![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Недели).Стр 1 из 16Следующая ⇒
Если у пациента диагностировано острое течение оппортунистической инфекции или другого заболевания, которое сопровождается декомпенсацией функций органов или систем, то в первую очередь проводят этиотропное и патогенетическое лечение этих заболеваний, стабилизируют состояние пациента, и только после Этого начинают АРТ. Уровень CD4 клеток следует определить после купирования симптомов острого инфекционного заболевания (как правило, через недели). Обязательной частью начального этапа лечения ВИЧ-инфицированных должно быть обучение: пациентам нужно рассказать о природе и особенностях их заболевания, о способах предупреждения передачи инфекции другим людям и о том, какие возможности лечения ВИЧ- инфекции существуют на сегодняшний день. 3.2. Показания к назначению антиретровирусной терапии Показания к началу антиретровирусной терапии разделены на две категории в зависимости от того, измерено количество лимфоцитов CD4 или нет. Вместо количества лимфоцитов CD4 можно ориентироваться на общее количество лимфоцитов, хотя этот показатель считается «менее пригодным для пациентов с бессимптомным течением заболевания». Пороговой величиной для начала терапии служит количество лимфоцитов CD4 200 мкл-1. При использовании общего количества лимфоцитов рекомендуется начинать лечение, когда этот показатель снижается до 1000-1200 мкл-1 у пациента с клинической симптоматикой. Количество лимфоцитов CD4 известно: • Стадия IV по классификации ВОЗ (наличие заболевания, включенного в определение стадии СПИДа); • Стадии I-III по классификации ВОЗ плюс количество лимфоцитов CD4 < 200 мкл-1. Количество лимфоцитов CD4 неизвестно: ВОЗ рекомендует назначать АРТ пациентам с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции и одним из следующих состояний: • Стадия IV по классификации ВОЗ независимо от числа лимфоцитов CD4; • Стадия III по классификации ВОЗ (одним из критериев которой служит снижение веса более чем на 10 % массы тела, хроническая диарея неясной этиологии, длительная лихорадка неясной этиологии, туберкулез легких, рецидивирующие бактериальные инфекции, рецидивирующий или персистирующий кандидоз полости рта) с использованием в качестве вспомогательного критерия числа лимфоцитов CD4 < 200 мкл-1 [2]; • Стадия I или II по классификации ВОЗ, если число лимфоцитов CD4 равно 200 мкл-1 **. Примечание: • При определении показаний к немедленному началу АРТ рекомендуется учитывать число лимфоцитов CD4. Например, туберкулез легких возможен при любом числе лимфоцитов CD4, а другие клинические критерии (хроническая диарея, длительная лихорадка и др.) могут быть вызваны другими, не связанными с ВИЧ, причинами. ** Пока не ясно, показана ли АРТ при уровне лимфоцитов CD4 > 200 мкл-1 и при каком именно. 3.3. Соблюдение режима АРТ Невозможно добиться стабильного эффекта АРТ без строгого соблюдения режима приема препаратов. Установлено, что для подавления виремии и предотвращения резистентности необходимо принимать 95100 % предписанных доз препаратов. Это отличает ВИЧ-инфекцию от большинства других хронических заболеваний, при которых прием уже 80 % доз считается приемлемым. Столь высокие требования в сочетании со сложной схемой приема препаратов делают соблюдение режима очень трудным для всех без исключения, но особенно для пациентов с сопутствующими заболеваниями или психосоциальными проблемами. Соблюдение режима ВААРТ означает, что пациент: • своевременно принимает препараты; • принимает их в необходимой, назначенной врачом дозировке; • придерживается рекомендаций по диете для оптимизации ВААРТ. 