![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Дифференциальный диагноз. Не проводится. Выясняется возможная причина МА (см
Не проводится. Выясняется возможная причина МА (см. выше). Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий. Основные МНО при подборе дозы непрямых антикоагулянтов Кровь на гормоны щитовидной железы ЭКГ Трансторакальная ЭхоКГ и доплероЭхоКГ Чреспищеводная ЭхоКГ Суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ ЧПЭС (при пароксизмальных формах). Дополнительные Суточное мониторирование АД (на синусовом ритме) Стресс-тест (тредмил-тест или ВЭМ). Тактика лечения: 1. цели лечения: 1.Сохранение синусового ритма при пароксизмальной форме МА. 2.Контроль ЧСС при постоянной форме МА, профилактика декомпенсации сердечной недостаточности. 3. Профилактика тромбоэмболических осложнений. 2. немедикаментозное лечение: Доказанных немедикаментозных методов лечения МА не существует. 3. медикаментозное лечение: 1. Антиаритмические препараты – для контроля ритма сердца. Контроль ритма у больных с ПМА: -улучшение или полное устранение симптоматики; -улучшение гемодинамики; -уменьшение риска тромбоэмболий; -возможность отмены антикоагулянтов Наиболее часто применяемые антиаритмические препараты при ПМА При наличии органического заболевания сердца: Амиодарон а– 600-800 мг/cут- 1 неделя, 400 мг/сут – 2 неделя, 200 мг/ сут поддерживающая доза ежедневно; Соталол – 160-320 мг/сут ежедневно При отсутствии органической патологии сердца Пропафенон – 900-1200 мг/cут ежедневно Аллапинин – 75-150 мг/cут ежедневно Этацизин – 150-200 мг/сут ежедневно 2. Препараты для контроля частоты сердечных сокращений: -Возможность улучшения симптоматики -Безопасность -Хорошая переносимость препарата Ограничения для применения: -Брадикардия, в том числе тахи-бради синдром -Необходимость длительной постоянной антикоагулянтной терапии -Развитие дисфункции ЛЖ при неадекватном контроле ЧСС -Неполное устранение симптомов -блокаторы β -адренорецепторов: Бисопролол 1.25 -10 мг Метопролол сукцинат 12.5 -100 (200) мг Карведилол 3.125 -25 (50) мг Небиволол 1.25 -10 мг -сердечные гликозиды Дигоксин 0, 5-0, 75 мг -антагонисты кальция Финоптин 240-480 мг 3. Антикоагулянты и дезагреганты – для контроля тромбоэмболических осложнений. Препараты, применяемые для профилактики тромбоэмболических осложнений • Варфарин (МНО- 2-2.5) • Аспирин 300 мг/сут • Клопидогрель 75 мг/сут Препараты, применяемые для растворения тромбов сердца: Варфарин (МНО 2.5-3.0) - тромб ушка ЛП Фраксипарин 0.1 мг/кг – спонтанное эхоконтрастирование 1-3 ст 4. показания к госпитализации: Плановая госпитализация 1. Восстановление синусового ритма у больных с нормальной гемодинамикой. 2. Проведение инвазивного ЭФИ сердца у больных с пароксизмальной или персистирующей формой МА, в отдельных случаях с постоянной формой МА для решения вопроса о радиочастотной деструкции аритмогенных зон. 3. При декомпенсации сердечной недостаточности. Экстренная госпитализация 1. Восстановление синусового ритма у больных с нестабильной гемодинамикой 2. Тромбоэмболические осложнения – ишемические инсульты, ТЭЛА. 5. профилактические мероприятия: 1. Профилактика пароксизмов МА- антиаритмическая терапия, лечение основного заболевания. 2. Профилактика тромбоэмболических осложнений (см.выше). Перечень основных и дополнительных медикаментов: Основные: Амиодарон –200мг Соталол – 80 мг Пропафенон – 150-300мг Аллапинин – 25 мг Этацизин – 50 мг Бисопролол 5-10 мг Метопролол сукцинат 12.5 -100 мг Карведилол 3.125 -25 мг Небиволол 5-10 мг Дигоксин 0, 0025 мг Верпамил 80-240 мг Варфарин 5-10 мг Дополнительные Аспирин 300мг Клопидогрель 75 мг Индикаторы эффективности лечения: 1. Сохранение синусового ритма при пароксизмальной и персистирующей формах МА 2. Отсутствие сердцебиения и признаков НК при постоянной форме МА 3. Отсутствие тромбоэмболических осложнений. Алгоритм ведения больных с мерцательной аритмией
