![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Эмоциональное состояние детей в хирургическом стационаре
Для любого ребенка, даже самого храброго, пребывание в больнице — непростое испытание. Уже сам по себе факт госпитализации может нанести ребенку психическую травму, послужить причиной нервно-психических нарушений не только во время болезни, но и на последующих возрастных этапах. Незнакомая обстановка, разлука с родными и близкими, чувства одиночества и тоски, боль и страдание, страх перед врачами, лечением, будущим ведут к формированию самых разных отрицательных переживаний [38, 41, 60]. Хорошо известно также, что эмоциональное состояние человека оказывает существенное влияние на ход оперативного вмешательства и течение послеоперационного периода. В учебнике по медицинской психологии приводится наблюдение известного хирурга Н. И. Пирогова, подметившего, что если раненый находится в угнетенном, подавленном состоянии, то у него хуже и дольше происходит заживление ран [72]. Для того чтобы помочь больному ребенку пережить госпитализацию, очень важно знать его индивидуально-психологические особенности, характерные для каждого возраста реакции на болезнь, механизмы защиты и стратегии совладания, которые дети используют, чтобы справиться с отрицательными переживаниями. В этом разделе мы рассмотрим особенности психического состояния детей, помещенных в хирургический стационар для обследования и лечения. Всего было обследовано 40 человек (20 мальчиков и 20 девочек) от 7 до 14 лет с предварительным диагнозом «острый аппендицит». У половины из них (1-я группа) этот диагноз был подтвержден, и им была сделана операция — аппендэктомия. У остальных детей (2-я группа) диагноз после обследования в стационаре не подтвердился, и их выписали домой. Психологическое исследование проводилось: при поступлении детей в стационар; на третьи сутки после операции — у 1-й группы и перед выпиской из стационара — у 2-й. Для обследования использовался ряд психологических методик: восьмицветный тест Люшера [99], цветовой тест отношений [129], вариант методики «незаконченные предложения», предназначенный для изучения основных представлений о здоровье и болезни у детей [85]; проективный рисунок «Я и моя болезнь». Цветовой тест отношений в качестве стимулов для цве-тоассоциативных ответов включал составленный нами список из следующих понятий: «мое здоровье», «моя семья», «моя мама», «мой папа», «я маленький», «я сейчас», «я в будущем», «моя болезнь», «операция», «мне больно», «мне страшно», «мне скучно», «больница», «мои врачи», «мои друзья», «моя школа», «я переживаю». Для обработки данных использовались контент-анализ и интерпретационные таблицы, составленные Л. Н. Соб-чик [99]. Исследование особенностей психофизического состояния детей с помощью теста Люшера показало, что в целом оно характеризуется эмоциональной незрелостью, яркостью эмоциональных реакций, вегето-эмоционапь-ной неустойчивостью, раздражительной слабостью, повышенной ранимостью и уязвимостью. Ситуация, в которой оказались дети, оценивалась ими весьма пессимистично и вызывала реакции протеста. Дети ощущали разочарование, диссонанс между своими идеальными представлениями и грубой реальностью больницы, в которой они оказались. Они чувствовали потребность освободиться от стресса, вызванного физическим и душевным перенапряжением. После обследования и лечения состояние детей существенно не изменилось, хотя воспринимать ситуацию они стали менее пессимистично. Вместе с тем, реакции протеста на болезнь и связанные с ней обстоятельства оказались гораздо более выраженными. Основное переживание детей при поступлении в стационар с диагнозом «острый аппендицит?» было связано с самой болезнью и с опасением за состояние своего здоровья. Составляющими этого переживания выступали ощущение плохого самочувствия, эмоциональное напряжение, потребность