3.3.1. Оценка условий для соблюдения режима АРТ В ходе обследования каждого пациента перед началом лечения необходимо выявлять возможные трудности в соблюдении режима приема препаратов. Это можно сделать с помощью анкеты или целенаправленного опроса, или более неформальной беседы пациента с врачом. Важно выяснить: • каков объем знаний пациента о ВИЧ-инфекции и ее лечении; • каковы бытовые условия, включая возможность уединения; • наличие условий для безопасного хранения препаратов; • наличие у пациента опасений, что о его ВИЧ-статусе узнают домашние или коллеги; • режим дня, особенности питания; • наличие психических расстройств и проблем, связанных с употреблением наркотиков; • наличие клинических проявлений, в том числе тошноты, рвоты и диареи; • наличие других факторов, которые могут мешать лечению, например, финансовые затруднения, уход за ребенком, юридические или иммиграционные проблемы. Показатели, по которым можно предположить несоблюдение режима ВААРТ: • отсутствие доверительных отношений между врачом и пациентом; • активное употребление пациентом наркотиков или алкоголя; • психические заболевания в активной фазе, депрессия; • низкий уровень грамотности пациента и неспособность разбираться в назначениях врача; • отсутствие надежного доступа к первичной медицинской помощи или медицинским препаратам. Другие причины несоблюдения режима ВААРТ: забывчивость, занятость пациента, частые поездки, проявление побочных эффектов анти- ретровирусных препаратов, пациент чувствует себя слишком больным или, наоборот, достаточно здоровым, чтобы принимать препараты. Пациентам, у которых выявлены факторы риска несоблюдения режима ВААРТ, предлагается временно отложить начало терапии. Например, пациенту, употребляющему наркотики или злоупотребляющему алкоголем и имеющему показания к ВААРТ, можно начать с лечения у психиатра или нарколога. На протяжении 1-2 месяцев, необходимых для коррекции данных состояний, можно ограничиться профилактикой оппортунистических инфекций и симптоматическим лечением, связанным с отменой наркотиков и детоксикацией или симптомов психического заболевания. Кроме этого, в это время можно оценить готовность пациента к ВААРТ и провести необходимое обучение по приему антиретро- вирусных препаратов. Необходимо проинформировать пациента о причинах откладывания ВААРТ и получить его согласие на отсрочку. Следует учитывать, что такие факторы как пол, раса, социально- экономический статус, уровень образования и употребление наркотиков в прошлом не являются показателями несоблюдения режима ВААРТ. И наоборот, основываясь на высоком социально-экономическом статусе и уровне образования, отсутствии употребления наркотиков в прошлом нельзя делать вывод о полном соблюдении пациентом режимов терапии. Пациенту не должно быть полностью отказано в получении ВААРТ только потому, что какие-либо особенности поведения или другие характеристики могут предполагать несоблюдение режимов ВААРТ. Прогностические показатели четкой приверженности терапии: • имеется эмоциональная и практическая поддержка; • возможность пациента включить прием препаратов в режим своей повседневной жизни; • осознание того, что несоблюдение схем лечения может привести к развитию резистентности к антиретровирусным препаратам; • отсутствие дискомфорта при приеме препаратов в присутствии посторонних людей; • регулярное соблюдение графика посещений лечащего врача. Соблюдение режимов ВААРТ на начальном этапе лечения зависит от: Короткий курс обучения и другие мероприятия, направленные на подготовку пациента к лечению, приносят огромную пользу, и почти всегда их можно провести, не откладывая АРТ на долгий срок. Вопросы, оговариваемые при подготовке пациента к ВААРТ: 4. Выбор режимов лечения первого ряда Для схем АРТ первого ряда рекомендуются следующие препараты: Трехкомпонентные комбинированные схемы: • зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг) + невирапин (200-400 мг); • ставудин (40 мг) + ламивудин (150 мг) + невирапин (200-400 мг); • ставудин (30 мг) + ламивудин (150 мг) + невирапин (200 мг) - для пациентов с весом < 60 кг; • зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг) + ифавиренц (600 мг); • ставудин (30 мг) + ламивудин (150 мг) + ифавиренц (600 мг).
