А вирусты гепатиті

А гепатиті (син. жұ қ палы, эпидемиялық гепатит, Боткин ауруы)- фекалды-оралды механизмі арқ ылы берілетін вирусты ішек инфекциясы.

РНҚ -лы вируспен тудырылатын жедел бауырдың қ абынуы, ә детте ө зіндік сауығ умен аяқ талады. Бұ рын бұ л ауру тек балалар арасында тіркелетін, ал қ азір батыс елдерінің гигиеналық дең гейінің жоғ арылауына байланысты, ересек адамдардың арасында кездеседі.

Этиологиясы. А гепатит вирусы (HAV) энтеровирустар тұ қ ымдастығ ына Picornaviridae жатады. Кей кезде вирусты 72 типтегі энтеровирус деп те атайды. Ол дө ң гелек, сә л жиектелген, кө лденең інен алғ анда 27-32 нм бө лшек. Вирустың нуклеокапсидінің сыртқ ы қ абығ ы жә не беткейлік шығ ың қ ысы жоқ. Вирионның орталық компоненті болмайды. Вирустың геномы молекулярлық салмағ ы 2, 25 мегадельтон, жалғ ыз спиральды сызық ты РНҚ молекуласынан тұ рады. Ә лемнің ә р бө лігінде вирусының ә р тү рлі штамдары анық талғ ан, бірақ олардың бә рінде барлығ ын бір серотипке жатқ ызатын бірдей антиген бар жә не қ арама-қ арсы протективті иммунитет туғ ызады. Жалғ ыз антиген болғ андық тан анти-HAV-антиденелері, алдымен Ig M, кейін Ig G тү зеледі.

А гепатитінің вирусы суда ұ зақ уақ ыт (3-10 ай) сақ талуы мү мкін, топырақ та, нә жісте (1 айғ а дейін), ү й тұ рмыс заттарында да сақ талады. 100° С –та 5 мин қ айнатқ анда инактивирленеді. Вирус формалин мен УКС-не (УФО) сезімтал, салыстырмалы тү рде хлорғ а тө зімді, хлороформ мен эфирдің ә серіне инактивирленбейді.

Эпидемиологиясы. Инфекция кө зі: сарғ ыштанбағ ан жә не субклиникалық, сонымен қ атар аурудың манифестті тү рімен науқ астар жатады. А гепатит вирусы фекалды-оралды механизммен беріледі. Вирус сарғ ыштануғ а дейін 10-14 кү н бұ рын бө ліне бастайды жә не сарғ ыштық тың 2-7 кү нінде аяқ талады. Сонымен, науқ ас қ оршағ ан адамдарғ а инкубация кезең інің екінші жартысынан бастап эпидемиологиялық қ ауіпті жә не ол қ ауіптілік сарғ ыштық кезең інде жоғ алады. Вирусты А гепатитінің сарғ ыштық тү рімен ауырғ ан науқ астардан, аурудың жасырын жә не сарғ ыштығ ы жоқ тү рлерімен ауырғ андардың саны 2-10 есе кө п кездеседі. HAV- тасымалдаушылығ ы жә не созылмалы ауру тү рінің кездесуі, сонымен қ атар, аурудың ауа-тамшылы жолмен берілуі мү мкіндігі қ азіргі кезде жоқ қ а шығ арылғ ан. HAV анасынан жатырдағ ы баласына берілуі де мү мкін емес, ө йткені вирус трансплацентарлы тосқ ауылдан ө те алмайды. Аурудан кейін тұ рақ ты иммунитет қ алыптасады.

А вирусты гепатитке қ абылдаушылық ортақ болады. Алайда 1 жастан ү лкен балалар (ә сіресе, 3-12 дейінгі жаста) жә не жастар арасында бұ л ауру жиі тіркеледі.

А вирусты гепатитке маусымдылық (аурудың максимальді сырқ аттанушылық кезең і кү з-қ ыс айларында тіркеледі), кезең ділік (сырқ аттанушылық 3-5; 7-10 жылда кө теріледі) тә н.

А вирусты гепатиті жалпылама таралғ ан. А гепатитінің таралуына объектілердің санитарлық жағ дайы, тұ рғ ындардың санитарлық мә дениеті ә сер етеді. Сондық тан, ө мір сү ру дең гейі жоғ ары елдерде, дамитын елдерге қ арағ анда сырқ аттанушылық аз тіркеледі.

