Хроническая гипомания в детском возрасте

(лекция)

Необходимо заметить, что маниакальные расстройства всегда рассматриваются вместе с депрессиями как другой полюс аффективных расстройств и очень часто у одного и того же больного чередуются с депрессиями в рамках эндогенных аффективных психозов (маниакально-депрессивного психоза, циклотимии, циркулярной шизофрении, органического периодического психоза). Следует также знать, что ударение в слове “мания” (вопреки принятому в обыденной жизни) ставится психиатрами на последнем слоге.

МАНИЯ - это аффективный синдром, основу которого составляет повышенное - веселое, благодушное, дурашливое настроение, иногда с оттенком раздражительности или гневливости. В классическом виде мания характеризуется веселым, радостным настроением, выступающим сочетании с двигательным и идеаторным возбуждением (маниакальная триада), переоценкой собственной личности и ощущением физической бодрости и силы. В детско-подростковом возрасте чаще, чем мании психотического уровня, возникают ГИПОМАНИИ - амбулаторные формы маниакального синдрома.

В соответствии с ведущими проявлениями выделяется множество типологических вариантов маниакального (гипоманиакальнгого) синдрома. Остановимся на некоторых из них, наиболее распространенных у детей и подростков.

Веселая мания (гипомания) - состояние, по своей клинической картине приближающееся к классическому маниакальному синдрому и протекающее у детей и подростков в основном на амбулаторном уровне. Радостное, " солнечное", оптимистическое настроение сопровождается дружелюбием, ощущением бодрости, свежести, уверенностью в своих силах и здоровье, живостью эмоциональных реакций, облегчением контактов со стремлением к обществу сверстников. Веселый и здоровый вид ребенка с блеском глаз, румянцем, широкая милая улыбка, заразительный смех, обаятельное кокетство, шутливый тон, постоянная готовность к игре и болтовне не могут оставить равнодушными окружающих. Двигательное возбуждение является незначительным и в основном проявляется в оживлении и выразительности жестикуляции, свободе и легкости походки, увеличении стремления к подвижным играм и спортивным занятиям. Более выражено идеаторное возбуждение с повышением интеллектуальной и творческой активности, многоречивостью при сохранении целенаправленности деятельности. Продуктивность в занятиях возрастает, порой улучшается успеваемость, увеличивается активность, появляется множество радужных планов с немедленным началом их осуществления, уверенностью в безоблачности будущего. Аппетит обычно слегка повышен, сон укорочен, чаще всего за счет раннего утреннего подъема, что самим ребенком объясняется необходимостью действовать (учить уроки, делать зарядку, бегать, читать, помогать по хозяйству и т. д.). При выраженности черт интровертированности в преморбиде (т. е. до болезни) веселая гипомания придает поведению ребенка временную видимость синтонности, экстравертированности, высокой активности.

Гневливая мания (гипомания) - маниакальное состояние с преобладающим гневливым аффектом, сопровождающимся агрессивностью, злобностью, брутальными тенденциями. Гневливая мания протекает с доминирующим недовольно-капризным настроением, придирчивостью, требовательностью, неприязненно-высокомерным отношением к окружающим, желанием их унизить, обидеть. Вне вспышек гнева дети держатся надменно, бесцеремонно или высокомерно-иронично, уверены в обоснованности своих претензий, эгоцентрично требуют особого отношения и исполнения всех своих желаний. При любом замечании, порицании ребенок разражается криком, бранью, не пренебрегая и физическим сопротивлением. При гневливой мании амбулаторного уровня высокая активность при отсутствии выраженного психомоторного возбуждения позволяет ребенку достичь значительных успехов в повседневных учебных делах, спорте, различных занятиях, составляющих предмет его увлечения, но из-за высокомерно-неприязненной манеры держаться, грубости, конфликтности ребенок не только не приобретает новых дружеских связей, но и теряет старые.