Примечание: • - см. Главу 9. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций, п.п. 9.4.1. Туберкулез. **- эти комбинированные препараты не проходили оценку ВОЗ, однако их можно использовать при условии подтвержденного качества и проверенной биоэквивалентности. С учетом значительного количества пациентов, принимающих нель- финавир и пациентов, стартовая терапия которых начинается при СD4 < 100 кл/мм3, включена следующая схема: зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг) + нельфинавир (2500 мг). Двухкомпонентные комбинированные схемы (для вводных схем с невирапином и отмены ифавиренца): • зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг); • ставудин (40 мг) + ламивудин (150 мг); • ставудин (30 мг) + ламивудин (150 мг) - для пациентов с весом < 60 кг. Другие препараты: • ифавиренц (600 мг) 1 раз в сутки; • невирапин (200 мг) 1 раз в сутки в течение 14 суток, затем 200 мг 2 раза в сутки.
5. Особенности АРТ у отдельных групп населения 5.1. Женщины детородного возраста и беременные Для этой группы пациентов ВОЗ рекомендует следующие схемы АРТ первого ряда: (ЗИДОВУДИН или СТАВУДИН) + ЛАМИВУДИН + НЕВИРАПИН. Важные предосторожности: • Получающие АРТ женщины, которые не хотят забеременеть, должны использовать надежные методы контрацепции, чтобы предотвратить нежелательную беременность. • При условии надежной контрацепции женщине можно назначить ифавиренц в качестве ННИОТ-компонента схемы АРТ. • Женщины, у которых на фоне АРТ наступила беременность, должны продолжать лечение прежней схемой АРТ, за одним исключением: если женщина принимала ифавиренц и находится на I или II триместре беременности, ифавиренц заменяют невирапином. • Если АРТ начинают у беременной, желательно начинать лечение по завершении I триместра, однако у тяжело больных женщин польза раннего лечения безусловно перевешивает возможный риск для плода, и лечение начинают сразу. • Назначать беременным комбинацию ставудина с диданозином можно только при крайней необходимости, когда нет другого выбора, так как эта комбинация у беременных несет риск лактоацидоза. • По сравнению с мужчинами у женщин повышен риск клинических проявлений гепатотоксичности и тяжелой сыпи при приеме невира- пина, особенно при числе лимфоцитов > 250 мкл-1, хотя эти осложнения развиваются редко. • Если отдано предпочтение схемам на основе ИП, можно применять саквинавир/ритонавир или нельфинавир, так как при беременности они безопасны. • Если женщина, получающая АРТ, применяет гормональную контрацепцию, ей рекомендуют постоянно использовать презервативы, чтобы предотвратить заражение партнера и предотвратить беременность в случае возможной неэффективности гормональных контрацептивов. Ведение беременных в женских консультациях и родильных домах В подборе антиретровирусной терапии (АРТ) должен участвовать врач- инфекционист, осуществляющий диспансерное наблюдение за ВИЧ- инфицированными. Беременные женщины наблюдаются у акушер-гинекологов по месту жительства. Обязательным является определение иммунного статуса. При отсутствии клиники - обследование амбулаторно по месту жительства. При наличии клиники заболевания госпитализация в обсервационные отделения областных роддомов, где осуществляется обследование: на наличие оппортунистических инфекций - на базе серологических лабораторий ЛПУ и центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья; общеклинические и бактериологические исследования - на базе лаборатории ЛПУ; определение количества CD4 клеток на базе ОИКБ, вирусной нагрузки - на базе ОЦГЭ и ОЗ. Определение манифестных стадий, тактики ведения беременных, назначения АРВ- терапии, возможности пролонгирования беременности определяется комиссионно в составе: главного инфекциониста области, главного акушер-гинеколога области, сотрудника кафедры инфекционных болезней, акушер-гинеколога, врача инфекциониста областного консультативного кабинета. При родоразрешении ВИЧ-инфицированных беременных показано абдоминальное родоразрешение в сроки, близкие к физиологичным родам в перинатальных центрах 2 и 3 уровня.