в физиологическом комфорте, тревога как предчувствие опасности и беспокойство в отношении самых разных событий, которые трудно прогнозировать и которые, тем не менее, могут угрожать своими неприятными последствиями. После операции наблюдалось улучшение физического самочувствия, но внутреннее напряжение и неустойчивый тип реагирования сохранились. Анализ конкретных эмоциональных реакций, связанных с болезнью, показал следующее. Когда дети до обследования и лечения придумывали окончание таких незаконченных предложений, как: «С такой болезнью, как у меня...», «Когда я думаю о своей болезни...», «С болезнью у меня связано чувство...», то больше половины из них для характеристики болезни использовали эмоции страдания и страха («хочется плакать», «становится плохо», «нервничаю», «волнуюсь», «страшно», «жутко»). Причем, у детей 1-й группы преобладал страх, а у детей 2-й группы — страдание. После лечения преобладающей оказалась эмоция страха. Рассказ Лены, 11 лет, по рисунку «Я и моя болезнь»: «Это я и моя болезнь. Я нервничаю, боюсь. Настроение у меня невеселое. Грустное. Считаю, что у меня аппендицит. Сердце бьется, боюсь операции. Это болезнь. Она яростная, злится, что человеку хорошо, а ей плохо». На рис. 10 изображено восприятие болезни тринадцатилетним Антоном. Он рассказал об этом рисунке так: «Это я стою и плачу. Змея — это моя болезнь, она вся в шипах, жалит, колет, щиплет, и мне больно. У меня плохое настроение, я хочу избавиться от болезни, чтобы стало хорошо. Болезни радостно, когда мне больно. Она меня кусает, жалит. Я с ней справлюсь». Страх, помимо самого аппендицита, вызывался необходимостью проведения операции и сопутствующих лечебных процедур, которые и болезненны, и опасны. Незаконченное предложение «Самое неприятное в моей болезни...» дети, как правило, заканчивали так: «...боль», «...что болит живот», «...что болит голова», «...что нужна операция», «...что швы снимут», «... что можно умереть».
Помимо страха болезни, операции и лечения, дети, помещенные в хирургический стационар, переживали и разные другие страхи. Например, страх перед врачами. Или страх из-за того, что окружающие могут узнать об их переживаниях. Последний страх, на первый взгляд, является неожиданным. Как правило, люди боятся и стыдятся инфекционных заболеваний, а не такой болезни, как острый аппендицит. Завершая незаконченное предложение «Если бы все знали, как я переживаю...» фразами типа «...то смеялись бы», дети демонстрируют, что в действительности является причиной их страхов. Это не отрицательное мнение окружающих людей о самой болезни, а их отрицательное отношение к эмоциональной реакции ребенка на болезнь. Таким образом, в основе детских страхов могут лежать социально обусловленные нормы поведения непосредственного окружения ребенка («стыдно плакать и бояться»). После лечения увеличилось количество страхов, связанных с болезнью и врачами. По отношению к операции отмечено различие в переживании страха у группы прооперированных и неоперированных детей. Если операции не было, то после обследования и снятия диагноза «острый аппендицит» страх операции исчезал полностью. Это естественно: ведь ее не было и она не ожидалась в будущем. У прооперированных детей после хирургического вмешательства страх операции даже увеличился. В основе этого, по-видимому, лежит негативный личный опыт, который они получили при подготовке к операции (инъекции, капельницы, очистительные клизмы) и в послеоперационном периоде (постельный режим, необходимость пользоваться судном, большое количество болезненных манипуляций: уколов, смены наклеек, снятия швов; необходимость вставать и двигаться уже в первые сутки после операции). С другой стороны, у неоперированных детей при выписке возросла выраженность страха, связанного с болезнью. Дети этой группы считали, что болезнь осталась (не была радикально излечена), врачи «ничего не смогли сделать» и в любой момент «болезнь может вернуться». Такие различия между группами также могут быть связаны с тем, что детям, которых будут оперировать, все-таки оказывают больше внимания: их наблюдают, чаще расспрашивают о самочувствии. Тех же, кто не нуждается в немедленной операции, на долгое время оставляют наедине с их болезнью, болью и страхами. При выписке из больницы состояние всех детей характеризуется большой усталостью и потребностью как можно скорее освободиться от всех отрицательных эмоций. Следует отметить, что детские страхи увеличиваются из-за отсутствия информации по поводу болезни, выписки и ближайшего будущего. Как правило, с детьми почти никто не разговаривает, на их вопросы не всегда отвечают, им ничего не объясняют, а родителей пускают редко. Дети порой даже не понимают, какие лечебные процедуры им назначены и зачем их ведут в тот или иной кабинет. Такой недостаток информации вызывает повышенную тревожность и нервозность, отсюда такие высказывания, как «я боюсь», «мне жутко», «ужас». По-видимому, допустимая информация и даже простое внимание к ребенку со стороны медицинского персонала позволят ему снизить тревожность и сформировать более рациональное отношение к пребыванию в больнице и лечению. Отношение детей к больнице до лечения было достаточно пассивным, в нем преобладали зависимость и тревожность. Больница воспринималась ребенком как препятствие, с которым невозможно бороться, и это рождало чувство неотвратимости обстоятельств. Ситуация помещения в больницу у подавляющего большинства детей вызывала отрицательные переживания. Только в единичных случаях дети реагировали на госпитализацию нейтрально или положительно, так как связывали это с избавлением от страданий и с улучшением общего самочувствия («станет легче», «не буду болеть», «вылечусь»). После лечения положительных воспоминаний о госпитализации не было выявлено вообще, а пассивное отношение к больнице сменилось на агрессивно-оборонительное. Эта тенденция подтверждается результатами исследования отношения детей к возможной повторной госпитализации. Когда ребенок еще не имел собственного опыта лечения в стационаре, возможная в будущем госпитализация оценивалась отрицательно только в одной трети случаев. После лечения повторную госпитализацию негативно воспринимала уже половина детей, что может свидетельствовать о влиянии личного психотравмирующего опыта на оценку событий в будущем. Незаконченное предложение «Если я опять поступлю в больницу...» дети в этом случае заканчивали так: «...мне будет плохо», «...со мной будет происходить что-то ужасное», «...я очень огорчусь». В качестве примера того, как формируется отношение к госпитализации, приведем рассказ о враче из поликлинике, которая направляла девочку-подростка в стационар. Этот рассказ наглядно демонстрирует, насколько отношение к больнице зависит от корректности действий доктора, его уважительного отношения к детям и умения с ними общаться. Рассказ Саши Н., 14лет: «Ой, такая гадина, вообще. Она, извините, такая грубая, кошмар. Обращалась со мной, как с вещью. Ни за что ни про что: " В больницу! ". Как будто я какая-то вещь, переживать не могу. Давила на живот — больно делала. Я говорила, что больно. Она: " Потерпи! ". Ничего хорошего. Такая гадина кошмарная. Злая: " У тебя аппендицит — в больницу ". Фамильярно обращалась. Ненавижу эту тетку. Ее надо в колонию к малолетним преступникам». Отношение детей к врачам стационара было неустойчивым, изменчивым и непоследовательным, с яркими эмоциональными реакциями и вспыльчивостью. Такую позицию можно назвать активно-зависимой. Нередко случается, что сами родители пугают детей врачами («Не будешь слушаться — придет доктор, сделает тебе укол и заберет в больницу!»), поэтому агрессивная реакция на врача может быть следствием такого страха. Кроме того, для ребенка, поступившего на лечение в больницу, врач часто оказывается единственным одушевленным объектом, на который может быть направлена агрессия. Ведь родителей рядом нет, а другие дети — «такие же пострадавшие». Но, несмотря на это, дети связывают с именно с врачами свои надежды на выздоровление. При поступлении в больницу обследованные нами дети испытывали по отношению к врачам чаще отрицательные эмоции, чем положительные. В первом случае врачи вызывали страх, во втором — надежду на помощь и избавление от болезни. Характерными концовками незаконченного предложения «Когда я вижу врачей...»