Дурашливая мания (гипомания) характеризуется атипичным дурашливым аффектом со склонностью к нелепым шуткам, передразниванию, неадекватной смешливости, гримасничанию, демонстративной проказливости, кривлянью, клоунаде. При дурашливой мании в ситуациях, поступках, одежде, речи окружающих дети находят только смешные стороны и, не учитывая обстановки, обидно или грубо их высмеивают, больше всего сами забавляясь нелепыми сравнениями и веселясь от собственного " остроумия". Их проделки требуют аудитории, где они играют роль шутов; недовольство или неприязнь окружающих не только не смущают их, но и провоцируют на еще более изощренные шалости, вызывают громкий хохот и новый поток шуток - беззлобных или плоских, циничных. Такое поведение сопровождается психомоторным возбуждением: ускорением движений, неусидчивостью, отвлекаемостью, выразительностью вычурных или театральных жестов, ускорением ассоциаций, тенденцией к рифмованию. При дурашливой мании амбулаторного уровня неусидчивость, отвлекаемость, фиксация на несущественных деталях, поверхностность отрицательно влияют на продуктивность в освоении нового, мешают целенаправленности в процессе обучения. Несмотря на стремление к обществу сверстников, выполняющих роль зрителя, такие дети не пытаются установить приятельские отношения, оставаясь формальными, одинокими и неоткровенными.

Благодушная мания (гипомания) - непродуктивная мания, при которой прежние неудачи и огорчения вспоминаются мимоходом как случайные, не заслуживающие внимания события. Никакого интереса у детей не вызывают обсуждения перспектив, в т.ч. учебных и профессиональных планов. Дети всем довольны, бездеятельны, безразличны к неприятным событиям, огорчению родителей, замечаниям, плохим отметкам, отношению окружающих. Двигательное возбуждение отсутствует или выражено незначительно; отмечается снижение инициативы, целенаправленности деятельности, падение активности вплоть до полной бездеятельности. При этом нередко выявляется повышенная самооценка с уверенностью в себе и самодовольством. Контакты со сверстниками облегчены, но поверхностны, случайны и возникают только в ситуации вынужденного общения. В некоторых случаях при благодушной гипомании отмечается повышение примитивных влечений: прожорливость с заметным нарастанием массы тела, оживление сексуальных влечений, в том числе онанизм, воровство, бродяжничество и т.д.

Психопатоподобная гипомания - маниакальное состояние амбулаторного уровня, проявляющееся в рамках затяжных аффективных фаз или, реже, представляющее собой хроническое гипоманиакальное состояние. Клиническая картина психопатоподобной гипомании в основном определяется признаками нарушения поведения, связанными с оживлением влечений, а иногда - с появлением неодолимых, часто компульсивных влечений. Среди них на первый план выступают садистические влечения со стремлением причинить душевную или физическую боль и ранние сексуальные влечения. Нередко неудержимый характер приобретают дромоманические (стремление к бродяжничеству), клептоманические (стремление к воровству)и пироманические (стремление к поджогам) тенденции. В пубертатном периоде еще более актуальными становятся сексуальные влечения, появляются дипсоманические (стремление к употреблению алкоголя) и токсикоманические влечения, стремление к антисоциальным группировкам с протестом против общепринятых норм поведения, оппозицией к близким и отказом от школьного обучения. Повышенная активность при психопатоподобной гипомании однобоко направлена на удовлетворение влечений.

Маниакальные состояния у детей и подростков обнаруживаются в трех основных вариантах: гипоманиакальные состояния фазного характера, мании психотического уровня, хронические гипомании, длительность которых превышает 3 года.

В настоящем сообщении речь пойдет лишь об одном варианте маниакального синдрома – хронической гипомании.

Хронические гипоманиакальные состояния обладают рядом специфических особенностей, существенно отличаюших их от гипоманий фазного характера. Начало хронических гипоманиакальных состояний относится преимущественно к раннему детскому возрасту. Хронические гипомании наблюдаются только в рамках шизофрении - как ведущее расстройство при вялотекущем процессе или как “нажитое” гипоманиакальное состояние (тимопатическая гипоманиакальная ремиссия) после раннего детского шизофренического психоза. И в том, и в другом случае гипоманиакальная симптоматика выступает в сочетании с отчетливыми негативными расстройствами, искажением или задержкой развития, отражая их в своей структуре.

