Глава 2. История появления медикаментов для лечения психических заболеваний весьма поучительна

СРЕДСТВА И МЕТОДЫ ТЕРАПИИ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОСТЬ)

История появления медикаментов для лечения психических заболеваний весьма поучительна. Не ясные и до настоящего вре­мени причины и конкретные биологические механизмы ряда пси­хозов порождали известный эмпиризм в поиске и кажущуюся слу­чайность счастливых находок. Однако если какой-либо препарат оказывался эффективным, то тщательное наблюдение за этапами обратного развития болезни позволяло делать важные предполо­жения о закономерностях патологического процесса.

За последние десятилетия были перепробованы различные сред­ства. Общее для них — большая или меньшая возможность актив­но вмешиваться в проявления психозов. Именно поэтому в психи­атрии возникло выражение «активная терапия» в отличие от пре­жней «пассивной», когда больного, не умея лечить, только изо­лировали. К методам активной терапии, по мере введения их в практику, относили пиротерапию, лечение длительным сном, инсулином, разными медикаментами, электрошоком, психохи­рургическими методами (лоботомия и др.). Сейчас перечислен­ные средства и методы практически утратили ведущее место, на которое еще недавно претендовали, уступив пальму первенства психофармакологическим препаратам, но при определенных фор­мах и вариантах заболеваний их значение еще сохраняется.

Малярийная терапия. Первые достижения в биологическом ле­чении психических болезней, пожалуй, принадлежат так назы­ваемой малярийной терапии. В 1917 г. Ю. Вагнер-Яурегг с лечеб­ной целью привил малярию больным, страдавшим прогрессив­ным параличом с выраженными психическими расстройствами. Основанием для этого послужили предварительно проведенные им наблюдения: лихорадочные состояния с подъемом темпера­туры облегчали течение психических заболеваний.

Спровоцированные «приступы» малярии являлись своеобраз­ной раздражающей терапией, оказавшейся высокоэффективной прежде всего при прогрессивном параличе, т.е. сифилитическом поражении центральной нервной системы, и в некоторых других случаях.

Лечение длительным сном. Одна из следующих по времени по­пыток активного врачебного вмешательства связана с именем И.П.Павлова. Он теоретически и практически доказал, что ряд психических расстройств ослабевает и даже совсем исчезает после длительного сна. И.П. Павлов считал, что и при наиболее тяже­лых болезнях (прежде всего при шизофрении) существует функ­циональная фаза, когда еще нет грубых «поломок» механизмов мозга и все имеющиеся изменения полностью обратимы. По его мнению, длительное торможение нервных процессов приобрета­ет важное защитное качество как для нервной системы в целом, так и для отдельных ее клеток, которые перестают воспринимать раздражение внешней среды. Помочь организму путем искусст­венно создаваемого и поддерживаемого охранительного торможе­ния — в этом ученый видел основную задачу лечения психичес­ких расстройств.

Были предложены различные снотворные препараты или их смеси, действие которых продолжалось несколько дней. Приме­нялся и непрерывный, и прерывистый сон. Сам И.П. Павлов в марте 1935 г. на собрании своих сотрудников рассмотрел историю болезни больного шизофренией, который два года находился в беспокойном отделении. Он часто застывал в одной позе, почти ни с кем не разговаривал, мучился от устрашающих, сноподобных переживаний. Десятидневное лечение сном способствовало зна­чительному улучшению. Несмотря на отдельные успехи, массовая «снотерапия» не оправдала возлагавшихся на нее надежд. И если сейчас она применяется редко и у строго ограниченного числа боль­ных, то сам павловский принцип охранительного торможения не изжил себя и стал ведущим обоснованием для создания «защит­ной» обстановки в психиатрических больницах.

Инсулиношоковая терапия. В 1935 г. австрийский врач М. Закель использовал небольшие дозы инсулина[1], надеясь каким-то обра­зом повлиять на обменные процессы в организме наркоманов и хоть как-то облегчить им тяжелое общее состояние, сопровожда­ющее прекращение приема наркотиков. Однажды он обратил вни­мание на то, что при случайной передозировке инсулина у неко­торых больных на короткое время наступает потеря сознания, которое тут же возвращается, если в кровь или в желудок ввести глюкозу. После этого исчезает имевшееся ранее психомоторное возбуждение. Исходя из этого, М. Закель решил провоцировать бес­сознательные (коматозные, шоковые) состояния у психически больных, надеясь таким способом добиться успокоения. Предвидение его оправдалось, и вскоре инсулиношоковая терапия полу­чила всеобщее признание во многих странах.

История этого метода позволяет говорить о случайности в «на­щупывании» его психотропного действия. Ни М.Закель, ни его ближайшие последователи не предполагали заранее, какой эф­фект даст инсулин, — они пробовали. Конечно, пробовали не на «пустом месте»; был клинический опыт, умение видеть и сравни­вать, анализировать, иначе М. Закель не смог бы провести парал­лели между психическими нарушениями у наркоманов и других больных и его метод не стал бы достоянием практики. Так что говорить о том, что инсулин случайно вошел в арсенал средств активного наступления на психозы, вероятно, можно лишь с ого­воркой.