Желудочковые нарушения ритма сердца. Внезапная сердечная смерть Определение: Внезапная сердечная смерть (ВСС) – естественная смерть вследствие кардиальных причин с предшествующей потерей сознания, наступившая в течение часа от начала проявления острых симптомов; при этом может быть известно об имевшей место болезни сердца, однако время и характер наступления смерти являются неожиданными. Желудочковые нарушения ритма сердца (ЖНРС) – желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция и трепетание желудочков. Классификация желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) по Лауну 0 класс – нет ЖЭ 1 класс – менее 30 в час 2 класс- 30 и более в час 3 класс – мультиформные 4А класс – две подряд (парные) 4Б класс – 3 и более подряд 5 класс – типа R на T ЖЭ 3-5 классов называются ЖЭ высоких градаций, прогностически неблагоприятны. Классификация ЖТ 1. Неустойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) – три и более желудочковых комплекса, следующих друг за другом, длительностью менее 30с с частотой сокращения желудочков более 100 уд/мин (длительность цикла менее 600 мс). 2. Устойчивая ЖТ - ЖТ длительностью более 30с или требовавшая реанимационных мероприятий. 3. Мономорфная ЖТ - ЖТ с регулярной частотой и постоянной морфологией комплексов QRS. 4. Полиморфная ЖТ - ЖТ с регулярной частотой, но частыми изменениями формы комплексов QRS. 5. ЖТ риентри по типу блокады ножек пучка Гиса. ЖТ из системы Гиса-Пуркинье, чаще по типу блокады левой ножки пучка Гиса, осложняет кардиомиопатии. 6. ЖТ веретенообразная двунаправленная (torsades de pointes) – полиморфная ЖТ, имеющая форму медленного полиморфного трепетания желудочков без различимых комплексов QRS или зубцов Т. Желудочковая активность характеризуется постоянно меняющейся амплитудой, как бы вращающейся вокруг изоэлектрической линии. Ассоциируется с синдромом удлиненного интервала QT. 7. Трепетание желудочков – быстрая организованная желудочковая активность без различимых комплексов QRS или зубцов Т на ЭКГ. 8. Фибрилляция желудочков – быстрая и полностью дезорганизованная желудочковая активность без различимых комплексов QRS или зубцов Т на ЭКГ. Классификация желудочковых нарушений по J.T. Bigger. Учитывает характер нарушений ритма сердца (устойчивые или неустойчивые) и наличие органической патологии сердца. 1. Доброкачественные – неустойчивые нарушения ритма сердца, отсутствие органической патологии. 2. Потенциально злокачественные – неустойчивые нарушения ритма сердца, наличие органической патологии. 3. Злокачественные – устойчивые пароксизмы ЖТ, фибрилляция трепетание желудочков на фоне органической патологии миокарда. Высокий риск ВСС. Кроме того, выделяют идиопатическую ЖТ, при которой не обнаруживают признаков органической патологии сердечно-сосудистой системы (в 15-30%). Факторы риска развития ЖТ: 1. Любая органическая патология сердечно-сосудистой системы, приводящая к электрической нестабильности миокарда желудочков, в том числе аритмогенная дисплазия правого желудочка; синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта; пролапс митрального клапана; 2. Синдром Бругада; 3. Синдром удлиненного интервала QT (приобретенный, врожденный). 4. Эндокринная патология – тиреотоксикоз, гипотиреоз, сахарный диабет. 5. Изменение нейро-вегетативного контроля сердца (гиперсимпатикотония). 6. Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия), 7. Синусовая брадикардия. Брадиаритмии составляют 17% причин всех случаев ВСС – СССУ, АВ блокада II ст МобитцII, АВ-блокада III ст, замедление внутрижелудочковой проводимости (расширение QRS больше 160 мс). 8. Употребление наркотиков (кокаина) Факторы риска развития ВСС: -анамнез ВСС -семейный анамнез ВСС -пароксизмы желудочковой тахикардии -ОКС в анамнезе -снижение насосной функции сердца любой этиологии (ФВ ЛЖ меньше 35%) -гипертрофия миокарда ЛЖ любой этиологии Предикторы ВСС 1. Электрофизиологические: Поздние потенциалы желудочков (по данным суточного мониторирования ЭКГ) QT- дисперсия (по данным суточного мониторирования ЭКГ) 60мс и выше 2. Функциональные по данным ЭхоКГ: ФВ ЛЖ ниже 35% Степень гипертрофии миокарда ЛЖ - больше 20 мм 3. Вегетативный дисбаланс: Вариабельность ритма сердца - SDNN меньше 70 мс – по данным суточного мониторирования ЭКГ Чувствительность барорефлекса (ниже 3 мс/мм Hg) 4. Расширение QRS больше 160 мс по данным ЭКГ. Первичная профилактика ВСС Необходимо выявить или не пропустить больных с высоким риском ВСС: -молодые пациенты с синкопальными состояниями в анамнезе, изменениями на ЭКГ (синдромы Бругада, WPW, удлиненного интервала QT) - дать правильную прогностическую оценку больным с органической патологией сердца: КБС, ДКМП, ГКМП, амилоидоз, саркоидоз, клапанные заболевания Диагностические критерии. 1. жалобы и анамнез: Течение асимптомное или жалобы на сердцебиение, одышку, боли за грудиной или в области сердца, синкопе или предсинкопе. Пароксизмы сердцебиений – возникают - днем или ночью, провоцируются физическими или психоэмоциональными нагрузками, приемом алкоголя, продолжительность, сопровождается ли гемодинамическими нарушениями (гипотония, предсинкопе, синкопе), как купируются - самопроизвольно или лекарственными препаратами (какими и дозы), частота возникновения пароксизмов, опыт предшествующего лечения антиаритмическими препаратами; Семейный анамнез ВСС. 2. физикальное обследование: Может не выявить признаков патологии или признаки основного заболевания, вызвавшего ЖНРС. 3. лабораторные исследования: Кровь на электролиты (К+, Мg+) Кровь на гормоны щитовидной железы 4. инструментальные исследования: 1. ЭКГ стандартная: оценивается длительность интервала QT, наличие эпсилон-волны (признак аритмогенной дисплазии правого желудочка), элевация сегмента ST c подъемом в точке J ≥ 2 мм (0.2mV) с последующим отрицательным Т в правых прекардиальных отведениях (признаки синдрома Бругада), признаки основного заболевания (рубцовые изменения, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ), расширение QRS больше 160 мс. 2. Суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ (нарушения ритма и проводимости сердца, вариабельность ритма сердца, QT-дисперсия, поздние потенциалы желудочков) 3. ЭхоКГ и доплерЭхоКГ: признаки органической патологии миокарда, клапанов, ФВ ЛЖ, признаки и степень гипертрофии миокарда. 5. показания для консультации специалистов: Консультация аритмолога: 1) ВСС, синкопе, предсинкопе в анамнезе 2) ЖЭ высоких градаций 3) ЖТ любого генеза 4) «Широкая» тахикардия - тахикардия с комплексами QRS длительностью более 120мс. 6. дифференциальный диагноз: ЖТ с наджелудочковой тахиаритмией с аберрацией, проводится в специализированном учреждении специалистом – аритмологом. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий. Основные: Кровь на электролиты (К+, Мg+) Кровь на гормоны щитовидной железы ЭКГ ЭхоКГ и Доплер ЭхоКГ Суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ Тактика лечения. 1. цели лечения: 1. Профилактика ВСС 2. Купирование ЖНРС
|