При раннем возникновении хронических маниакальных состояний дети с первых месяцев жизни отличаются чрезмерной подвижностью, быстротой и размашистостью движений, но при этом приобретение навыков обнаруживает тенденции к явному запаздыванию и непоследовательности стадий моторного развития. Так, дети, только научившись стоять с поддержкой, стремятся бежать; начав ходить, еще не умеют ползать и т. п. Несмотря на повышенную подвижность, такие дети отличаются неловкостью, неуклюжестью, испытывают особенные трудности в приобретении тонких навыков ручной умелости, поздно овладевают навыками самообслуживания. Излишняя потребность в движении, сопровождающаяся моторной неловкостью, сопряжена с частыми падениями, ушибами и даже серьезными травмами, что усугубляется иногда отсутствием с раннего возраста чувства опасности: поздним приобретением понятия " края", непониманием опасности высоты, глубокой воды, движущегося транспорта и т. д.

Всем детям с хроническими гипоманиями присущи аутистические черты, проявляющиеся, прежде всего, в отсутствии стремления к обществу сверстников или активном уклонении от встреч с детьми. Оказавшись в детском коллективе, они либо в страхе прячутся за взрослых, либо сидят в одиночестве, занимаясь своим делом или равнодушно комментируя общую игру. Даже включаясь в подвижную игру сверстников, дети не могут понять ее тонкостей, слишком много шумят, кричат, толкаются, всем только мешают, внося диссонанс в общество детей и часто служа причиной ссор и разлада. Некоторые больные охотнее играют с младшими детьми, тихими детьми или отдельными девочками, которые с удовольствием защищают несамостоятельного и странного ребенка. Во многих случаях дети тяготеют к контакту с избранными взрослыми, но ни с ними, ни со своими родителями не бывают полностью откровенными; дома держатся изолированно, стремятся к уединению, сердятся при любом вмешательстве в их занятия. Они тяжело переживают всякие изменения в сложившемся жизненном укладе: с трудом привыкают к детскому саду, школе, новой квартире, не терпят пионерского лагеря, санатория, не хотят ночевать и гостить в чужом доме, сердятся, когда приходят гости. В связи с изменениями ситуации тут же наступает обострение в состоянии ребенка, проявляющееся прежде всего в ухудшении поведения с непослушанием и агрессивностью, углублении отгороженности, усилении боязливости и появлении страха, нарушении сна и аппетита. Повышенная чувствительность к изменению жизненного стереотипа вместе со сверхчувствительностью к прикосновению одежды, к звукам, вкусовым качествам пищи порождает большие сложности в уходе за ребенком с первых же месяцев его жизни. Благодаря необходимости поддержания особых условий существования, ребенок оказывается чрезвычайно зависимым от взрослых, несамостоятельным, не ориентированным в самых элементарных социально-бытовых вопросах, совершенно не приспособленным для жизни вне дома. Ребенок остро реагирует на отсутствие матери и не хочет отпускать ее от себя, плачет, кричит, цепляясь за платье, когда мать пытается уйти из дома или оставляет его в детском саду. В то же время привязанность к матери не сопровождается теплым эмоциональным отношением, сопереживанием, лаской, желанием принести радость. Напротив, такие дети деспотичны, холодны, грубы, жестоки к близким, безапелляционно требуют немедленного выполнения всех своих желаний, не скрывая своей неприязни и даже ненависти, стремятся оскорбить, унизить мать. Они совсем не чувствуют изменений настроения у матери, безразличны к ее состоянию, не обращают внимания на ее утомленный вид, не хотят помочь, не умеют сочувствовать. Эмоциональная холодность проявляется и в равнодушии к чужой боли, непонимании нюансов межличностных отношений и настроений окружающих, отсутствии глубокой привязанности к кому-либо из детей, воспитателей, педагогов, безразличном отношении и мнению окружающих.

Дети с хронической гипоманией, нередко выгладят моложе сверстников благодаря грацильности (хрупкости) телосложения и иногда значительному отставанию в весе и росте. Физический инфантилизм сопровождается выраженными признаками психического инфантилизма: несамостоятельностью, зависимостью, симбиотической привязанностью к матери, невозможностью самообслуживания, незрелостью суждений, неориентированностью в вопросах быта. Особенности искаженного развития на фоне гипоманиакального состояния выступают в особенно гротескной, утрированной форме, производя впечатление нелепости и чудаковатости даже при мимолетной встрече с больным.

