Осложнения_____

Сопутствующий __________________________________________

Куратор

(Ф.И.О. студента, группа)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.......................................................................................................

Дата рождения.........................................................................................

Возраст...................................................................................................

Адрес.......................................................................................................

Дата и время госпитализации.................................................................

Диагноз направившего учреждения...........................................................

Диагноз при поступлении.........................................................................

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ¹:

Основной................................................................................................

Осложнения............................................................................................

Сопутствующий...................................................................................

ЖАЛОБЫ

В этом разделе истории болезни описываются признаки заболевания, на которые указывают ребенок или его родители в первый день курации.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

- это динамика заболевания от его начала до поступления больного в стационар.

В студенческой истории болезни подробно, в хронологическом порядке описываются патологические проявления от начала заболевания и за время пребывания ребенка в больнице со дня госпитализации до первого дня курации.

При сборе анамнеза устанавливаются следующие данные:

Ø первый день заболевания (указать дату или приблизительное время). При хронических заболеваниях – дату начала обострения. Если дату определить затруднительно, то выяснить, в течение какого времени ребенок считается больным;

Ø предшествующие факторы, возможные причины заболевания (охлаждение, контакт с инфекционными больными, стрессы, нарушение режима и диеты и т.д.);

_____________________

¹Внимание! Клинический диагноз должен быть сформулирован с учетом рекомендованных в настоящее время классификаций заболеваний.

Ø первые симптомы настоящего заболевания или обострения, их динамика;

Ø изменение этих признаков в домашних условиях, возможное появление новых симптомов, осложнений;

Ø проводившееся лечение и его эффективность;

Ø причины настоящей госпитализации;

Ø как изменилось состояние больного за время пребывания в стационаре до момента курации больного (конкретно по выраженности и характеристике симптомов).

При хроническом течении заболевания, кроме того, выясняются:

Ø длительность заболевания, частота обострений и длительность ремиссий;

Ø основные жалобы и их динамика до настоящего обострения;

Ø частота госпитализаций;

Ø результаты обследования и лечения до настоящего обострения.

Анамнез заболевания собранный со слов матери и ребенка, должен пополняться сведениями из медицинских документов (амбулаторной карты, выписки из предшествующих историй болезни).

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

- это основные факты жизни ребенка до заболевания.

Акушерский анамнез

От каких по счету беременности и родов ребенок.

Течение предыдущих беременностей и родов (выкидыши, мертворожденные, недоношенные дети).

Как протекала настоящая беременность у матери (токсикозы I и II половины – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия).

Заболевания матери во время данной беременности (инфекционные, соматические, профессиональные).

Режим и особенности питания беременной.

Угроза выкидыша, меры его профилактики.

Роды: в срок, недоношенная или переношенная беременность.

Неонатальный период

Закричал сразу; после санации верхних дыхательных путей; степень асфиксии.

Масса, длина тела при рождении.

Когда ребенок был приложен к груди.

Физиологическая потеря веса (в процентах) и время восстановления массы.

Заболевания в период новорожденности: групповая и Rh несовместимость матери и ребенка; родовая травма; заболевания кожи и пупка; органов дыхания и пищеварения; септические заболевания.

На какой день отпал остаток пуповины, когда зажила пупочная ранка.

На какой день выписан домой из родильного дома, с какой массой.

Физическое и нервно-психическое развитие ребенка

Динамика нарастания массы и длины тела на первом году жизни и после года.

Развитие статики и моторики: когда стал держать голову, сидеть, ползать, ходить.

Психическое развитие: когда стал улыбаться гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы.

В каком возрасте ребенок стал посещать детский сад, ходить в школу.

Вскармливание ребенка (для детей до 1 года)

Естественное, искусственное, смешанное.

Время отнятия от груди, причина.

Сроки введения прикорма. Переносимость продуктов.

Профилактические прививки

БЦЖ, против гепатита В, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, краснухи, паротита. Течение поствакцинального периода.

Туберкулиновые пробы, их результат.

Перенесенные заболевания

Были ли проявления рахита, аномалий конституции (диатезы), анемии, дистрофии; перенесенные инфекционные заболевания (в каком возрасте, особенности течения, осложнения); хирургические вмешательства (когда, какие) и др.

Аллергологический анамнез

Наличие у ребенка до госпитализации заболеваний аллергической этиологии (аллергический диатез, бронхиальная астма, аллергический ринит и т.п.), их клинические признаки, частота и время возникновения, применяемые при этом лекарственные препараты и эффективность лечения.

Какими аллергенами вызвано заболевание.

Наследственный и семейный анамнезы

Состояние здоровья родителей и кровных родственников, что имеет особое значение при заболеваниях передаваемых по наследству.

На основании полученных данных составляется генетическая карта.

Сколько детей в семье, их возраст и состояние здоровья.