Примечание: 1 Если саквинавир/ритонавир не доступен, можно использовать нелфинавир, при условии, что женщина не больна туберкулезом. 2 Если антенатальную АРВ-профилактику мать получала < 4 недель, профилактику ребенку продлевают до 4 недель. 3 По возможности определяют вирусную нагрузку; если она ниже 1000 мл-1, роды можно вести естественным путем. 4 Учитывают риск развития устойчивости после однократного приема невирапина в родах, которая может сократить выбор препаратов для последующего лечения женщины. 5 При непереносимости зидовудина или анемии зидовудин можно заменить на ставудин. 6 При числе лимфоцитов > 250 мкл-1, риск гепатотоксичности невирапина возрастает в 12 раз. Рекомендуется внимательно следить за показателями функции печени в течение первых 18 недель лечения невирапином. 7 При появлении токсичности невирапина, заменить невирапин на ИП или продолжать лечение одним зидовудином. 8 Применение комбинации ставудина с диданозином во время беременности опасно развитием лактоацидоза с летальным исходом. 9 Если женщина не получила дозу невирапина или приняла его менее чем за 2 часа до рождения ребенка, новорожденному назначают две дозы невирапина: первую сразу после рождения, вторую - через 72 часа. 5.2. Больные активной формой туберкулеза ВИЧ-инфекция представляет собой самый серьезный из известных факторов риска развития активной формы туберкулеза у людей с латентной формой инфекции Mycobacterium tuberculosis. ВИЧ-инфекция также повышает вероятность рецидива туберкулеза, либо как следствие эндогенной реактивации возбудителя, либо как следствие реинфекции. Рост заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных повышает риск распространения туберкулеза среди населения в целом. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных обычно развивается при достижении глубокого иммунодефицита, при котором смертность очень высока. Для значительной части пациентов, нуждающихся в АРТ, туберкулез будет отправной точкой в лечении ВИЧ-инфекции. АРТ рекомендуется всем больным туберкулезом с числом лимфоцитов CD4 < 200 мкл-1. Решение о назначении АРТ ВИЧ-инфицированным пациентам с туберкулезом при числе CD4 клеток > 200 мкл-1 и при наличии активного туберкулезного процесса принимается индивидуально в каждом случае. Показания и схемы АРТ, рекомендуемые при активной форме туберкулеза, приведены в табл. 12.
Примечание: 1 Решение о начале АРТ принимается с учетом клинической картины и симптомов иммунодефицита (см. п.3.2). При внелегочном туберкулезе независимо от числа лимфоцитов CD4 АРТ нужно начать, как только будет достигнута хорошая переносимость противотуберкулезных препаратов. 2 Альтернативой ифавиренцу могут быть саквинавир/ритонавир (400/ 400 мг 2 раза в сутки или 1600/200 мг 1 раз в сутки), лопинавир/ритонавир (400/400 мг 2 раза в сутки) и абакавир (300 мг 2 раза в сутки). 3 Вместо ифавиренца, если нет других альтернатив, можно использовать невирапин (200 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель, затем 200 мг 2 раза в сутки) в составе следующих схем: ставудин + ламивудин + невирапин или зидовудин + ламивудин + невирапин. 4 У пациентов, у которых помимо туберкулеза имеются критерии IV стадии ВИЧ-инфекции (см. п.3.2), АРТ начинают сразу, в остальных случаях - после завершения противотуберкулезной терапии. 6. Мониторинг антиретровирусной терапии Мониторинг АРТ включает контроль: • эффективности лечения; • побочных реакций; • соблюдения режимов терапии. 6.1. Контроль эффективности лечения 6.1.1. Критерии эффективности АРТ Клинические критерии: • улучшение клинического состояния; • уменьшение частоты или отсутствие оппортунистических инфекций.
Вирусологические критерии: При возможности определения вирусной нагрузки. Ожидается адекватная и длительная супрессия вирусной репликации. Цель - достигнуть неопределяемого количества копий РНК ВИЧ (< 50 копий/мл) через 16-24 недели от начала ВААРТ. Контроль показателей в динамике приведен в табл. 13.
6.1.2. Критерии неэффективности ВААРТ При решении вопроса о смене терапии в силу неэффективности ВААРТ необходимо выяснить, что подразумевается под термином «неэффективность» проводимой терапии. Неэффективность лечения можно определять по клиническим, иммунологическим и вирусологическим критериям.