Патогенезі жә не патологоанатомиялық кө ріністері. А вирусты гепатиті жедел циклді инфекция, кезең дердің алмасуымен сипатталады. Адам ауруды жұ қ тырғ аннан кейін вирустар ішектен қ анғ а ө тіп, вирусемия туғ ызады, аурудың алғ ашқ ы кезінде ол улану (интоксикация) белгілерімен кө рінеді. Содан кейін, вирус бауырғ а тү сіп, сол жерде вирустың репликациясы басталады. Бауырдағ ы вирустар гепатоциттерге тікелей цитолитикалық ә сер етіп, бауыр бө ліктерінің перипортальді бө лігі мен портальді аймақ тарда қ абыну жә не некробиотикалық процесстерді туғ ызады.

Гепатоциттердің, портальді жолының ісінуі, қ абыну жасушаларымен бауырдың инфильтрациялануы гепатомегалияғ а ә келіп соғ ады. Гепатиттің ауыр тү рінде некроздар дамып, бауыр жетіспеушілігі дамиды. Гепатоциттердің кө п мө лшерде бұ зылуы, вирустың кө беюіне, сонымен қ атар, иммунопатологиялық, гуморальдік процестерге, жасушалық реакцияларғ а байланысты. Вирус жасушалардың беткейлік қ ұ рылымын ө згертетіні соншалық ты, ағ за инфицирленген жасушаларды бө где зат ретінде танып, оларды бұ за бастайды.

Цитопатиялық ә сердің нә тижесінде жасуша метаболизмінің бұ зылысы дамиды. Липидтердің пероксидті тотығ у процесінің ү деуінен бұ зылуынан антиоксидантты қ орғ анысының гепатоциттердің жасушалық мембраналарының ө ткізгіштігі кү шейеді. Жасушалардан ферменттер мен калий иондары шығ ады. Жасушадан тыс сұ йық тық тан жасушағ а натрий, кальций иондарының енуе гепатоциттердің гипергидрациясына ә келіп соғ ады.

Мембраналар ө ткізгіштігінің жоғ арылауы жасушааралық органеллаларда да байқ алады. Лизосомалардан белсенді гидролазалардың кө птеп шығ уы жасушаның аутолизіне ә келіп соғ ады, ол гепатоциттердің цитолизі мен некробиолизінің қ аншалық ты дамығ анын анық тайды.

Қ абыну жә не некробиотикалық процестер цитоликалық, мезенхималды - қ абыну жә не холестатикалық клиникалық - биохимиялық процессердің дамуына ә кеп соғ ады. Гепатиттердің жетекші синдромы цитоликалық, оның лабораторлық кө рсеткіштері АЛТ-нің жане АСТ-нің белсенділігінің жоғ арылуы; қ ан сары суында темірдің дең гейінің кө беюі; бауыр жетіспеушілігі кезінде – протромбин дең гейінің жә не қ ан ұ юының басқ а факторларының, альбуминнің, холестерин эфирлерінің тө мендеуі. Мезенхималды - қ абынудың кө рсеткіштері: a2-; b-; g- глобулиндердің, барлық иммуноглобулиндердің дең гейінің кө беюі, сулема титрінің тө мендеуі жә не тимол сынамасының жоғ арылауы. Холестатикалық синдром кезінде қ анда байланысқ ан билирубиннің, ө т қ ышқ ылдарының, холестериннің, мыс дең гейі, сілтілі фосфатазаның, 5-нуклеотидазаның (5-НУК), гаммаглютамилтранспептидазаның (ГГТП) белсенділігі жоғ арылап, билирубинемия байқ алады.

Клиникасы. А вирусты гепатиті айқ ын клиникалық белгілерімен (сарғ ыштық жә не сарғ ыштық сыз) жә не клиникалық белгілерінсіз ө туі мү мкін (инаппрантты тү рі). Сарғ ыштық сыз тү рінде сарғ ыштық пен гипербилирубинемиядан басқ а гепатиттің барлық клиникалық жә не биохимиялық кө ріністері болады, трансаминазалардың белсенділігі жоғ арылайды, анти-HAV IgM анық талады. Субклиникалық (инаппарантты) тү рінде клиникалық симптомдары болмайды, бірақ трансаминазалардың белсенділігі жоғ арылап, анти-HAV IgM анық талады.

