Психотерапия шизофрении как решение проблемы коммуникации

Елена Петрова, гештальттерапевт

Шизофренического больного нельзя вылечить, но можно помочь ему адаптироваться к низкой энергетике, помочь адаптироваться в социальной жизни. То есть адаптироваться к себе самому, к миру внутреннему, к своему новому телесному опыту и способу и возможностям саморегуляции, и к миру внешнему, или социальному, в котором возможно поддержание контакта с социальной средой, с окружением. В некотором смысле это может быть рассмотрено как “лечение”, так как, если такие мероприятия удается провести успешно, болезненные проявления и, нарушения поведения и жалобы со стороны больного становятся гораздо менее актуальными. В рамках психокоррекции или психотерапии могут быть поставлены задачи такого изменения, причем инструментом становится своеобразное обучение “правильной бесконфликтной коммуникации”. Этот тезис может быть рассмотрен как спорный, так как речь идет не о “хорошей коммуникации” как вежливости, или как “социально удобной коммуникации. Речь идет о более фундаментальном явлении, когда отношения между человеком и окружающей средой (или между человеком и его внутренним миром) рассматриваются как коммуникативный процесс, который может быть построен по определенным законам. Следование этим законам дает возможность создать полноценную схему коммуникации, которая дает надежную опору для личности. Нарушение естественных схем – создает базис для развития тревоги. В свою очередь, травматический личностный опыт или болезненные проявления тревоги создают почву для нарушения коммуникации.

Шизофрения может быть рассмотрена как проблема коммуникации. Очевидный аспект при шизофрении – структурные нарушения коммуникации. В такой степени, что эти структурные нарушения становятся одним из диагностических критериев (Стоит обратить внимание на то, что при диагностике патопсихолог сталкивается именно с нарушениями в коммуникативной области, и проявляющиеся в речи или поведении особые феномены, то есть в виду нарушение коммуникативной функции, косвенно отражают нарушения мышления, но не тождественны им. Действительно, мы можем только догадываться о механизмах мышления по проявлениям в праксисе). В том числе в значительной степени нарушается обмен информацией именно в эмоциональной сфере. Отметим, что именно эмоциональная сфера психической жизни – та область, которая доступна воздействию в рамках психотерапии.

Эмоциональные проявления в контакте между людьми у здоровых людей является своего рода буфером для компенсации перегрузок при приеме и обработке информации, в сложных случаях межличностных отношений, в коммуникации с противоречивыми сообщениями. Известно, какое терпение требуется терапевту, чтобы установить реальный эмоциональный контакт с больным. При реализации долгосрочных психотерапевтических проектов по сведениям разных авторов несколько месяцев уходит на установление эмоционального контакта, на создание коммуникации, достаточно удобной для выражения чувств. Рано или поздно удается создать атмосферу достаточного доверия и открытости, но тем не менее терапевту требуется специальным образом “настраивать” свои чувства. Часто отмечается, что есть расхождение как минимум с темпе, в ритмических характеристиках развития эмоциональных процессов. Трудно или нет возможности добиться синтонности. Часто хорошим решением оказывается выработка “нового” языка для называния чувств, для характеристики определенных эмоциональных состояний или отношений. Как если бы эмоциональный контакт проходил не непосредственно “от сердца к сердцу”. Но через называние, опредмечивание (то есть “символизацию”) чувств. Это можно сравнить с тем, как если бы больной заново кодировал свои переживания и состояния с помощью слов, понятных другому человеку. При этом сам тип переживания несколько “сдвинут”, в плане физических переживаний, и, возможно, некоторого механизма “протекания” самого процесса. Об этом косвенно свидетельствует такой эмпирический факт, что стандартные “техники присоединения и усиления чувств”, через “копирование”, когда терапевт буквально воспроизводит в своем теле состояние собеседника и благодаря этому фокусирует переживание, в контакте с больными шизофренией вызывают у больного усиление тревоги и не способствуют улучшению контакта. Таким образом, терапия в буквальном смысле становится обучением коммуникации.