Материально-бытовые условия

В каких условиях проживает ребенок, обеспечен ли всем необходимым.

Посещает ли детские учреждения.

Эпидемиологический анамнез

Контакт ребенка с инфекционными больными.

Нарушение стула у ребенка и членов семьи.

Выезд больного за пределы места жительства.

Необходимо выяснить указанные вопросы за последние 3 недели, так как это срок инкубационного периода большинства инфекционных заболеваний.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

(Status praesens objectivus)

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое.

Самочувствие: удовлетворительное, хорошее, плохое и т.п.

Сознание: ясное, угнетенное, ступор, сопор, кома, возбужденное, эйфория, бред, галлюцинации.

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

Сон. Аппетит.

Телосложение: правильное, неправильное.

Конституциональный тип (нормостенический, астенический, гиперстенический).

Антропометрические показатели:

Указать:

- уровень физического развития (низкий, ниже среднего, средний, выше среднего, высокий);

- пропорциональность физического развития (определяется на основании разности максимальных и минимальных показателей коридоров: 0-1 – пропорциональное, 2 – диспропорциональное, 3 и ↑ – резко диспропорциональное);

- соматотип (отнесение ребенка к одному из соматотипов производится согласно сумме коридоров центильной шкалы, полученных для длины тела, окружности грудной клетки и массы тела: сумма баллов до 10 – микросоматический тип; 11-15 – мезосоматический тип; 16-21 балла - макросоматический).

КОЖА И ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ

Окраска: бледная, бледно-розовая, красная, синюшная, желтушная, землистая, пигментация, депигментация.

Сыпь: эритема, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, петехии, струп, кровоподтеки, эрозии, трещины, язвы, расчесы (обратить внимание на количество, локализацию, размер, форму, цвет, симметричность элементов, исчезновение при надавливании на кожу и т.п.); рубцы; сосудистые звездочки.

Эластичность. Влажность кожи (повышенная, кожа сухая).

Волосы: мягкие, жесткие, густые, редкие, патологические изменения (выпадение волос, плешивость и др.).

Ногти: цвет, форма, патологические изменения (ломкость, исчерченность, " часовые стекла" и др.).

Определение вида дермографизма (красный, белый, смешанный), скорость его появления и исчезновения.

ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ СЛОЙ

Степень развития: слабо, умеренно, чрезмерно.

Равномерность распределения.

Толщина подкожно-жировой складки на отдельных участках тела: лице, груди, спине, животе, верхних и нижних конечностях.

Наличие пастозности, характеристика отеков по локализации и распространенности (общие, местные); цвет кожи в области отеков (бледность, синюшность, гиперемия); свойства (плотные, мягкие, смещаемость).

Тургор тканей: удовлетворительный, высокий, снижен.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Степень развития: нормальная, избыточная, слабая, атрофия мышц - общая или местная.

Тонус мышц: повышенный, пониженный, нормальный.

Болезненность при пальпации и движении; дрожание или тремор отдельных мышц; парезы, параличи.

КОСТНАЯ СИСТЕМА

Размер и форма головы, их нарушения (лобные, затылочные, теменные бугры, краниотабес и др.).

Осмотр большого родничка: размер, податливость его краев, выбухание, западение. Состояние швов черепа.

Форма грудной клетки, рахитические " четки", Гаррисонова борозда, " браслеты", " нити жемчуга", искривления позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз), искривление конечностей (О-образные, Х-образные), плоскостопие.

Форма (имеется деформация), величина, объем активных и пассивных движений (свободный или ограничен), болезненность при ощупывании и при движениях, припухлость и гиперемия суставов.

Поза, походка, объем движений, осанка (правильная, нарушена).

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Если лимфатические узлы пальпируются необходимо указать место их расположения и описать критерии оценки. См. приложение.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр

Частота дыханий в одну минуту: норма, брадипноэ, тахипноэ.

Ритм: ритмичное, аритмичное.

Патологические типы дыхания: хаотическое, Биота, Куссмауля, Чейн-Стокса, Грокко-Фругони.

Тип дыхания: брюшной, грудной, смешанный. Глубина: обычное дыхание, поверхностное, глубокое.

Носовое дыхание: свободное, затрудненное, отсутствует. Характер отделяемого из носа: слизистое, гнойное, геморрагическое и др.

Голос: осиплый, хриплый, гнусавый, афония.

Кашель при осмотре, наличие мокроты.

Одышка инспираторная, экспираторная, смешанная. Участие в дыхании вспомогательных мышц (раздувание крыльев носа, втяжение надключичных, подключичных, яремных ямок, межреберий, брюшных мышц).

Грудная клетка: форма (астеническая, гиперстеническая, нормостеническая, бочкообразная, рахитическая); асимметрия (выпячивание или западение одной стороны грудной клетки, над- и подключичных пространств); положение лопаток (плотное прилегание их или отставание).