-, содержащими отрицательные эмоции, были: «мне хочется сказать, что я здорова», «...я нервничаю», «...я боюсь», «...мне страшно, так как я их ненавижу». Ответы на это же предложение, в которых содержатся положительные эмоции, были такими: «...я надеюсь, что они меня вылечат», «...я думаю о хорошем», «...мне становится легче». На рис. 11 десятилетняя Эвелина, уже после отмены диагноза «острый аппендицит», выразила свой страх перед врачом. Врач на этом рисунке изображен в виде скелета со шприцем в руке. На кровати, положив руки на одеяло, лежит испуганный ребенок. В нижней части рисунка изображен человек в виде скелета, рядом с ним ползет змея. Девочка пояснила содержание рисунка так: «Это доктор со шприцем, проверяет лекарство, у него хорошее настроение, а я боюсь». Рисунок 11 Для формирования правильного отношения ребенка к врачу большое значение имеет то, как этот врач выполняет свои профессиональные обязанности. Дети ждут, чтобы врач скорее их «вылечил», «выписал», «облегчил страдания». Но не менее важным, как уже говорилось, является образ врача как человека, его отношение к детям-личностям. Дети хотят, чтобы врач их «уважал», «понимал», «был добрым», «заботился», «был более спокойным». Как правило, такая потребность в более доверительном и личностном подходе не удовлетворяется. На наш взгляд, одной из причин этого является неправильные организация и планирование рабочего дня врачей, огромный объем бумажной работы, которую они выполняют, их слабая психологическая подготовленность. После лечения позиция ребенка по отношению к врачу меняется с активно-зависимой на пассивно-оборонительную. При оценке ситуации появляется рационализация, большая трезвость суждений с опорой на личный накопленный опыт. Выраженность отрицательного отношения к врачам уменьшается, выраженность положительного, напротив, увеличивается. В большинстве случаев дети относятся к лечению положительно. При поступлении в хирургический стационар две трети из них считали, что лечение им поможет. Об этом говорили следующие ответы на незаконченное предложение «Я думаю, что лечение моей болезни...»: «...будет удачное»; «...легкое»; «...окончится хорошо»; «...поможет мне». При этом у детей 1-й группы после операции частота такого отношения возросла, так как они реально убедились в результатах лечения. Отношение неоперированных детей осталось без изменений, поскольку их «аппендицит» как был на месте, так и остался, живот как болел, так и дальше продолжал болеть. В ходе лечения дети начинали понимать: для того чтобы справиться с болезнью, недостаточно быть сильным, терпеливым, мужественным. Необходима также помощь либо других людей, либо лекарств. Так, завершая незаконченное предложение «Чтобы лечиться, мне нужно...», они перечисляли определенные личные качества («смелость», «мужество», «терпение», «вера в себя», «думать о лучшем»), указывали на помощь других людей («врача», «мамы»), необходимость использования разных методов лечения и правильного режима («лечь в больницу», «слушаться врачей», «хорошо вести себя», «пить травы», «таблетки», «не гулять»). При выписке несколько возросло количество ответов, связывающих успех лечения с помощью врача и конкретных способов лечения, и уменьшилось число ответов, соотносящих успех лечения с личностными качествами