У большинства больных определяется многолетнее нарушение сна и аппетита. Аппетит, как правило, отличается избирательностью с ограничением питания небольшим набором продуктов, неприятием некоторых видов пищи, отказом от новых блюд, требованием особого оформления обеденного стола. Многие дети обладают повышенной чувствительностью к нарушению привычного режима питания, реагируя на пищевые погрешности рвотой и другими диспептическими расстройствами. У некоторых детей с самых ранних месяцев жизни отсутствует чувство голода. Часть из них удается накормить только обманным путем - со сказками, забавами, уговорами. Другие дети, сами никогда не прося есть, совершенно безразличны к качеству пищи и поглощают ее необходимое количество, равнодушно открывая рот, когда их кормят. У большинства же детей аппетит постоянно или периодически повышен; появляется чрезмерный интерес к меню.

Сон чуткий, поверхностный, беспокойный, перемежающийся периодами " немого бодрствования". У большинства больных извращается ритм сна-бодрствования, сокращается продолжительность сна. Благодаря нарастанию возбуждения в вечернее время дети поздно ложатся, крутятся, болтают, озорничают в постели, а предоставленные сами себе продолжают разговаривать, смеяться, вспоминать события минувшего дня, фантазировать. В период обострений общая продолжительность сна равна 3-4 часам. В школьные годы несколько улучшается засыпание, но сон все же остается непродолжительным - 6-7 часов.

Облик детей с хроническими гипоманиями разительно отличается от яркого, пышущего здоровьем внешнего вида детей с гипоманиакальными фазами. Бледная, с землистым или желтоватым оттенком кожа, бледные слизистые, синюшность кистей рук, темные подглазья, запекшиеся губы, тусклые редкие волосы, низкий тканевой тургор, морщинки на лбу и вокруг рта, худоба - все это производит впечатление пожухлости и физического нездоровья. Бросаются в глаза однообразная мимика, тусклость, монотонность речи, недостаточная модулированность голоса, что не соответствует высказываниям об ощущении радости и физической силы. Оживление выражается в быстрых движениях широко открытых глаз, стереотипной улыбке, часто диссонирующей с печальным выражением глаз, скорбно приподнятыми бровями, горестными морщинками на лбу. Нередко мимика, несмотря на субъективно приподнятый фон настроения, неизменно сохраняет испуганное или нахмуренно-грустное выражение.

Движения детей резки, размашисты, но отличаются неловкостью. Походка носит следы вычурности благодаря отсутствию содружественных движений конечностей, множеству лишних манерных движений, скованности или разболтанности ОСАНКИ , семенящим или подпрыгивающим шагам. Жестикуляция, несмотря на ее гротескную выразительность, выглядит в общем-то однообразной и часто не соответствует сущности переживаний и теме беседы, лишена детской живости, пластичности, напоминая движения робота. Такой дисгармоничностью в двигательной сфере порой ограничиваются моторные расстройства при хронической гипомании. Моторный и идеаторный компоненты хронической гипомании выражены обычно неравномерно, а порой находятся в явно противоречивых отношениях, исключая друг друга. Так, при двигательной расторможенности крайне слабым оказывалось оживление в идеаторной сфере и, наоборот, оживление идеаторных процессов нередко сопровождается малоподвижностью, медлительностью, склонностью к сидячему образу жизни. При доминировании моторного компонента гипомании наблюдается стремление к постоянному, часто нецеленаправленному и хаотичному движению, бегу, прыжкам, доводящим ребенка до изнеможения. Двигательная гиперактивность затрудняет или полностью исключает целенаправленную деятельность и общение с окружающими.

При преобладающем идеаторном возбуждении на первый план выступает болтливость с быстрым темпом речи, отвлекаемость, ускорение ассоциативных процессов. Продуктивность умственной деятельности в ряде случаев является очень высокой, но касается узкой области знаний, составляющих предмет сверхценного увлечения больного. Особенность идеаторного компонента хронической гипомании состоит в отсутствии живости мышления и легкости переключения внимания, свойственных большинству больных с гипоманиакальными фазами. Несмотря на многоречивость, отвлекаемость, пышность ассоциаций по созвучию и трудно улавливаемым внутренним связям, сохраняется прочная фиксация на теме, увлекающей ребенка, при определенной идеаторной застреваемости и невозможности на сколько-либо долгое время переключиться на другие вопросы.

