Перкуссия

Определение симптома поколачивания.

Перкуссия верхней границы мочевого пузыря.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

У детей раннего возраста (до 3 лет) описываются критерии нервно-психического развития и их соответствие этапу формирования.

Менингиальный синдром: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и симптом Брудзинского (верхний, нижний, лобковый). У грудных детей – состояние родника.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Нарушения роста: гигантизм, нанизм.

Нарушения массы тела: истощение, ожирение. распределение подкожно-жирового слоя.

Состояние щитовидной железы: величина долей и перешейка.

Половая формула.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАМНЕЗУ И СТАТУСУ

(для студентов 4-го курса)

В заключении по анамнезу жизни в студенческой истории болезни указывается массо-ростовой коэффициент и преморбидный фон (состояния здоровья и условия жизни ребенка до заболевания). Он может быть отягощенным и неотягощенным.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

(для студентов 5-го и 6-го курсов)

Необходимо выделить субъективные и объективные симптомы, сформулировать синдромы и поставить нозологический диагноз на основании анамнеза, начала развития заболевания и данных осмотра.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Перечислить все виды лабораторного, рентгенологического и других методов обследования, консультаций узких специалистов, которые Вы считаете необходимыми для подтверждения диагноза и поведения дифференциальной диагностики.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Переписанные из истории болезни результаты проведенного обследования больного. Дать интерпретацию полученных данных.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз проводится по ведущему симптому или синдрому, выявленному у курируемого больного. Для дифференциальной диагностики могут быть использованы такие синдромы, как, одышка, боли в области живота, желтуха, отеки, спленомегалия, лимфаденопатия, анемия и др. Куратор последовательно исключает заболевания, при которых имеется такой же синдром. Указываются симптомы, характерные для исключаемого заболевания, при этом отсутствующие у курируемого больного.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

(с обоснованием)

Необходимо провести три этапа диагностического процесса.

1) На первом этапе выделяют все обнаруженные при расспросе, объективном, лабораторном и инструментальном обследовании признаки поражения каждого органа и системы, и, наконец, делают диагностическое заключение о поражении определенной системы.

2) На втором этапе наиболее информативные клинические симптомы группируют в синдромы и первичные диагнозы. Второй этап диагностического поиска включает выявление симптомов при непосредственном обследовании больного. Они могут быть:

а) обусловлены самим заболеванием;

б) реакцией органов и систем на имеющееся заболевание;

в) проявлением осложнений болезни.

Определенность заключения после второго этапа значительно выше, так как базируется на информации двух источников.

Таким образом, выводы после второго этапа могут быть следующими: а) диагноз может быть сформулирован; б) круг заболеваний, очерченный после первого этапа, значительно сужается; в) по-прежнему нет никакой определенной диагностической концепции, в связи с чем, заключение о диагнозе будет отложено до третьего этапа.

3) На третьем этапе, анализируя выявленные синдромы, данные анамнеза, результаты лабораторно-инструментальных исследований, обосновывают нозологический диагноз, включающий основное, сопутствующее заболевание и осложнения.

ЛЕЧЕНИЕ

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

– это краткое описание динамики состояния больного и его лечения в дни курации.

ПРОГНОЗ

– это мнение студента о дальнейшей жизни ребенка при данном заболевании. Он может быть неблагоприятным и благоприятным.

ПРОФИЛАКТИКА

ВЫПИСНОЙ (ЭТАПНЫЙ) ЭПИКРИЗ

– заключительная часть истории болезни. Это краткое заключение врача о существе заболевания, его причинах, течении болезни и результатах лечения, состоянии больного к моменту составления эпикриза, заключение о прогнозе заболевания, о дальнейшем режиме, лечении и профилактике рецидивов заболевания.

План написания эпикриза:

- паспортная часть;

- дата госпитализации;

- диагноз при направлении;

- жалобы больного и их характеристика;

- диагноз при поступлении;

- история развития заболевания;

- история жизни ребенка (факты, имеющие отношение к данному заболеванию);

- клинические признаки болезни;

- основные данные лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающих диагноз;

- клинический диагноз;

- проведенное лечение;

- изменения в состоянии больного за время лечения;

- исходы заболевания (полное выздоровление, неполное выздоровление, незначительное ухудшение, состояние без перемен, переход из острого заболевания в хроническое, ухудшение состояния, смерть);

- на какой день заболевания выписан и состояние в день выписки;

- рекомендации.