Початковий діагноз

Ведення пацієнтів, включаючи діагностику та лікування ГІМ, починається в пункті первинного медичного контакту (ПМК), визначеному, як місце, де стан пацієнта вперше оцінюється медичним фахівцем з долікарської допомоги, лікарем або іншим медичним персоналом.¹⁵ Спочатку встановлюють робочий діагноз гострого коронарного синдрому (ГКС). Такий діагноз базується на клінічних симптомах захворювання - біль в грудях тривалістю 20 хвилин і більше, який не проходить після прийому нітрогліцерину.

Важливими відомостями для встановлення діагнозу є анамнез ІХС та характеру болю (з іррадіацією в шию, нижню щелепу або ліву руку). Біль може бути не сильним. Деякі пацієнти виявляють менш типові симптоми, такі як нудота/блювання, задишка, втомлюваність, прискорене серцебиття або непритомність. Такі симптоми найчастіше зустрічаються у жінок, діабетиків або пацієнтів похилого віку, тому ці категорії хворих часто пізніше госпіталізуються та рідше одержують реперфузійну терапію. Атипові симптоми мають до 30% пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST.¹⁶

Вчасний діагноз інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST є ключовим фактором успішного лікування. Контроль ЕКГ повинен починатись якнайшвидше для всіх пацієнтів з підозрою на інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST для виявлення аритмій, що загрожують життю. Якнайшвидше, вже в ПМК, слід записати та інтерпретувати ЕКГ у 12 відведеннях (Таблиця 4).¹⁷ Навіть на початкових стадіях ЕКГ рідко буває нормальною. Елевація сегмента ST в точці J при ГІМ, як правило, спостерігається мінімум у двох суміжних відведеннях і становить ≥ 0, 25 мВ у чоловіків віком до 40 років, ≥ 0, 2 мВ у чоловіків старших 40 років, або ≥ 0, 15 мВ у жінок у відведеннях V₂–V₃ і/або ≥ 0, 1 мВ в інших відведеннях (за відсутності гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ) або блокади лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ)).² Для пацієнтів з нижнім інфарктом міокарда рекомендується записувати праві грудні відведення (V₃R i V₄R) для виявлення одночасного інфаркту правого шлуночка.^{2, 18} Аналогічним чином, депресія сегмента ST у відведеннях V₁–V₃ передбачає ішемію міокарда, особливо, якщо кінцевий зубець Т є позитивним (еквівалент підйому сегмента ST), і може підтверджуватись одночасною елевацією сегмента ST на ≥ 0, 1 мВ у відведеннях V₇–V₉.²

Діагностика на основі ЕКГ може виявитись більш складною в деяких випадках (Таблиця 5), які, втім, підлягають швидкому лікуванню. До таких випадків належать:

· Блокада ніжок пучка Гіса: за наявності БЛНПГ важко встановити діагноз ГІМ на основі ЕКГ, проте такий діагноз часто можливий за наявності значних відхилень сегмента ST від норми. Наявність конкордатного підйому сегмента ST (тобто, у відведеннях з позитивним відхиленням комплексу QRS) частіше вказує на розвиток ГІМ з оклюзією коронарної артерії.²⁴ Проте, більшість пацієнтів з блокадою лівої ніжки пучка Гіса не мають гострої коронарної оклюзії і не вимагають невідкладного відновлення коронарного кровообігу. Дані попередніх ЕКГ можуть допомогти визначити, чи є блокада новою (і тому підозра на наявність інфаркту міокарда значно посилюється). Важливо зазначити, що при наявності клінічної симптоматики активної ішемії міокарда з новою або вірогідно новою блокадою лівої ніжки пучка Гіса, слід негайно призначити реперфузійну терапію, бажано, з використанням невідкладної коронарної ангіографії, застосування первинного ПКВ або, якщо таке втручання є недоступним, внутрішньовенного тромболізису. Позитивний тест на тропонін, зроблений в місці надання медичної допомоги через 1-2 години після появи симптомів у пацієнтів з блокадою пучка Гіса непевного походження, може допомогти у вирішенні питання, чи робити такому пацієнту термінову ангіографію.

Пацієнти з інфарктом міокарда і блокадою правої ніжки пучка Гіса також мають поганий прогноз, ²⁵ хоча блокада правої ніжки пучка Гіса, як правило, не заважає тлумаченню елевації сегмента ST. Лікування необхідно починати у випадках, коли симптоми ішемії спостерігаються на фоні блокади правої ніжки пучка Гіса, незалежно від того, чи спостерігалась така блокада раніше.

· Штучний водій ритму також може заважати інтерпретації змін сегменту ST і може стати причиною проведення термінової ангіографії для підтвердження діагнозу. Перепрограмування кардіостимулятора, яке дозволяє оцінити зміни на ЕКГ може застосуватись у деяких пацієнтів.