Поведение детей, деспотичных, требовательных и часто агрессивных в семье, вне дома производит странное впечатление. Чудаковатость облика ребенка (парадоксальная, необычная мимика, вычурная жестикуляция, своеобразная осанка, подскакивающая или " заводная" походка, громкий монотонный голос, пуэрилизм интонаций) особенно явной становятся при его бестактном, назойливом, неадекватно аффектированном поведении на улице, в транспорте, школе и т. д. Как правило, больные конфликтны, ведут себя со взрослыми без элементарного чувства дистанции, могут сделать замечание, обругать, толкнуть, громко комментируют окружающее, передразнивают взрослых, нелепо шутят, хохочут, демонстрируя полное отсутствие понимания ситуации и чувства застенчивости. При этом отсутствует сознание своей чужеродности, инакости, что затрудняет коррекцию вне дома, во всяком случае до пубертатного возраста.

Среди дополняющих хронические маниакальные состояния расстройств выделяются два ряда симптомов: соответствующие гипоманиакальному аффекту (патологические влечения (садистические, ранние или извращенные сексуальные), сверхценные увлечения, патологическое фантазирование) и парадоксальные для гипоманиакального аффекта (страх, навязчивости, сенестопатии, идеи отношения).

Примером хронической гипомании является приведенный ниже клинический случай.

Андрей, 7 лет.

Наследственность: Отец отличается почти постоянно приподнятым настроением, имеет множество разнообразных увлечений, разговорчив, быстро знакомится с людьми, очень активен, инициативен на работе. При этом отказывается от руководящих должностей, ценя больше всего свое свободное время и свои увлечения, близких друзей не имеет, не принимает участия в воспитания сына и домашнем хозяйстве, к нуждам семьи разнодушен, чрезмерно требователен и холоден к жене.

Мать - тревожно-мнительная, унылая, склонна к выраженным колебаниям настроения, перенесла несколько очерченных депрессивных состояний с преобладающим тревожным аффектом и психосоматическими расстройствами в виде нейродермита, частых и сильных головных болей, болей в эпигастральной области, слабости, вялости. Тяжело переживает болезнь сына, непонимание мужа, отказалась от работы ради сына, молчалива, слезлива, малоактивна, необщительна.

Мальчик от первой беременности, протекавшей с анемией на всем ее протяжении. Роды срочные, длительные, с “выдавливанием” ребенка. Родился с весом 3600, длиной 55 см. Еще в роддоме обращал на себя внимание постоянным криком, кричал “до черноты”, с закатыванием, не прекращал плакать даже во время кормления. Спал днем и ночью не более одного часа подряд, был очень беспокоен. В раннем возрасте чрезвычайно часто болел простудными заболеваниями, гнойным отитом, пневмонией. К 6 мес. стал меньше плакать, лучше спать. В возрасте 8 мес. появился страх: начинал кричать, плакать, если кто-то из незнакомых подходил к его кроватке. Пронзительно кричал на всем протяжении посещения участкового педиатра. Стал долго засыпать, спал беспокойно, с частыми пробуждениями, во сне периодически весь напрягался, приводил ножки и ручки к туловищу, кричал, просыпался не позже 4 часов утра. К году стал спокойнее, лучше спал, реже плакал.

Раннее развитие: головку держит с 1, 5 мес.; первая улыбка - в 2 мес.; смех, выражение радости при виде новой игрушки - в 4 мес.; ходить начал в 1 год 3 мес. Гуленье - в 3-4 мес., первые слова - в 7 мес., словарный запас пополнялся быстро, к 10 мес. стал говорить чистыми фразами.