Ауру тү рлерінің ажыратылуы:

-ағ ымы бойынша: жедел, жеделдеу, созылмалы;

-ауырлық дә режесі бойынша: жең іл, орташа, ауыр.

Клиникалық белгілерімен ө тетін гепатитке 4 кезең нің ауысып ағ уы тә н: жасырын кезең, продромалды, аурудың ө ршу кезең і (сарғ ыштық), реконвалисценция.

Жасырын кезең 6-50 кү н (жиі 15-30 кү н).

Продромалды (сарғ ыштық алды) кезең - 2-14 кү н (жиі 5-7 кү н). Продромалды кезең ә р тү рлі вариантпен ө туі мү мкін: грипп тә різді, диспепсиялық, астеновегетативті, аралас.

Грипп тә різді варианты жедел басталады, дене қ ызуы 38-39°С, 2-3 кү н байқ алады; басы, бұ лшық еттері ауырады, катаральды белгілер болуы мү мкін.

Диспепсиялық вариантта тә бет тө мендейді, эпигастрий аймағ ында ауырлық немесе ауру сезімі болады, оң жақ қ абырғ а асты ауырып, науқ аста кейде жү рек айну, қ ұ су байқ алады.

Астеновегетативті0 вариантта ә лсіздік, ұ йқ ышылдық, ашушаң дық, басы ауырып, айналып, жұ мысқ а қ абілеті тө мендейді.

Аралас тү рінде бірнеше варианттардың симптомдары кездеседі.

Ауру басталғ аннан кейін 2-4 кү н ө ткен соң несеп сарғ аяды, тү сі қ ою шай немесе сыра тү стес болады, сонымен қ атар ү лкен дә реті тү ссізденіп, кейде консистенциясы сұ йылады. Тексеру кезінде науқ астардың бауыры, ал 10-20% -да кө кбауыры ұ лғ айғ андығ ы жә не пальпация жасағ анда ауру сезім анық талады. Биохимиялық зерттеуде АЛТ белсенділігі жоғ арылады.

Аурудың ө ршу кезең і (сарғ аю кезені) сарғ аюдан басталады, ол шамамен 2-3 аптағ а (орташа тербелісі 1 аптадан 1-2 ай) созылады. Сарғ ыштық басталғ аннан соң науқ астың дене қ ызуы қ алыпына келіп, бас ауыруы жә не басқ а да жалпы улану белгілері басылады, жағ дайы жақ сарады, осы белгілер А гепатитінің В мен С гепатитінен салыстырмалы дигностикалық ерекше белгі болып саналады. Сарғ ыштық алдымен ауыз қ уысының шырышты қ абатында, кө здің ағ ында, кейіннен теріде байқ алады. Сарғ ыштық тың бастау, максималды кө ріну жә не басылу кезең і бір-бірінен ажыратылады. Ә детте, А гепатиті кезіндегі сарғ ыштық қ арқ ынды болмайды. Билирубин қ алыпты жағ дайдан 4-5 еседен жоғ арыламайды. Алғ ашқ ы 2-3 кү нде сарғ ыштық кө бейіп, қ айта басылады.

Обьективті тексергенде науқ аста гипотензия жә не брадикардияғ а бейімділік, жү рек ү нінің бә сең деуі байқ алады, тілі ө ң езделген, бауыры ұ лғ айғ ан, бауыр шеті дө ң гелектенген, пальпация жасағ анда ауру сезімі бар, кө кбауыры аздап ауырады. Гепатомегалия сарғ ыштық кезең інде сақ талады, кейде жоғ арылайды. 30% жағ дайда кө кбауырдың аздап ү лғ аюы байқ алады. Зә рдің қ ызарауы жә не нә жістің ағ аруы айқ ын кө рінеді.

Науқ аста ө ттің бө лінуі дұ рысталып, нә жіс бірте-бірте боялып, сырқ аттың кері даму кезең і басталады.