Примечание: * Синдром восстановления иммунной системы характеризуется появлением симптомов оппортунистических заболеваний через несколько недель от начала АРТ у пациентов с выраженным иммунодефицитом в результате воспалительного ответа на имевшуюся латентную оппортунистическую инфекцию. Приэтомнекоторые оппортунистические инфекции могут проявляться атипично. ** Реиидив туберкулеза не всегда свидетельствует о прогрессировании ВИЧ-инфекции, так как может быть результатом повторного заражения. Необходимо клиническое обследование. *** У пациентов с бессимптомным течением инфекции, у которых снижение числа лимфоцитов CD4 является единственным критерием неэффективности АРТ, желательно определить число лимфоцитов CD4 повторно. Вирусологическая неэффективность. Сохранение уровня вирусной нагрузки на определяемом уровне через 24 недели лечения свидетельствует о недостаточном подавлении репликации вируса. Неадекватная вирусологическая реакция на лечение может быть следствием: 1) недостаточно строгого соблюдения пациентом режима лечения; 2) низкой эффективности выбранной схемы лечения; 3) недостаточной концентрации препарата в организме по причине плохой абсорбции, связывания с белками или лекарственных взаимодействий; 4) резистентности вируса. Вообще, большинство случаев вирусологической неудачи в первые 24 недели терапии с применением рекомендованной схемы ВААРТ у ранее не получавших АРТ пациентов обусловлено недостаточно строгим соблюдением режима лечения или недостаточной эффективностью АРТ, а большинство случаев неудачи на более поздних этапах лечения, после того, как удалось достичь хорошего вирусологического ответа, обусловлено развитием резистентности вируса. 6.2. Контроль лабораторных показателей Минимальные требования к мониторингу лабораторных показателей при лечении схемами АРТ первого ряда приведены в табл. 15.
6.3. Контроль побочных эффектов ВААРТ
Приложение к табл. 16 Рекомендации по смене схемы лечения по причине токсичности препаратов: • В случае гиперлипидемии, вызванной ингибиторами протеазы, состояние может улучшиться при переходе к схеме с ННИОТ (особенно с невирапином) или к три-терапии НИОТ. • В случае развития резистентности к инсулину или гипергликемии состояние обычно улучшается при переходе от ИП к другому классу препаратов. • Формирование жировых отложений, обусловленное приемом ИП: иногда состояние пациента можно улучшить путем перехода к другому классу препаратов, хотя данные по этому вопросу противоречивы. • Липоатрофия, которая вызывается, судя по всему, препаратами класса НИОТ или взаимодействием НИОТ с ИП, считалась необратимой. Однако предварительные данные нескольких исследований говорят о том, что возможно некоторое улучшение состояния при смене НИОТ (ставудина или зидовудина на абакавир в одном исследовании, ста- вудина на зидовудин или абакавир в другом). Исходя из воздействия этих препаратов на митохондриальную ДНК, считается, что зальцита- бин и ставудин - препараты, с наибольшей вероятностью вызывающие липоатрофию, за ними следуют зидовудин и диданозин, далее абакавир, ламивудин и тенофовир. • Гиперлактатемия и лактоацидоз также могут быть следствием митохондриальной дисфункции, развивающейся на фоне приема НИОТ. Большинству пациентов с тяжелым лактацидозом требуется временное прекращение приема всех антиретровирусных препаратов, но тем, у кого менее тяжелая гиперлактатемия, может помочь замена на другой НИОТ, как обсуждалось выше. • Гепатотоксичное действие оказывают препараты всех трех классов. Среди ИП ритонавир с наибольшей вероятностью вызывает увеличение уровня трансаминаз, а среди ННИОТ невирапин, судя по всему, оказывает более сильное гепатотоксичное действие, чем ифавиренц или делавирдин, в том числе вызывает молниеносный некроз печени. Когда симптомы токсичного действия препаратов на печень наблюдаются у пациентов, принимающих НИОТ, особенно ставудин, врач должен принять во внимание возможность развития лактацидоза с жировой дистрофией печени. • Повышениекровоточивостиубольных гемофилиейприписываютдей- ствию ИП, но данных в поддержку этой точки зрения чрезвычайно мало. • Остеопения (с возможностью остеопороза) и остеонекроз (с возможностью аваскулярного некроза) отмечались у пациентов, принимающих ВААРТ, но причинно-следственные связи не установлены. Эти процессы могут быть следствием длительной ВИЧ-инфекции, а не ВААРТ. 