В возрасте 2 лет стал бояться медицинских кабинетов, медицинских манипуляций, белых халатов, при этом страх перед посторонними людьми исчез: легко знакомился, приветливо отвечал на вопросы окружающих, с удовольствием показывал гостям игрушки. К этому возрасту знал много стихотворений, умел считать до 5. Все вокруг его интересовало, был очень подвижен, непоседлив. Особенно привлекали его внимание электрические розетки, но подходить к ним при запрете взрослых остерегался. Снова стал долго засыпать, подолгу лежал с открытыми глазами и засыпал только, когда сидевшая около него мать постоянно контролировала, закрыты ли глаза. В течение года постепенно нарастала двигательная активность, стал бурно жестикулировать, перебивал беседу взрослых своими вопросами, вопросов становилось все больше. К 3 годам появились запинки в речи, появилась агрессивность: не упускал случая наступить на ногу, толкнуть, ущипнуть мать или бабушку. В ответ на замечания смеялся или начинал кричать на мать, старался при этом употреблять обидные слова. Особенно часто такие ситуации возникали в общественных местах. К 3 годам уже знал все буквы, научился читать, легко играл в мозаику, сложные конструкторы. Ручные операции, даже очень сложные выполнял легко, но при этом был неуклюж в движениях, плохо бегал, часто падал. 3-4 раза в неделю возникали состояния беспричинного, особенно выраженного возбуждения, когда внезапно начинал хохотать, бросал обувь или другие попадающиеся под руку предметы, чрезмерно много бегал, прыгал, его невозможно было успокоить - ни отвлечением, ни силой, ни наказанием: толкался, сопротивлялся, грубил, бил взрослых ногами. Стал закрывать все попадающиеся под руку замки: закрывал снаружи находящихся в комнате близких, как-то снаружи закрыл магазин. В любом помещении сразу отключал все электроприборы, заглядывал во все уголки, был очень наблюдателен, бойко и многословно пересказывал свои наблюдения вечером. Просыпался слишком рано - не позже 4-4.30 утра.

С 4 лет стал посещать детский сад, но сходив туда 2-3 дня, сразу же заболевал острыми респираторными заболеваниями, отитом, бронхитом. Появились частые носовые кровотечения, кожные высыпания. Стал бояться хлеба (“Боюсь хлебушка! ”), перестал ходить к морю (семья живет на юге), говорил, что боится моря. Особенно стал бояться врачей, медсестер. Не дал сделать себе ЭКГ - кричал, дрался, убегал. Если знал, что ему предстоит инъекция, плакал, дрожал с утра, при приходе медсестры становился неуправляемым, на лице застывало выражение ужаса, не давал до себя дотронуться. Перестал входить в темную комнату, очень боялся крови. Упав, оцарапавшись и увидев свою кровь, с выражением ужаса на лице спрашивал: ”Я еще жив? Я не умер? ”. К детскому саду все же привык, выполнял режимные моменты, только не спал, а лежа непрерывно разговаривал, смеялся, что-то рассказывал, не требуя при этом присутствия слушателей. Знал всех детей и педагогов по имени, но детей к себе не подпускал, при попытке детей привлечь его к игре, отталкивал их, кричал, дрался, стремился бросить песок в лицо. Особенно возбужденным, шумным, дурашливым становился во второй половине дня, к вечеру, а утром вставал капризным, раздражительным, хотя при этом никогда не выглядел вялым. Требовал постоянного присутствия матери, не отпускал ее от себя, при этом если она болела, устала, была в плохом настроении, не чувствовал этого, не сопереживал, не стремился помочь, приласкаться. Продолжал требовать ее внимания, почти силой поднимал ее с кровати. Общества отца избегал, никогда к нему не ласкался; бабушку откровенно не любил и не скрывал, что не доволен, когда она приходила.

Впервые был проконсультирован психиатром в возрасте 7 лет. На приеме:

Выглядит моложе своего возраста, очень бледен, синева под глазами. Движение быстрые, резкие, размашистые, нет содружественных движений руками, жестикуляция своеобразная, резкая, но невыразительная. Влетел в кабинет раньше матери, ни с кем не знакомясь, сразу же бросился к пишущей машинке, начал стучать по клавишам, не слушая вопросов и замечаний. Сам непрерывно задает вопросы, не слушая на них ответов. Не обращает внимания на окружающих. Лицо амимичное, глаза с широкими зрачками, застывший взгляд, скорбное выражение взгляда. При этом на лице постоянная улыбка. Движения вычурные, манерные. Речь грамматически абсолютно правильная, со сложными оборотами, очень громкая, быстрая, монотонная, со своеобразными манерными запинками перед некоторыми словами. Говорит постоянно, причем переключить его на тему, интересующую врача, невозможно, говорит только о том, что его интересует. Рисует мышеловки, пишет рецепты противоядия от “электрических розеток”, которые, по его мнению, могут вырываться из стены и кусаться. Со смехом рассказывает, что давно боится электрических розеток, сливного бачка, батарей парового отопления, дрели, но никому об этом не рассказывает, даже маме. Для того, чтобы меньше бояться, изобретает все новые защитные системы, рисует схемы. Постепенно начинает включаться в беседу, но на вопросы отвечает мгновенно, не подумав, коротко, односложно. При этом непрерывно занят игрушками, рисованием или манипуляциями с неигровыми предметами. Не обращает внимания на отсутствие матери; когда она появляется, с нею требователен, холоден, временами груб. Признается, что всегда весел, грустным никогда не бывает, но сердится, если ему мешают. Говорит, что нравится вызывать испуг, стыд за него или недовольство у бабушки. Не обращая внимания на попытки его остановить, хохоча рассказывает, как дети обзывают друг друга, какая у его воспитательницы смешная внешность. С детьми играть не любит, о детях старается не говорить, перебивает вопросы врача собственными множественными вопросами. Постепенно становится все более неспокойным, вскакивает, бегает по кабинету, прыгает до пота на диване, старается залезть на стол, на шкаф, громко смеясь сбрасывает оттуда вещи.

