую больницу (100 чел.); 2) больные, повторно обратившиеся за психиатрической помощью (102 чел.); 3) здоровые, не обращавшиеся за психиатрической помощью (181 чел.). Во всех группах преобладали лица женского пола (64 % здоровых, 58 %первичных и 67 % повторных больных). Возраст большинства опрошенных (более 75 %) составлял от 20 до 50 лет, более 95 % из них имели среднее или высшее образование. В исследовательскую анкету, помимо общих данных (пол, возраст и образование), вошли следующие вопросы. 1. Что такое психическая болезнь? 2. Что может привести к психической болезни? 3. Каковы основные проявления психической болезни? 4. Какие методы лечения психических болезней необходимы? 5. К кому в первую очередь следует обратиться в случае нарушения психического здоровья? 6. Возможно ли у вас лично возникновение психического заболевания (для здоровых)? При ответе на 1-й и 6-й вопросы опрашиваемым предлагалось выбрать один из вариантов ответов, а в остальных — отметить варианты цифрами, начиная с единицы, в порядке убывания их значимости. Около 2/3 всех опрошенных определили психическое расстройство как болезнь. При этом среди больных, особенно повторных, этот процент несколько выше, чем среди здоровых. Повторные больные достоверно чаще, чем здоровые, определяли психическое расстройство как «заболевание души», а не «то же, что другая болезнь». Возможно, это объясняется опытом перенесенной психической болезни, способствующим пониманию неразгаданности, сложности природы заболевания, невозможности ее однозначной оценки (как сходной с другой соматической болезнью), а следовательно, предпочтением неясного определения «заболевания души». При оценке значимости причин, приводящих к психическим нарушениям, каких-либо существенных различий между здоровыми и больными не было. Большая часть и тех и других основную роль в возникновении психических заболеваний отводит эмоционально значимым для большинства людей факторам (смерть близкого человека, угроза жизни, конфликтная ситуация), заболеванию мозга, злоупотреблению алкоголем и наркотиками и «плохой генетике». Придавали основное значение в возникновении психической патологии физическим перегрузкам и влиянию потусторонних сил (не более 10 %), причем больных, выбравших такой ответ, было достоверно меньше, чем здоровых. Это подтверждает мнение о положительном (способствующем объективной оценке) влиянии опыта психической болезни. Оценивая основные проявления психической патологии, здоровые и больные ставят на первое место галлюцинации, страх и тревогу, агрессивное и суицидальное поведение. Повторные больные несколько чаще, чем опрошенные других групп, уделяют внимание изменениям настроения и снижению памяти и интеллекта, что весьма вероятно отражает реальную клиническую ситуацию. Среди методов лечения психически больных все без исключения опрошенные предпочитают психотерапию. Далее примерно равным образом оцениваются лекарственные препараты, общеукрепляюшая терапия, иглотерапия и гомеопатия. Большое внимание как здоровые, так и больные уделяют улучшению социально-бытовых условий. Явное большинство здоровых и психически больных в случае возникновения психических нарушений считают необходимым обращаться либо к психиатру, либо к психотерапевту. При этом больные значительно чаще, чем здоровые, выбирают психиатра, а не психотерапевта. Это говорит, скорее всего, о более высокой толерантности к психиатрам и психиатрии у пациентов по сравнению с общей популяцией. Обращаться к экстрасенсам и целителям предпочитает небольшое число людей, как здоровых (около 5 %), так и больных (не более 2 — 3 %), что лишний раз подтверждает достаточную объективность в оценке явлений у большинства опрошенных. На последний вопрос анкеты получено почти 50 % положительных ответов, что свидетельствует о довольно высокой толерантности у здоровых (а значит, и в общей популяции) к возможности появления психической болезни. При осмотре больного и разговоре с ним необходимо оценить его внешний вид, позу, жесты, выражение лица, обратить внимание на наличие или отсутствие психомоторного возбуждения или заторможенности, манерности, гримасничанья, стереотипных движений, составить представление об эмоциональном состоянии (тревога, страх, беспокойство, напряженность, угнетенность, восторженность и т.д.), способности концентрировать внимание, постараться выявить нарушения восприятия окружающего (галлюцинации), бредовые идеи, расстройства долговременной и кратковременной памяти. Оценивая психическое состояние больного, нужно составить представление о его соматическом и неврологическом статусе, поскольку некоторые психические расстройства могут быть вызваны соматическими нарушениями. Собирая анамнестические сведения, необходимо уделить внимание выявлению психотравмирующей (психогенной, социогенной) ситуации, с которой может быть связано развитие психического расстройства, прежде всего невротического. Особое внимание следует уделять больным с суицидальными тенденциями. Большинство людей, пытающихся покончить жизнь самоубийством, страдают психическим расстройством (чаще всего депрессивными нарушениями). К факторам риска по суициду относится появление ощущения безнадежности, идей самоуничижения, мучительной бессонницы у психически больного. Большое значение имеют социальная неустроенность, одиночество, осознание неизлечимости соматического заболевания и др. При обнаружении суицидальных тенденций необходимо попытаться найти вместе с больным позитивный выход из сложившейся психотравмирующей ситуации. Для этого следует открыто обсуждать с больным суицидальные планы и идеи, привлекая в случае необходимости его родных и близких. Большинство больных с суицидальными тенденциями нуждаются в лечении в условиях психиатрического стационара. При этом наиболее эффективно назначение антидепрессантов вместе со специальными методами психотерапии.
|