ребенка. Можно предположить, что дети стали осознавать важную истину: для того чтобы справиться с острым аппендицитом, одних только личных качеств недостаточно. При такой серьезной болезни обязательно нужна помощь со стороны (матери, врача, лекарств, операции). В большинстве случаев обследованные дети испытывали чувство вины из-за того, что заболели аппендицитом («не выполнял требований родителей», «не берег здоровье», «не слушался маму», «плохо себя вела», «гуляла под дождем», «не была аккуратна», «не хотела в школу», «не мою руки»), хотя возникновение острого аппендицита никак не могло быть связано с проступками и личными качествами детей. Такое чувство вины можно объяснить тем, что зачастую родители и врачи действительно перекладывают на ребенка ответственность за болезнь — простуду, травму, инфекцию и даже аппендицит; им так удобнее. При этом количество ответов, отражающих чувство вины ребенка из-за наступившей болезни, перед выпиской даже несколько увеличилось. Конечно, такое отношение к детям со стороны взрослых, особенно когда ребенок находится в хирургическом стационаре, абсолютно недопустимо. Несмотря на то что дети переживают вину за болезнь, они еще не очень хорошо понимают, как в действительности сами дети могут влиять на состояние своего здоровья. Только семь человек считали, что состояние их здоровья напрямую зависит от их собственных усилий. Остальные в связи с этим называли других людей и внешние обстоятельства. В этом может проявляться неосознаваемая установка ребенка, когда считается, что взрослый все знает, все умеет, всегда поступает правильно, а ребенок, наоборот, ничего не знает, не умеет и не понимает. Тогда и получается, что взрослый знает, как быть здоровым, и поэтому здоровье ребенка — его заслуга. А вот ребенок виноват, что заболел, — и несет за это ответственность. Только в процессе лечения болезни многие дети начинают осознавать, что они тоже отвечают за то, чтобы быть здоровыми. Результаты исследования показали, что при оценке своего «Я» заболевшие дети демонстрируют эмоциональную незрелость. И в прошлом, и в настоящем, и в будущем они оценивают себя достаточно негативно, что может быть связано с чувством вины за возникновение болезни. Как до, так и после лечения дети положительно относятся к семье, друзьям, матери. В отношении к отцу до лечения преобладают отрицательные эмоции (агрессия, оборонительно-гневная реакция). Это говорит о трудностях общения с отцом и неудовлетворенности его содержанием. По-видимому, дети хотят видеть в отце защитника и помощника в стрессовой для них ситуации — болезни. Происходит, однако, обратное: при возникновении заболевания отец перекладывает ответственность за это на ребенка, что способствует усилению у последнего чувства вины. И это происходит именно в тот момент, когда ребенок больше всего нуждается в защите и поддержке. После лечения отношение ребенка к отцу становится эмоционально неустойчивым: с одной стороны, ребенок тянется к нему, а с другой — остается чувство обиды. Анализ рисунков и рассказов детей позволяет проследить проявление защитного поведения детей по отношению к болезни до и после лечения в стационаре. Первый из отобранных нами примеров иллюстрирует проявление защитного механизма отчуждения и особенностей копинг-поведения у восьмилетнего Юры П. На рисунке «Я и моя болезнь», сделанном до операции, Юра изобразил мальчика, который лежит в кровати с печальным, страдальческим выражением лица. Вокруг — предметы интерьера. Справа наверху — болезнь, летящая к мальчику (рис. 12). Юра описал этот рисунок так: «Это я лежу в постели, думаю, как бы скорее выздороветь, чувствую боль в животе, настроение плохое. Книжный шкаф, люстра и стол — они для сюжета — грустят, потому что я болею. Это моя болезнь, она хочет, чтобы я никогда не выздоровел; злая, она летит ко мне. Но я, наверное, смогу с ней справиться».