· Пацієнти без діагностичної ЕКГ: деякі пацієнти з гострою коронарною оклюзією можуть мати початкову ЕКГ без підйому сегмента ST, тому що їхнє обстеження відбувається дуже в ранні терміни після появи симптомів (у такому випадку, слід пошукати гострі зубці Т, які можуть передувати елевації сегмента ST). Важливо повторити ЕКГ або слідкувати за сегментом ST. Крім того, деякі пацієнти з гострою оклюзією коронарної артерії (з оклюзією огинаючої гілки коронарної артерії, ^{26, 27} венозного трансплантата або стовбура лівої коронарної артерії) можуть не мати елевації сегмента ST на ЕКГ. Реєстрація ЕКГ у відведеннях V_7-–V₉ не завжди дозволяє виявити таких пацієнтів. У будь-якому випадку підозра на гостру ішемію міокарда, незважаючи на терапію, є показанням до термінової коронарної ангіографії навіть за відсутності елевації ST³

· Ізольований задній інфаркт міокарда: При ГІМ в нижньо-базальній частині серця, яка часто відповідає ділянці кровопостачання огинаючої гілки лівої коронарної артерії, який здебільшого виявляєтьсяу вигляді ізольованої депресії сегмента ST на ≥ 0, 05 мВ у відведеннях V₁–V₃, повинен лікуватись так само, як і STEMI. Використання додаткових відведень ЕКГ (V₇–V₉ ≥ 0, 05 мВ (≥ 0, 1 мВ у чоловіків віком до 40 років)) рекомендується для виявлення елевації сегмента ST.

· Обструкція стовбура лівої коронарної артерії – елевація сегмента ST в відведенні aVR і нижньобічна депресія сегмента ST: Наявність депресії сегмента ST у вісьмох або більшій кількості відведень разом з елевацією сегмента ST у відведенні aVR і/або V1 передбачає наявність обструкцію стовбура лівої коронарної артерії або багато судинне ураження, особливо, якщо пацієнт має порушення гемодинаміки.²⁸

Для пацієнтів з підозрою на ішемію міокарда і з підйомом сегмента ST або новою, або ймовірно новою БЛНПГ, реперфузійна терапія повинна починатись якнайшвидше. Якщо ЕКГ не підтверджує клінічну картину захворювання, ЕКГ слід зняти ще раз і при можливості порівняти з попередніми ЕКГ. Для діагностики окремих випадків може допомогти додатковий запис ЕКГ у відведеннях V₇, V₈ і V₉.

У гострій фазі забирають зразки крові для визначення біомаркерів ушкодження міокарда, проте для початку реперфузійної терапії не слід чекати на результати таких аналізів. Тропонін (Т або І) є біомаркером вибору через його високу чутливість та специфічність до некрозу міокарда, але слід пам’ятати, що у ранні терміни захворювання вони можут бути псевдо-негативними. Для пацієнтів з клінічно низькою або проміжною ймовірністю ішемії міокарда і значною тривалістю симптомів, негативний тест на тропонін може допомогти уникнути зайвого проведення ангіографії у деяких пацієнтів.

Якщо є сумніви щодо розвитку STEMI вчасно встановити правильний діагноз дозволяє проведення методів візуалізації. Методом вибору є проведення термінової ангіографії (за наявності), оскільки після неї можна негайно проводити первинне ПКВ при підтвердженні діагнозу (проти очікування зростаня рівнів біомаркерів. Коли коронарна ангіографія не доступна, необхідно провести двомірну ехокардіографію. Порушення сегментарної скоротливості можуть допомогти в прийнятті рішення, оскільки реґіонарні порушення руху стінок відбуваються протягом кількох хвилин після коронарної оклюзії, ще задовго до некрозу. Порушення руху стінок не є специфічними для ГІМ, і можуть виникати через інші причини, такі як ішемія, старий інфаркт або порушення шлуночкової провідності. Двомірна ехокардіографія має особливе значення для діагностики інших причин болю в грудях, таких як ексудативний перикардит, масивна легенева емболія або розшарування стінки висхідної відділу аорти (Таблиця 4). Відсутність аномального руху стінок дозволяє виключити значний інфаркт міокарда. В умовах надання невідкладної медичної допомоги, роль комп’ютерної томографії повинна обмежуватись диференційним діагнозом гострого розшарування стінки аорти або емболії легеневої артерії.