Как теоретический вопрос, стоит поставить проблему того, что же на самом деле происходит с эмоциями в психике на системном уровне при заболевании шизофренией. Так как в некотором смысле эмоции, как “сквозной” психический процесс, могут рассматриваться как универсальный механизм, компенсирующий противоречивые отношения между человеком и окружающей средой, или между отдельными внутренними системами в человеческой психике, при заболевании действительно должна разрушаться стандартная эмоциональная схема. Но может ли она восстанавливаться и в какой форме?

Рассмотрим в качестве рабочей гипотезы только один фактор, который может быть прослежен в связи с эмоциями. В соответствии с дифференциальной теорией эмоций каждая эмоция человека имеет три составляющих: биохимическую, двигательно-телесную и когнитивную. Известно, что в результате функционального заболевания у больного изменяется картина собственного тела (часто отмечается на ранних фазах заболевания), нарушается контакт с телом и спонтанность телесной саморегуляции, который впоследствии восстанавливается в несколько специфических формах. Иными словами, будет затронута витальная сфера, и соответственно реорганизована та ее часть, которая входит как структурный компонент эмоций. Такое изменение должно проявиться на плане эмоций как полная дезориентация, так привычная структура переживания не поддерживается на физиологическом плане. Например, это могло бы быть описано так: “Думаю ту же мысль, но чувствую себя иначе, что-то произошло…”. Как следствие, начинает разрушаться, трансформироваться и когнитивная часть эмоциональной структуры. При реабилитации в той или иной степени целостность будет восстановлена. И больной сможет полноценно общаться с окружающими. Но, по-видимому, она будет восстановлена в некоторой “новой конфигурации”, возможно, под тем же названием будет несколько новое сочетание биохимических, двигательных и когнитивных компонентов. Что будет создавать в диалоге естественную реакцию “чуждости”, не понимания. Это может происходить в любом, самом благоприятном контакте здоровый (“стандартная настройка чувств”) – больной (“уникальная настройка чувств”). Даже с близкими людьми, причем чем теплее будет эмоциональная связь, тем сильнее может проявиться это напряжение в коммуникации. Проблема контакта здорового и больного человека заключается в том, что синтонность здоровых людей по этим новым конструкциям просто не будет возможна.

В соответствии с этой гипотезой терапия (или удачная адаптация в среде без терапии) во время ремиссии позволяют больному частично “разрешить себе самому” заново пользоваться (восстановить доступ) эмоциональной информацией. В том числе в области принятия решения. Что выглядит для наблюдателя снаружи как восстановление эмоций (частичное) после периода “эмоциональной холодности”. У больного, проходящего терапию, прежнем виде эмоции в буквальном смысле слова не могут “восстановиться”. Но их можно “заново организовать”! Но новые “конструкции эмоций” больному еще надо сформировать, и для этого нужны определенные условия. Похожие на те, которые имеет ребенок в период формирования первичных навыков проявления чувств в ситуации социального окружения, в своей семье. Известно, что проявления и различение чувств частично имеют врожденные механизмы, частично опираются на социальный опыт. Маловероятно, что “стандартное” окружение может предоставить больному такую возможность – возможность заново “калибровать” разнородные эмоциональные проявления и реакции.

Психотерапия может создать такую возможность. Если телесная синхронизация, синтонность не могут быть достигнуты, может быть доступен контакт через символы, о чувствах можно договориться словами. Если больной не может доверять тому, что обычно называется интуицией, совокупности сигналов собственного тела. И его надо учить пользоваться словами. Это отличает, в том числе, тактику и стратегию в психотерапии шизофрении в отличие от психотерапии неврозов. Результатом будет создание новой формы коммуникации, которая затем может быть транслирована в “естественную среду”. То есть больной сможет без лишних стрессовых нагрузок вступать в контакт с окружающим миром, развивать отношения, получать поддержку. Не сливаясь в то же время с окружающей средой, сохраняя уникальность рисунка собственного поведения.

Цели и задачи психодинамического лечения шизофрении. В рамках психотерапии не имеет смысла пытаться “вылечить” больного. Или конфронтировать с симптомом. Задача – РАБОТА со “здоровой частью личности”. Укрепление Эго пациента, поддержка личностных механизмов, которые позволяют справляться с тревогой и дезориентацией помогают больному восстановить (точнее, построить заново) контакт с окружающим миром и людьми. Психотерапия не может, по-видимому, противостоять тревоге, которая развивается в рамках собственно психического заболевания. Но психотерапия может успешно компенсировать “вторичную тревогу” – то есть беспокойство, порожденное в свою очередь социальной дезадаптацией. Тем самым - улучшать состояние больного. Дальнейшее улучшение адаптации связывается с тем, что смягчение “непонимания” и напряжения в социальных контактах приводит к более свободному получению поддержки от окружающих, и в результате больной может выйти из изоляции и формировать поведение, достаточное для поддержания социальных контактов, для социальной адаптации.