7. Выбор режимов лечения второго ряда 7.1. Показания к использованию режимов лечения второго ряда: • неэффективность АРТ первого ряда, что определяется клиническими, иммунологическими и вирусологическими критериями; • непереносимость либо токсичность препаратов (препарата) АРТ первого ряда; • возникновение у пациента заболеваний, не связанных с ВИЧ-инфекцией и АРТ (например, вирусный гепатит В и др.), которые требуют смены АРТ. Решение о смене терапии принимает лечащий врач на основании: • анализа результатов клинико-лабораторного обследования; • результатов определения числа CD4* лимфоцитов в динамике; • результатов определения вирусной нагрузки* (если проводится). Примечание: * - показатели CD4 и вирусной нагрузки как основание для смены терапии должны определяться дважды с интервалом в 2 недели. 7.2. Рекомендации по коррекции схемы по причине непереносимости: • Допустима замена препарата схемы лечения первого ряда, который не переносится пациентом, на другой препарат того же класса (ИП- ИП, НИОТ-НИОТ, ННИОТ- ННИОТ), но не имеющий похожих побочных эффектов; • Не следует отменять препарат и оставлять пациента на би- или монотерапии; • В случае возникновения реакции гиперчувствительности или синдрома Стивена-Джонсона, препарат, который вызвал эту реакцию, необходимо отменить и никогда не назначать повторно; • В случае смены схемы по причине токсичности, обусловленной классом препарата, следует придерживаться рекомендаций, приведенных в Приложении к табл. 16 и в табл. 17.
Примечание: * Беременным ифавиренц противопоказан, у них невирапин заменяют на нелфинавир, лопинавир/ритонавир или абакавир. ** Для замены используют следующие ИП: лопинавир/ритонавир и саквина- вир/ритонавир. В качестве альтернативы можно применять индинавир/ ритонавир или нелфинавир. *** При замене ставудина на другой препарат липоатрофия обычно сохраняется, однако ее прогрессирование замедляется. Для замены используют тенофовир или абакавир, однако в условиях ограниченных ресурсов эти препараты не всегда доступны. Если этих препаратов нет, можно использовать диданозин или зидовудин. 7.3. Рекомендации по коррекции схемы по причине вирусологической неэффективности • Исследование вируса на резистентность к препаратам: коррекция схем лечения по поводу вирусологической неудачи часто проводится с учетом результатов анализа на резистентность и данных о приеме АРВ препаратов в прошлом. Исследование вируса на резистентность к препаратам дает адекватный результат только в отношении препаратов, которые пациент либо принимал на момент выполнения исследования, либо прекратил принимать несколькими неделями раньше. Можно ожидать резистентность вируса к препаратам, которые пациент принимал во время продолжительных периодов вирусологической неэффективности лечения. Очень важно, чтобы выбор новой схемы лечения на основании анамнеза приема АРВ препаратов (см. табл. 5-9 и дальше) и интерпретации результатов исследования вируса на резистентность проводился компетентным специалистом. • Интенсификация - добавление какого-либо препарата к схеме, применение которой сопровождается недостаточным вирусологическим ответом. Распространенная тактика интенсификации состоит в добавлении абакавира или тенофовира или добавлении ритонавира для фармакологического усиления ИП-содержащих схем. • Множественные неудачи лечения: пациентам, лечение которых различными схемами оказалось неэффективным, и у которых возможности выбора препаратов для дальнейшего лечения ограничены по причине развившейся вирусной резистентности, возможно, лучше всего продолжать схему лечения, обеспечивающую частичную супрессию вируса. Многочисленные исследования показали, что клиническое состояние улучшается даже при полной вирусологической неэффективности, предположительно, благодаря нарушению жизнеспособности вируса (в том числе снижению репликативной способности по сравнению с диким типом вируса in vitro) и частичной супрессии вируса. Основной недостаток этого подхода заключается в накоплении дополнительных мутаций резистентности, что может повлиять на восприимчивость к другим препаратам, в том числе находящимся в стадии разработки. Схема АРТ второго ряда приведены в Приложении III. 8. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными взрослыми и подростками осуществляется специалистами в кабинетах инфекционных заболеваний территориальных амбулаторно-поликлинических учреждений, консультативно-диспансерных кабинетах областей, консультативно- диспансерном кабинете по ВИЧ/СПИДу ЛПУ «Городская инфекционная клиническая больница» в г. Минск. При отсутствии клиники заболевания: • Клинический осмотр - 1-2 раза в год; • Лабораторные и инструментальные исследования: - общий анализ крови (1-2 раза в год), - биохимический анализ крови (1-2 раза в год), - общий анализ мочи (1-2 раза в год), - рентгенография грудной клетки (1 раз в год); - обследование на маркеры парентеральных вирусных гепатитов (1 раз в 2 года). • При наличии сопутствующих заболеваний и состояний (не относящихся к проявлениям ВИЧ) - лечение узкопрофильными специалистами. При наличии клиники заболевания - определение стадии: • Консультативный осмотр врачом-инфекционистом консультативно- диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИДу - по клиническим показаниям, но не реже 2 раз в год. • Лабораторные и инструментальные исследования: - определение уровня CD4; - определение группы оппортунистических заболеваний (CMV, ток- соплазмоз, ВПГ, P.carinii и др.) на базе лабораторий, осуществляющих диагностику инфекционных заболеваний; - общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов; - биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, общий белок и белковые фракции), а также маркеры вирусов гепатитов (1 раз в год) на базе территориальных ЛПУ; - общий анализ мочи; - посев кала на патогенную и условно-патогенную флору; - рентгенография органов грудной клетки (ежегодно); - консультативный осмотр узких специалистов (кардиолог, невропатолог, окулист и др.) с использованием инструментальных методов исследования. После проведенного обследования комиссионно с участием инфекциониста консультативно-диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИДу и/или главного инфекциониста области, и/или сотрудника кафедры инфекционных болезней определяется стадия заболевания и при необходимости назначается антиретровирусная терапия, определяется дальнейшая тактика ведения больного, в том числе профилактическое лечение оппортунистических заболеваний. Диспансеризация при известном уровне CD4: Уровень CD4 менее 500, но более 350 в 1 мкл крови: 1. Клинический осмотр через каждые 6 месяцев; 2. Лабораторные исследования: • определение уровня CD4 - через 6 месяцев, обследование на группу оппортунистических инфекций (при наличии клинических проявлений); • На базе территориальных поликлиник - общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов; биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, общий белок и белковые фракции); общий анализ мочи; посев кала на патогенную и условно-патогенную флору. Периодичность - 1 раз в 6 месяцев. 3. При необходимости - осмотр узких специалистов по профилю клинических проявлений и проведение лечения. Уровень CD4 менее 350, но более 200 в 1 мкл крови: 1. Клинический осмотр через каждые 3 месяца; 2. Лабораторные исследования: • определение уровня CD4 - через 3 месяца, обследование на группу оппортунистических инфекций при появлении клинических проявлений, определение вирусной нагрузки; • на базе территориальных поликлиник - общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов; биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, общий белок и белковые фракции); общий анализ мочи; посев кала на патогенную и условно-патогенную флору. Периодичность - 1 раз в 6 месяцев. Уровень CD4 менее 200 в 1 мкл крови: При необходимости - осмотр узких специалистов по профилю клинических проявлений и проведение лечения. Экстренная помощь оказывается по общим правилам, в зависимости от возникшей патологии.
|