Таблиця 4 Рекомендації щодо початкового діагнозу

^aКлас рекомендацій

^bРівень доказовості

^cЛітература

Кардіміопатію Такотсубо, яка є нещодавно визнаним синдромом, іноді важко диференціювати з інфарктом міокарда, оскільки симптоми і результати досліджень дуже схожі, але зміни на ЕКГ при цьому захворюванні, звичайно, є незначними і не корелюють з тяжкістю дисфункції міокарда. Така кардіоміопатія часто виявляється у відповідь на фізичний або емоційний стрес і характеризується типовою формою у вигляді тимчасової дилатації верхівки або середньої частини ЛШ з його дисфункцією. Оскільки немає специфічного методу, який дозволив би виключити інфаркт міокарда в такій ситуації, не слід зволікати з терміновою ангіографією. При кардіоміопатії не виявляють значного ураження коронарних артерій та внутрішньокоронарних тромбів. Діагноз підтверджується виявленням тимчасового діскінезу верхівки або середини лівого шлуночка з компенсаторним базальним гіперкінезом, і непропорційно низькими рівнями серцевих біомаркерів в плазмі. В подальшому відбувається практично повне відновлення функції лівого шлуночка.²⁹

Таблиця 5 Атипові дані ЕКГ, які вимагають негайного лікування пацієнтів із ознаками та симптомами ішемії міокарду

Коментар робочої групи:

Найбільше випадків смерті пацієнтів з ГІМ реєструються у перші години на догоспітальному етапі. Основою діагностики ГІМ, особливо у перші години, є ретельний аналіз больового синдрому з урахуванням анамнезу, що вказує на наявність ІХС або відповідних факторів ризику, а у подальшому поява змін на ЕКГ та підвищення активності кардіоспецифічних ферментів у крові.

Виділяють кілька варіантів початку інфаркту міокарда: больовий (або ангінозний), абдомінальний, аритмічний, цереброваскулярний, астматичний, безсимптомний.

Больовий (ангінозний) варіант спостерігається найчастіше. Характер ангінозного болю при ГІМ аналогічний такому при стенокардії. Хворі описують відчуття болю як сильне стиснення, важкість за грудиною, в епігастральній ділянці. Біль зазвичай іррадіює в ліву руку, ліве плече, лопатку, шию, рідше в обидві руки, обидва плеча, міжлопатковий простір, нижню щелепу, епігастральну ділянку. Рідко спостерігається іррадіація тільки в праву руку, плече, лопатку. Можливі варіанти іррадіації в ліву ногу, яєчко та ін. Інтенсивний біль сприймається як «кинджальний», роздираючий, пекучий, неначе «кілок у грудній клітці». Больові відчуття протікають хвилеподібно періодично зменшуючись, але не припиняються повністю.

Часто виникає відчуття страху смерті, збудження і неспокій.

Початок ангінозного болю при ГІМ раптовий, найчастіше в ранкові години, триває декілька годин. Повторний сублінгвальний прийом нітрогліцерину не усуває біль повністю, але може його дещо послабити. Особливість ангінозного болю при інфаркті міокарда залежать від локалізації та перебігу захворювання, фону, на якому він розвивається, віку пацієнта. У більшості молодих пацієнтів ангінозний статус протікає яскраво. Біль найчастіше стискаючого, ріжучого, пекучого характеру, важко знімається лікарськими засобами, рецидивує. У пацієнтів похилого та старечого віку типовий загрудинний біль спостерігається рідко.

Абдомінальний варіант зазвичай спостерігається при локалізації некрозу на нижній стінці лівого шлуночка. Біль локалізується в епігастральній ділянці та супроводжується нудоттою, блюванням, різким здуттям живота, підвищеням температури тіла. Можуть спостерігатися ціаноз, задуха, порушення ритму серця, а симптоми подразнення очеревини відсутні.

Аритмічний варіант ГІМ починається з гострого порушення ритму або провідності серця при відсутності болю. Найчастіше проявляється фібриляцією шлуночків, рідше - аритмічним шоком, що зумовлений пароксизмом тахікардії (тахіаритмії) або гострою брадикардією, втратою свідомості.

Цереброваскулярний варіант спостерігається у пацієнтів з обтяженим неврологічним анамнезом і розвивається на тлі значного зниження або підвищення артеріального тиску. Клінічно проявляється головним болем, запамороченням, нудотою, блювотою, розладом зору, затьмаренням свідомості (від легкої загальмованості до коми), можлива вогнищева неврологічна симптоматика. У пацієнтів старечого віку порушення мозкового кровотоку внаслідок погіршення кровообігу і зниження артеріального тиску може проявлятися психозом.

Астматичний варіант ГІМ зазвичай зустрічається при повторному інфаркті міокарда або у пацієнтів із недостатністю кровообігу. Клінічно протікає як серцева астма чи набряк легенів, супроводжується раптовою задухою.

Безсимпомна форма ГІМ найскладніша для діагностики. Клінічно протікає із неспецифічною симптоматикою, пацієнти скаржаться на слабкість, погіршення сну або настрою, відчуття дискомфорту в грудній клітці. Найчастіше спостерігається у пацієнтів похилого віку, особливо у тих, які страждають на цукровий діабет.

Слід заначити, що тривалість больового приступу впродовж 20 хвилин та відсутність ефекту нітрогліцерину не може бути абсолютними критеріями ГІМ. Біль може тривати і менше 20 хвилин, а нітрогліцерин може бути ефективним засобом для зняття болю.