Причем надо отметить, что в терапии ставится акцент сначала на развитие регрессивных отношений, которые создают условия для формирования доверия и новой эмоциональной формы коммуникации, а затем акцент ставится на “взросление”на формирование устойчивых границ ЭГО, на устойчивую и надежную личностную идентичность, доверие к своей личности, понимание мотивов и чувств других людей.. В меньшей степени ставится акцент на тему раскрытия чувств и непосредственного вчувствования в переживания других людей. Если обобщить: единственный путь адаптации – развитие более зрелой личности, которая могла бы противостоять болезни.

Особенности коммуникации с больным в ходе терапевтического процесса. Стратегии психодинамического лечения больных в индивидуальной и групповой работе достаточно описаны в современной психотерапевтической литературе. Общее направление таких стратегий – не борьба с симптомом, а укрепление и “восстановление Эго”. В результате чего значение симптомов в структуре личностной жизни больного снижается. И его поведение “становиться более нормальным”. Следует отметить некоторые специальные требования для психотерапевтов, работающих с больными шизофренией. Одно из требований – это готовность к долгосрочному поддержанию терапевтических отношений, доступность и стабильность. Другое требование кажется более неожиданным. Оно особенно существенно в психотерапии, проводящийся на русском языке. Это требование однозначности и простоты высказывания. И хорошей “формальной” коммуникации. Что часто важнее, чем эмпатия или способность поддерживать эмоциональный контакт. Известно, что больные шизофренией особенно чувствительны к вербальным и невербальным сообщениям, которые включают “двойную связь” или умолчания (Гр. Бейтсон и др.). В то же время литературная норма русского языка требует выражения определенной эмоциональности и насыщенности сообщения при относительно неправильной грамматике. Слушатель должен догадаться об эмоциональном содержании послания “по умолчанию”. Выстраивание полных “сообщений о переживании”, с точным называнием всех чувств – “противоречит чувству языка”. Эмоциональные ассоциации, эмоционально насыщенные парадоксальные сообщения, которые возбуждают чувства, построены на специфической подвижности грамматики русского языка. Например, известная норма “грамотной” речи, когда нельзя произносить фразу, где несколько раз употребляется одно и то же слово. Требуется искать синоним. Англоязычная (романоязычная) коммуникация не имеет этой нормы. Есть много других аспектов, которые отличают структуру терапевтической коммуникации на русском языке от англоязычной. Этот кросскультурный аспект, кстати, является одной из проблем, еще мало исследованной, в обучении психотерапевтов.

С больными шизофренией в терапевтической коммуникации стоит разговаривать эмоционально и в то же самое время (это парадокс!) разговаривать четко и логично. Поэтому терапевту, по-видимому, приходится пройти определенный тренинг эмоциональной коммуникации, так как именно его способ выражения становится " калибровочной базой” для создания новой нормы коммуникации для больного. Можно легко показать в эксперименте, что более медленная речь или более формальное изложение ситуации снижают тревогу и по внешней форме коммуникация больного с терапевтом (а затем с другими людьми) становиться более похожей на диалог.

Проблема критериев для результатов работы. Так как исчезновение симптома и исчезновение жалоб в варианте психического заболевания не могут быть надежными критериями улучшения, критериями успешности психотерапевтического воздействия, необходима разработка внешних, независимых от самоописания больного критериев. Такими могли бы стать семантические и структурные параметры коммуникации больного. Например, характеристики способности поддерживать “полные” высказывания. Или адекватность использования высказываний, характеризующих эмоциональные состояния. Но эта проблема может быть поставлена в настоящее время только в качестве обсуждения.

Таким образом, психотерапия при шизофрении – это реализация тезиса о влиянии идеального на материальное. Благодаря системным возможностям мозга идеальное становится “агентом”, восстанавливающим материальное. Практически это – лечение.