Лабораторлық зерттеуде АЛТ, билирубин, тимол сынамасы жоғ арылап, сулемалық титр тө мендейді. Шеткі қ анда лейкопения, салыстырмалы лимфоцитоз, ЭТЖ-тө мендейді. Қ анда анти-HAV IgM анық талады. А гепатиті кезінде, басқ а гепатиттердегідей, аурудың ауырлығ ын бағ алайтын негізгі белгі - улану: оның дә режесі жә не белгілері болып табылды.

А гепатиті кезінде аурудың жең іл тү рі - сарғ ыштық сыз жә не сарғ ыштық тү рлері жиі кездеседі. Аурудың орташа тү рі науқ астардың 1/3 –інде ал ауыр тү рі 0, 1- 0, 3%-да кездеседі. А гепатиттің ауыр ағ ымы иммунданбағ ан 60-65 жастағ ы жә не одан да ү лкен қ арт адамдарда (20%) гепатиттің фульминатты тү рі кездеседі. Кейде ө згерістері бар бауырда аурудың кү рт ағ ымды тү рі байқ алады. А гепатитіның фульминантты тү рі 0, 1-0, 4 % науқ астарда болады.

Аурудан айығ у гепатит белгілерінің жойылуымен сипатталады. Науқ астың тә беті дұ рысталады, астено-вегетативті белгілер азаяды, сарғ ыштық жойылады, бауыр мен кө кбауырдың кө лемі қ алпына келеді.

Реконвелесценция кезең інде біртіндеп клиникалық - биохимиялық кө рсеткіштер қ алпына келеді. Науқ ас 4 - 6 апта мерзімінде айығ ады.

Науқ астардың 5-10%-да аурудың ұ зақ ағ ымды тү рі кездеседі, ауру бірнеше айғ а созылып, науқ ас айығ ады.

Кейбір науқ астарда реконвелесценция кезінде 1-3 айдан соң рецидивтер (аурудың қ айта ө ршуі) байқ алады, клиникалық белгілері мен лабораторлық кө рсеткіштері ө згереді.

А гепатитіның сарғ ыштық сыз тү ріне жоғ арыда аталғ ан белгілер (сарғ ыштық тан басқ а) жә не биохимиялық кө рсеткіштер (гипербилирубинемиядан басқ а) тә н, бірақ олардың айқ ындығ ы тө мендеу.

Субклиникалық (инаппарантты) вариантында сарғ ыштық сыз тү ріне қ арағ анда науқ астың жалпы жағ дайы нашарламайды, бауыры ұ лғ аймайды. Аурудың бұ л тү рі эпидемиялық ошақ тарда АЛТ жә не АСТ кө рсеткіштерінің жоғ арылауымен, HAV–нің спецификалық маркерлерінің қ ан сарысуында табылып, анық талады.

Аурудың созылмалы тү рі кездеспейді. Аурудың ақ ыры ешқ андай қ алдық сыз (90% науқ астарда) айығ умен, қ алдық жағ дай - гепатиттен соң дамитын синдром, созылмалы реконвалесценция, ө т жолдарының зақ ымдануымен (дискинезия, холецистит 10%) болады.

Жедел А гепатитімен ауырғ ан науқ астарда сарғ ыштық тү ріне байланыссыз ө мір бойы, тұ рақ ты иммунитет дамиды.

А гепатитімен бірге басқ а бауыр аурулары бар науқ астарда ө лім-жітім саны 0, 1-0, 4% кездеседі.

Диагностикасы. А гепатиті диагнозы эпидемиологиялық (А гепатитімен науқ аспен жанасқ аннан кейін 7-50 кү нде ауыруы), клиникалық белгілері (аурудың циклділігі симптомдардың алмасу заң дылығ ымен ө тетін продромалды жә не сарғ ыштық кезең і), лабораторлық зерттеу нә тижелеріне негізделеді.

Лабораторлық зерттеу келесі нә тижелерге негізделеді:

1. перифериялық қ ан анализінің ө згеруі

2. пигмент тесттерінің ө згеруі

3. бауыр сынамаларының ө згеруі

4. серологиялық анализ

5. аспаптық

Қ анның жалпы анализінде лейкопения, салыстырмалы лимфоцитоз, жә не моноцитоз байқ алады.

Қ алыпты жағ дайда жалпы билирубин 20, 5мкмоль/л қ ұ райды. Гепатит кезінде гипербилирубинемия тікелей фракция кө беюімен байқ алады.