После подтверждения эффекта инсулиношоковой терапии не было недостатка в попытках его интерпретации. В основном вы­сказывались две концепции. Во-первых, предполагалось, что инсулинотерапия создает условия для распада и выделения из орга­низма не известных еще токсических продуктов, «виновных» в болезненном процессе (дезинтоксикационное действие инсули­на). Однако если бы это было так, то «обезвреживание», видимо, можно было бы осуществлять, не прибегая к грубым шоковым воздействиям. Результат же от применения малых и средних (до-шоковых) доз значительно ниже. Для лечебного эффекта необхо­димы именно шоковые состояния. Во-вторых, считалось, что тя­желые психические болезни обусловлены прежде всего наруше­нием нормальной деятельности головного мозга, из-за чего, с одной стороны, появляются патологические рефлекторные связи в коре больших полушарий, с другой — исчезают нормальные. При сильной «встряске» в первую очередь как наиболее чувстви­тельная поддается перестройке центральная нервная система. Воз­никают определенные возможности для прекращения образова­ния нестойких болезненных связей и возобновления нормального функционирования мозга.

Забегая несколько вперед, следует сказать, что ряд других ме­тодов активной терапии (прежде всего электрошок) оказываются результативными только тогда, когда они порождают «бурную реакцию». Исходя из этого можно предполагать, что лечение как инсулином, так и другими «шоковыми» методами благоприятно воздействует на не известные еще биологические механизмы, вследствие чего происходит их перестройка, способствующая в конце концов терапевтическому эффекту.

По поводу инсулина до настоящего времени идут споры, и приходится лишь говорить без определенности о «каких-то воз­можностях» или «не известной еще перестройке». Но клиниче­ский опыт, умение выбирать те случаи, когда нужна именно инсулинотерапия, практика ее проведения намного обогнали теорию. Выявлены некоторые закономерности в стадиях наступления шока, своеобразии общих реакций организма в каждой из них, допустимых осложнениях и их профилактике, необходимых дози­ровках, продолжительности лечения и др. В частности, установле­но, что инсулин надо назначать в постепенно увеличивающихся дозах, подбирая то минимальное количество препарата, которое вызывает требуемую реакцию. Именно клинический опыт, срав­нение с действием других средств позволяют ставить вопрос об индивидуальном подходе к назначению инсулиношоковой тера­пии. Множество научных статей врачей-психиатров, дискуссии, конференции, описание фактов — все это золотой фонд психиат­рии. Основываясь на умении видеть и дифференцировать психи­ческие нарушения и научившись на них воздействовать, можно идти дальше — искать основные причины психозов и методы их излечения.

Судорожная конвульсивная терапия. Почти одновременно с инсулиношоковой терапией в 1937 г. венгерский психиатр Л. Медуна предложил так называемую судорожную конвульсивную те­рапию. У истоков этого способа также стояли практический опыт и наблюдательность врача. Дело в том, что у больных шизофре­нией почти никогда не бывает судорожных припадков, а у лю­дей, страдающих эпилепсией, как правило, не бывает шизофре­нических психозов. Казалось бы, довольно броский факт, о ко­тором знали врачи и до Л.Медуны, но никто, кроме него, не увидел в этом антагонизма и не решил им воспользоваться для лечения шизофрении. Кроме собственного впечатления у Л. Медуны не было других научно обоснованных предпосылок. И здесь так или иначе имел место элемент случайности. Чтобы вызывать судорожные припадки у больных шизофренией, предлагались раз­личные вещества — камфора, коразол, метразол и другие. Полу­чались неплохие результаты. Однако появление «заменителя» этих препаратов — электрического разряда — очень быстро ограни­чило использование медикаментов, вызывающих судорожные состояния.

Электросудорожная терапия (электрошок). Процедура электро­шока была введена в практику в 1938 г. итальянскими психиатра­ми У.Черлетти и Л. Бини. Суть ее в том, что через голову больного с помощью электродов, подведенных к височным областям, крат­ковременно пропускается строго дозированный и безопасный для жизни электрический ток. Для этой цели сконструированы специ­альные приборы — электроконвульсаторы. Судороги, в конечном итоге улучшающие психическое состояние, наступают сразу же после включения аппарата, что дает возможность избежать ряда подготовительных процедур и тем самым страха больных перед лечением и других неприятных переживаний. В последние годы перед процедурой электрошока вводят препараты, снимающие мышечное напряжение, и «судорожный припадок» протекает, по существу, без судорог. Этот метод лечения тяжелых форм психо­зов, подобно инсулинотерапии, не утратил своего значения и поныне. Однако рамки его значительно сузились благодаря психо­фармакологии.