Рисунок 12 На рисунке на ту же тему, но сделанном уже после операции, Юра изобразил больничную палату. Две пустые кровати, рядом с одной из них — человек. На стене окно, на потолке две лампы. Справа вверху нарисована болезнь, которая улетает (рис. 13). Описание рисунка:
Отчуждение, как возможность выйти за пределы собственного «Я», проявилось в способности маленького мальчика отмежеваться от своей внутренней болезни, которую он не в силах был в себе принять и терпеть. После того как болезнь на рисунке была изображена в виде нечто отдельного, существующего независимо от мальчика, возникла необходимая внутренняя дистанция между приемлемой и неприемлемой частями «Я» ребенка. И это позволило ему занять определенную позицию по отношению к болезни как неприемлемой части «Я»: «Это моя болезнь, она хочет, чтобы я никогда не выздоровел; злая, она летит ко мне. Но я, наверное, смогу с ней справиться». Отметим, что помимо отчуждения как подсознательного защитного механизма, мальчик оказался способным использовать как свои личные копинг-ресурсы, так и ресурсы окружающей среды. На уровне личных копинг-ресурсов эффективной оказалась интеллектуальная стратегия обдумывания, поиска выхода из неприятной ситуации («думаю, как бы скорее выздороветь»), на уровне ресурсов среды — возможность получить эмоциональную поддержку даже от неодушевленных предметов, которых ребенок наделил душой («Книжный шкаф, люстра и стол — они для сюжета — грустят, потому что я болею»). Таким образом, можно видеть, как успешно восьмилетний ребенок и на подсознательном, и на осознанном уровнях активно преодолевает стресс, преобразуя внутреннюю и внешнюю ситуации, в которых он оказался. Анализ рисунков и рассказов Даши Л., 11 лет, на ту же тему («Я и моя болезнь») позволяет проследить действие защитных механизмов отчуждения и проекции. И до, и после лечения на ее рисунках присутствуют два действующих лица: девочка и болезнь. Вот как описала Даша рисунок, сделанный до операции (рис. 14): «Это я, настроение плохое, боюсь операции, так как больно. Скучаю по маме, жду, когда она придет. А это моя болезнь, у нее тоже плохое настроение. Она не хочет всех заражать, но заражает, так как работа у нее такая. Ей скучно, грустно. Она думает, как бы с кем-нибудь подружиться, ей одиноко. Она одна, заражать никого не хочет. Жалко, что она болезнь». Рисунок 14 А вот рассказ той же девочки по рисунку, сделанному после операции (рис. 15): «Это я, настроение хорошее, скоро пойду домой, все будет хорошо, в больнице поправилась. А это моя болезнь, она нашла дверь в «свое», где живут все типа ее и не могут друг друга заражать. Она рада, что не будет больше одинока, что у нее будут друзья. А это дверь в ее мир и ключ к ней». Рисунок 15 В этом примере, помимо уже описанного выше подсознательного механизма отчуждения, можно наблюдать проявление защитного механизма проекции: переноса на других собственных качеств, чувств, желаний, стремлений. Хорошей девочке кажется, что и второй одушевленный персонаж ее рисунка — болезнь — должен быть хорошим. Болезнь, так же как и больной ребенок, может грустить, скучать и быть одинокой. Если же болезни «приходится поступать плохо» («заражать»), то это вынужденно, таковы ее профессиональные обязанности. Главное желание и мечта болезни — не быть одинокой, обрести друзей «типа ее», которые «не могут друг друга заражать». Свое выздоровление, улучшение самочувствия и настроения ребенок переносит и на болезнь, которой удалось найти «дверь в ее мир и ключ к ней». Здесь механизм проекции позволяет ребенку уподобить другого себе самому и своему внутреннему миру, понять его и простить. Таким образом, отношение ребенка к своей болезни (госпитализации, лечению, врачам) характеризуется выраженными отрицательными эмоциональными реакциями и состояниями страха, тревоги, гнева, вины, одиночества и беспомощности, а также многочисленными неприятными и болезненными ощущениями. В целом больница и все, что с ней связано, воспринимается детьми как психотравмирующее препятствие, с которым очень трудно бороться. Вместе с тем, приведенные нами рисунки и рассказы детей показывают, что несмотря на сложную стрессовую ситуацию, в которой они оказались, дети не ожесточаются, стараются мобилизовать свои силы, по-доброму относиться даже к болезни («работа у нее такая»). Дети хотят верить врачам, которые их лечат, ждут помощи от своих родителей. Долг последних — помочь ребенку в тяжелой для него ситуации, облегчить его состояние и поддержать надежду на выздоровление. Воспоминания о своих болезнях люди хранят всю жизнь. У одних эти воспоминания — легкие и светлые, у других — печальные и даже страшные. Эти воспоминания служат тем волшебным ключиком, который позволяет психологу проникнуть во внутренний мир человека, объяснить многие тайны и проблемы его души.
|