Пигментті алмасудың бұ зылысы сарғ ыштық алды кезең де басталып, несепте уробилин пайда болады. Бауыр сынамаларының тобына аланин трансаминаза (АЛТ), аспарагин трансаминаза (АСТ) кіреді. Гепатит кезінде АЛТ-нің салдарынан (қ алыпта жағ дайда 0, 68%) гиперферментемия 2-5 есе кө бейеді.

Гепатит кезінде қ ан ұ юы факторының ферменттер (фибриноген, протромбин, проакцелерин, проконвертин) тобының синтезі тө мендейді. Ә сіресе бауырдың массивті немесе субмассивті некрозы кезінде протромбин индексі (қ алыпты жағ дайда 80-100%) едә уір тө мендейді.

Бауыр сынамаларының тобына мезенхималы сынамалар (сулемалық жә не тимолдық) кіреді жә не олар ретикуло-эндотелиалды жү йесінің зақ ымдануын кө рсетеді.

Тимол сынамасы (қ алыпты жағ дайда 4-5 Ед) 10-20 есе кө бейіп, сулемалық сынама (қ алыпты жағ дайда 1, 8-2, 0 Бірлік) 1, 7-1, 6 есе тө мендейді.

Нақ тамалық мақ сатпен холестатикалық сынамалар жасалады, олар ө т іркілуін кө рсетеді. Гепатиттің холестатикалық тү рінде сілтілі фосфатаза (қ алыпты жағ дайда 64 Ед/л) едә уір жоғ арылайды. Гепатит кезінде холестерин қ алыпты жағ дайда 3, 1-6, 2 ммоль/л немесе 120-240 мг% дейін жоғ арылайды.

А гепатиттің диагностикасы вирустың антигенінің (HAV Аg) нә жісте жә не вирусқ а қ арсы антиденелерінің қ ан сарысуында анық талуына негізделеді. Клиникалық практикада вирусқ а қ арсы IgM класына жататын антиденелерді (анти-HAV IgM) анық тау маң ызды болып табылады. Бұ л антиденелер науқ астардың қ анында жасырын кезең де пайда болады, сонан соң олардың титрі кү рт ө седі, кейін біртіндеп соң ғ ы 6-8 ай ішінде тө мендейді.

IgG тобына жататын антиденелер (анти-HAV IgG) аурудың 2-3 аптасында пайда болады, ал максималды шегіне реконвалесценцияның 5-6 айында жетеді, сонан соң тө мендеп ө мір бойы сақ талады. Осы антиденелердің қ анда болуы HAV – пен бұ рын соң ды жанасуда болғ анын кө рсетеді.

Салыстырмалы диагностикасы. А гепатитінің продромалды кезең ін салыстырады:

● тымаудан жә не басқ а жедел респираторлы аурудан;

● энтеровирусты инфекциядан;

● сү зек топтас аурулардан;

● жедел ішек инфекцияларынан.

Сарғ ыштық кезең інде А гепатитін тө менде аталғ ан аурулардың

сарғ ыштық тү рімен салыстырады:

● жұ қ палы мононуклеоз;

● лептоспироз;

● псевдотуберкулез;

● гемалитикалық сарғ ыштық;

● токсикалық сарғ ыштық;

● механикалық сарғ ыштық.

Емі. А гепатитінің еміне тө сек режимі, “жартылай” тө сек режимі, тиімді тамақ тану жә не витамин емі сияқ ты емдеу шаралары жатады. Аурудың жең іл жә не орташа ауырлығ ында науқ астар «жартылай» тө секте жату керек, ал ауыр ағ ымында - тө сек режимі. Ауруханадан шық қ ан соң 6 айғ а дейін ауыр жұ мыс істеуге болмайды.

№5-емдә м ү стелі (Певзнер бойынша), ауыр қ орытылатын майлы тамақ тарды (сиыр, қ ой, шошқ а еті), қ уырылғ ан, ащы тағ амдарды жеуге болмайды. Ауруханадан шық қ ан соң 6 айғ а дейін емдә м сақ тау керек.