Внешне все «шоковые» методики лечения, конечно, малопри­влекательны: провоцируется потеря сознания, возникают судорож­ные припадки и т.п. Сами больные, их родственники, а нередко и врачи других специальностей боятся их и считают негуманными. Но в медицине понятие о гуманности приобретает особый смысл. Любую хирургическую операцию также можно рассматривать как негуманную меру, учитывая то, что человека режут, он теряет кровь, у него удаляют часть какого-то органа и т.д. Любой сильнодейству­ющий медикамент, вызывающий тошноту или другие побочные ощущения, можно расценивать как «отраву», которую прописыва­ет врач. А ведь и хирург, и врач, назначающий «ядовитое» лекар­ство, проявляют высшую степень гуманности: они не позволяют человеку умереть, лечат его, может быть, внешне и не совсем «кра­сиво». Так же надо относиться и к «шоковой» терапии, видя прежде всего ее конечную цель — избавление больного от психоза.

Как хирурги, терапевты, рентгенологи и многие другие врачи, психиатры, обладая профессиональными знаниями и навыка­ми, пользуются своим «острым оружием» обдуманно и осторож­но. В настоящее время доказано, что ни инсулиновый, ни медикаментозно вызванный шок, ни электрошок не приводят к необра­тимым структурным изменениям в мозге или в каком-либо другом органе, поэтому все их «бурные» проявления практически безопасны и бесследно исчезают. Говоря о применении этих методов, необхо­димо учитывать и еще одну сторону в оценке их пугающего дей­ствия. То, что волнует и тревожит здорового человека, для многих тяжелых психически больных, у которых все переживания неред­ко сосредоточены на той или иной бредовой идее или которые целиком находятся во власти галлюцинаций, практически без­различно.

Лоботомия. К методам лечения психически больных относится и специальная мозговая хирургическая операция — лоботомия (лейкотомия). В середине 1930-х гг. ученые подметили, что у не­скольких людей значительные поражения лобных областей голов­ного мозга в результате несчастного случая не повлекли за собой резких изменений в поведении. Это побудило провести экспери­менты на обезьянах. У молодой самки шимпанзе, отличавшейся частыми приступами безудержной ярости и злобы, оперативно удалили лобные доли мозга, после чего она стала спокойной, лас­ковой и дружелюбной. Эти данные были приведены в 1935 г. на Международной неврологической конференции в Лондоне. При­сутствовавший там португальский невролог и нейрохирург Э. Мониш (впоследствии нобелевский лауреат) решил применить ана­логичную операцию для лечения беспокойных психически боль­ных. При этом предполагалось, что изоляция лобных долей пре­кратит распространение патологических стимулов, расстраиваю­щих психические функции. В январе 1936 г. в лиссабонской психи­атрической больнице сделали двадцать таких операций[2]. До того у всех больных наблюдались тяжелые и длительные проявления пси­хозов.

После оперативного вмешательства возбуждение, бредовые и галлюцинаторные переживания уменьшились. Но наряду с этим появились некоторая медлительность, вялость, равнодушие, безынициативность, т. е. общая тупость. Хотя положительные и от­рицательные последствия операций, названных позже фронталь­ной лоботомией, были отмечены уже у первых пациентов, вооб­ражение исследователей захватили лишь благоприятные результа­ты. Множились последователи Э. Мониша, огромное количество научных статей утверждали новое направление в медицине.

Надо заметить, что этот способ лечения психозов тоже вошел в практику случайно. Какие точно пути в мозге пресекались, по­чему надо было перерезать именно их, какие перестройки совер­шались в мозговой деятельности — это те вопросы, на которые точного ответа наука не может дать и сейчас. Между лоботомией и другими методами активной терапии психозов есть существенное различие. Ни длительный сон, ни инсулиновый шок, ни электро­шок не вызывают структурных необратимых нарушений мозга. Они «затрагивают» уровень функциональных, легко управляемых вра­чами расстройств во всем организме в целом и в головном мозге в частности.

При лоботомии же хирург должен вмешиваться в структуру мозга и изменять ее, не зная, по существу, точных координат патологического участка, лишь предполагая, что основа болезни заключена именно в данной области. Видимая простота и отно­сительная безопасность операции позволили довольно быстро вне­дрить ее в практику (особенно широко в США). И все же время показало, что выявленное уже у первых больных «отупение», пол­ная эмоциональная инертность приносят порой больше вреда, чем пользы. Дело не только в непосредственном эффекте опера­ции.

Рубцовые изменения, «посягательства» на целостность мозга создают у некоторых больных стойкое органическое поражение, что затрудняет лечение другими средствами, а в ряде случаев делает его вообще невозможным. В нашей стране лоботомия не при­меняется. За рубежом, да и то очень редко, ее производят «хрони­кам», когда все остальное уже не помогает.

Перечисленные методы активного лечебного вмешательства в течение психозов имеют теперь лишь вспомогательное значение, а ведущее место со второй половины XX в. занимает психофарма­котерапия.

Контрольные вопросы

1.Каковы основные пути взаимодействия психофармакотерапии, пси­хотерапии и других терапевтических подходов?

2. Перечислите основные этапы появления в психиатрической прак­тике средств и методов активной терапии психически больных.