Электроэнцефалографическое исследование ребенку сделать не удалось - кричал, плакал, отталкивал от себя медицинский персонал, срывал электроды, дрался. Покинул консультативное учреждение, ни с кем не прощаясь, вприпрыжку, своеобразно подскакивая на ходу, непрерывно разговаривая и задавая вопросы матери.

В данном случае речь идет о длительном (хроническом) патологическом состоянии, симптомами которого являются: повышенное настроение - веселое или гневливое, чрезмерная двигательная активность, многоречивость, оживление мыслительных процессов (что проявляется в скорости ответов, преждевременном интеллектуальном развитии, богатой интеллектуальной продукции), сверхценных увлечениях (схемы, изобретения), рудиментарных влечениях с определенным садистическим акцентом. Все перечисленные симптомы являются продуктивными и объединяются в маниакальный синдром (точнее, гипоманиакальный, поскольку он имеет не психотический, а амбулаторный характер).

Кроме того, в статусе ребенка имеют место симптомы парадоксальные симптомы, не свойственные состоянию с повышенным настроением. К ним относятся устойчивые страхи разнообразного содержания, часть из которых (розеток, батарей, моря, хлеба) сопровождается нелепым, непонятным окружающим поведением и, по-видимому, имеет редуцированный бредовой характер.

Таким образом, состояние ребенка расценивается как сложный (полиморфный) психопатологический синдром: сочетание маниакального синдрома и синдрома страха.

При этом и гипомания, и страх имеют некоторые особенности, создающие резкое отличие их от типичных, классических синдромов. Маниакальный синдром лишен в данном случае главного оттенка веселого настроения: чувства радости, бодрости, повышенной физической силы и здоровья, а также лишен стремления к контакту с окружающими, естественных при повышенном настроении общительности, понятности, заразительности веселья. Нездоровый вид, бледность кожных покровов, не меняющееся скорбное выражение глаз, недостаточно модулированные интонации речи, отсутствие пластичности, выразительности жестов - все это также свидетельствует об отличие настоящего состояния от классического маниакального синдрома, делая его атипичным. Атипичность маниакального синдрома в данном случае обусловлена также однообразием, монотонностью деятельности, трудностями переключения внимания и, конечно, наличием страха. Страх же атипичен в связи с отсутствием его связи с психотравмирующей ситуацией, нелепостью, вычурностью, тенденцией к разрастанию тематики без всякой внешней причины, а также скрытостью основных фабул страха от окружающих, в том числе очень близких людей.

Наряду с продуктивной симптоматикой в данном случае присутствует и нарастает симптоматика негативная, к которой относятся эмоциональное снижение, формальность контактов, симбиотическая привязанность к матери при эгоцентризме, интровертированность, ригидность психических процессов (тугоподвижность, трудности переключения), а также узость приложения активности, правда, при отсутствии снижения энергии. Облик и поведение ребенка соответствуют описаниям изменений типа “фершробене” (от немецкого слова “verschrobenheit”, что значит чудачество, взбалмошность), которые характеризуются чудаковатостью, странностями поведения, нелепостью поведенческих и эмоциональных реакций, непонятностью и гротескностью поступков и увлечений.