Дезинтоксикация мақ сатымен науқ асқ а тә улігіне 1, 5-2, 0 л сұ йық тық беріледі. Анорексия белгісімен, қ айта-қ айта қ ұ сатын науқ астарғ а парентералды жолмен глюкоза, Рингер сұ йық тығ ы қ ұ йылады.

А гепатиті қ атерсіз ағ ымды, циклді, сауығ умен ө тетін болғ андық тан науқ астарғ а вирусқ а қ арсы препараттар тағ айындалмайды.

Аурудың жең іл ағ ымында дә румендер, энтеросорбенттер (микрокристалды целлюлоза 2, 0-3, 0 г; гидролизді целлюлоза-полифепан, билигнин 0, 5-1, 0 г/кг- тү нге соң ғ ы тамақ танудан кейін 2-3 сағ аттан соң беріледі) тағ айындалады.

Аурудың орташа ауырлық ағ ымында жоғ арыда аталғ ан емге қ осымша асқ азан мен ұ йқ ы безінің қ орыту жұ мысын жақ сарту ү шін фермент препараттарын (панкреатин, креон, мезим форте, фестал) береді.

Инфузиондық -дезинтоксикацаялық ем ретінде қ ан тамырғ а тамшылап 5% глюкоза ерітіндісін, гемодез (400 мл кү нара), рибоксин (20-30 мл), 5% аскорбин қ ышқ ылын қ ұ ямыз.

Ауыр ағ ымда дезинтоксикациялық шаралар кү рделенеді: 5% альбумин, қ ан сары суы немесе протеин (250-500 мл) жә не гемодезі кү нде 400 мл/тә у 4 кү н қ атарынан қ ұ йылады.

Анорексия кезінде қ оюланғ ан полиион ерітінділерін, аминоқ ышқ ыл қ оспаларын (аминостерил, гепастерил, гепатамин). 10 кү н ішінде гипербарийлік оксигенация тә улігіне 1-2 рет жү ргізіледі.

Тағ айындалғ ан ем нә тижесіз болса глюкокортикостероидті (преднизолон 60 мг/тә у - 120 мг/тә у), экстракорпоралды детоксикация (гемосорбция, плазмоферез, плазмосорбция) ем беріледі.

Аурудың ұ зақ мерзімді ағ ымында гепатопротекторлар 1-3 ай (карсил, силимар, гепатофальк, гепабене, эссенциале, рибоксин) беріледі.

Гепатиттен кейін пайда болғ ан ұ зақ гипербилирубинемия кезінде ө т қ ышқ ылының туындыларын (урсофальк, урсосан), адеметионин (гептрал) қ олданылады. Тікелей емес фракциясы басым гипербилирубинемия болғ анда фенобарбитал тағ айындалады.

Болжам. Қ олайлы. Науқ астардың 90%-да толық айығ ып, қ алғ андарында аурудың “қ алдық ” белгілері болады. А гепатитіның ө лім-жітім саны 0, 04%-дан артпайды.

Алдын алу шаралары. Санитарлық - гигиеналық шараларғ а фекалды - оралды механизмін ү зу жатады.

Эпидемиялық ошақ та А гепатитімен ауырғ ан науқ ас анық талғ анда, кү нделікті жә не қ орытынды дезинфекция жасалады, науқ асты оқ шаулап (ү й жағ дайында қ алдыруғ а болады), ауруханағ а жатқ ызады.

Науқ асты оқ шаулағ аннан соң, жанасқ андарды 35 кү н бақ ылап, биохимиялық тексеруден ө ткізеді.

А гепатитіның алдын алу мақ сатымен донорлық иммуноглобулинді (1, 5-4, 5мл бұ лшық етке) енгізеді, қ айта енгізу 4 реттен кө п болмауы керек. Енжар (пассивті) иммунитет 4 ай сақ талады. А гепатитінің вакциналық алдын алуы “Хаврикс-А” (Havrix-A), “Аваксим” (Avaxim) вакциналарымен жасалады. Бұ л вакциналарды адамдарғ а А гепатиті-бойынша қ олайсыз аймақ тарғ а барар бұ рын (туристер, сапар шегушілер, ә скери қ ызметкерлер жә не т.б.) бұ лшық етке 2 мә рте (аралығ ы 6-12 ай) енгізеді. Вакцинациядан кейінгі иммунитет 10 жыл сақ талады.