При хронических гипоманиакальных состояниях несоответствие возможностей ребенка педагогическим требованиям, его чужеродность и несостоятельность в детском коллективе выявляются при попытке помещения в детское учреждение и особенно в начальных классах, что служит причиной обращения к психиатру и первой госпитализации, хотя психопатологические расстройства остаются в основном стабильными и существуют в неизменном виде в течение многих лет. Здесь в основе механизма дизадаптации лежат не столько собственно аффективные расстройства, сколько признаки личностного дефекта в виде психического инфантилизма, чудаковатости, нелепости поведения и неадекватности эмоциональных реакций, аутизма, своеобразия интересов. Глубина дизадаптации у больных шизофренией с преобладающими гипоманиакальными расстройствами различна и определяется тяжестью дефекта и уровнем задержки психического развития.

Дети с хроническими гипоманиями при прогредиентных формах шизофрении нуждаются в опеке и уходе со стороны родителей и, получая постоянную поддерживающую терапию, могут посещать специальные детские сады для детей с различными формами нервно-психической патологии и ранним детским аутизмом. При удачно подобранной корригирующей терапии для таких детей иногда возможно пребывание и в массовом детском саду при условии особого внимания со стороны родителей и воспитателей, а также щадящего режима с неполным днем. Для детей с шизофреническим дефектом олигофреноподобного типа необходимо обучение по программе вспомогательной школы, но из-за выраженности маниакальной симптоматики и аутистических тенденций нередко приходится прибегать и к индивидуальному обучению.

При хронических гипоманиях в рамках малопрогредиентной шизофрении и при " нажитых" гипоманиях основной целью становится удержание ребенка в детском коллективе во избежание полной изоляции, невозможности общения со сверстниками, несоответствия дисциплинарным требованиям. Для этого, кроме психофармакотерапии, направленной на коррекцию поведения ребенка, проводится разъяснительная РАБОТА с родителями, воспитателями детского сада, школьными учителями. В случаях с выраженным психическим и психофизическим инфантилизмом начало обучения откладывается до 8-летнего возраста. Следует заметить, что при длительном пребывании в массовом детском учреждении, упорстве и терпении родителей, внимательном и гибком отношении педагогов такие дети постепенно привыкают к коллективу, делают успехи в определенных областях знаний, хорошо и даже отлично учатся. При многолетнем совместном обучении сверстники, как правило, не только не обижают и не унижают больного, но обычно опекают и защищают его. Поэтому смена школы, класса, места жительства являются чрезвычайно нежелательными обстоятельствами, способными вызвать тяжелую форму школьной дизадаптации с отказом от учебы и страхом перед школой. Однако, иногда при неправильном отношении учителей к больному ребенку и, соответственно, пренебрежительном или враждебном поведении одноклассников приходится рекомендовать перевод в другую школу. Очевидно, что такая мера становится необходимой, когда по вине врачей или педагогов одноклассники узнают о стационировании ребенка в психиатрическую больницу. Индивидуальное обучение для интеллектуально сохранных больных с хроническими гипоманиями является целесообразным лишь как временная мера при обострении заболевания. Для таких детей перерыв в обучении неправомерен даже при вынужденном стационировании.

Рекомендуемая литература:

1. Н.М. Иовчук, А.А. Северный, Н.Б. Морозова «Детская социальная психиатрия для непсихиатров». Издательство Питер, СПб – 2006, 412 стр.

2. Н.М. Иовчук. Механизмы школьной дизадаптации при эндогенных заболеваниях у детей и подростков. Ж. " Дефектология", 1998, вып. 4, стр. 15-23.

3. В.В. Ковалев “Психиатрия детского возраста”. - Москва. - Медицина. - 1995.

4. А.. Е. Личко. Подростковая психиатрия. - Ленинград. Медицина. - 1985.

5. Руководство по психиатрии. Под редакцией А.В. Снежневского. - Москва. - Медгиз. - 1983, Т. 1

6. Руководство по психиатрии. Под редакцией А.С. Тиганова. Москва. - Медицина. - 1999, Т. 1.

7. 6.. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста. - Санкт-Петербург - Москва - Харьков - Минск. - Питер. - 1999.

8. 7.. Г.Е. Сухарева. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. - т. I. - Москва.”Медгиз”. - 1955. - т. II, 1959.