Билет № 44

Задача 1 Миша Ф., 2, 5 мес. Ребенок от I беременности, протекавшей с гриппом на 5 нед и ОРВИ – на 20 нед гестации. Роды срочные, со стимуляцией из-за слабости родовой деятельности. В родах применялось наложение акушерских щипцов.

1. Что произошло с ребенком? – ВПС (тетрада Фалло). Одышечно-цианотический приступ

2. Что включает в себя симптомокомплекс тетрады Фалло? Сужение легочной артерии,

Декстропозиция аорты, ДМЖП, гипертрофия правого желудочка. Во время систолы кровь поступает из обоих желудочков в аорту и в меньшем количестве – в лёгочную артерию. Вследствие того, что аорта широкая и смещена вправо, кровь по ней проходит беспрепятственно, поэтому при классической форме тетрады Фалло никогда не бывает недостаточности кровообращения. Из-за большого дефекта межжелудочковой перегородки давление в обоих желудочках одинаковое. Степень гипоксии и тяжесть состояния больных коррелируют со степенью стеноза лёгочной артерии. У пациентов с крайней формой тетрады Фалло кровь в лёгкие поступает через открытый артериальный проток либо через коллатерали (артериовенозные анастомозы и бронхиальные артерии), которые могут развиваться внутриутробно, но чаще - постнатально.

Механизм развития ургентного состояния: патогенез возникновения приступа связан с резким спазмом инфундибулярного отдела правого желудочка, в результате чего вся венозная кровь поступает в аорту, вызывая резчайшую гипоксию ЦНС. Насыщение крови кислородом во время приступа падает до 35%. Интенсивность шума при этом резко уменьшается вплоть до полного исчезновения.

3. Оцените гемограмму больного и объясните причину найденных изменений. Полицитемия- много эр, - т к длительная гипоксия

Л ечение постоян ингаляц кислорода (в домашних условиях – открыть форточку или окно), придание пациенту приспособительной позы (положение на боку с приведенными к животу ногами). Ребенка нужно согреть, завернув его в одеяло. Бригада скорой медицинской помощи производит введение обезболивающих и седативных препаратов. Анальгин вводится в/м или в/в из расчёта 50 мг/кг, промедол - 0, 1-0, 15мл/кг. Из седативных препаратов предпочтение отдается ГОМК (100-200 мг/кг), так как препарат обладает антигипоксическим эффектом, но вводить этот препарат лучше в условиях стационара. На догоспитальном этапе чаще используется седуксен (реланиум). Вводятся кордиамин подкожно 0, 02 мл/кг, гидрокортизон (от 4-5 до 10 мг/кг). При отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо провести в\в введение обзидана из расчёта 0, 1 мг/кг. Препарат вводится на 5-10% растворе глюкозы очень медленно! под контролем ЧСС. Быстрое введение препарата может вызвать резкое падение артериального давления и остановку сердца. Пациент должен быть госпитализирован в стационар, где проводится инфузионная терапия с такими препаратами, как хлорид калия или панангин, реополиглюкин, новокаин, ККБ, витамин С, курантил, гепарин и т.д.

5)Транспортировка: положение на боку с приведенными к животу ногами

4. Показаны ли сердечные гликозиды пациенту? противопоказано, так как инотропное действие сердечных гликозидов провоцирует спазм выводного тракта правого желудочка, способствуя развитию одышечно-цианотического приступа.

Задача 2 Ребенок 2 месяцев, родился доношенным, находится на грудном вскармливании.

Заболевание началось с кашля, который в течение недели усиливался, температура тела была нормальной. Диагноз участкового педиатра: ОРВИ…

Коклюш, тяжелая форма.( кашель более 25 раз)(легк 1-15; ср 16-25) (лат. Pertussis); Возбудитель коклюша (Bordetella pertussis)(грамотрицательная гемолитическая палочка, неподвижная, не образующая капсул и спор, неустойчивая во внешней среде)(Путь передачи воздушно-капельный, Иммунитет после перенес.коклюша стойкий. Инкуб период от 3-14 суток)

2)Дифференциальный диагноз. пневм: хрипы мелк-, крупнопуз+приступов каш.нет, гн.мокр+Rg; ОРВИ(сухой или влажный кашель, убывает к 5-7 дню болезни), Корь(Грубый кашель, усилив в течении катарального периода и уменьшается к концу периода высыпания)

4)Предполагаемый источник - отец ребенка кашлял в течение двух недель.

5 )Лабораторные исследования: Бактер.метод –выделение Bordetella pertussis из слизи задней стенки глотки, посев проводят на среду Борде-Жангу(картоф.-глицериновый агар с добавлением крови и пенициллина с целью подавления кокковой флоры.Забор осуществл.до начала антибакт терапии, через 2 часа после еды.Метод информативен(до 2-й нед.периода спасматического кашля).Серологич метод-(РА, РПГА) исследуют кровь на 1-2-й и 3-4-й неделях периода судорожного кашля, диагностич. Титр 1: 80, иммуноферментный анализ(ИФА)-на 1-4й неделе судорожного кашля.Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса IgM (в ранние сроки) и IgG(в поздние сроки болезни). Экспресс-метод(иммунофлюарисцентный)выявляют антигены коклюшной палочки в слизи с задней стенки глодки.Гематологический метод: в крови выявляют лейкоцитоз с лимфоцитозом при нормальной СОЭ.Назначьте лечение.

6)Лечение: режим щадящий, Диета обогащ.витам.; О2-тер.в кислор.палатках(О2 не> 40% до 30 минут 3 раза в день), остан.дых- восст-е N дых.движ: освоб.дых.пути, ИВЛ(30-40в’, Vрот.пол.взр(30мл)). Для улучш.бронх.прох-ти-эуфф.4-5мг/кг, разжиж.мокр-мукопронт, ингал.аэрозоли-бикарбNa, эуфф, Nov, аск.к-та. На 1 ингал-3-5мл +постур.дрен. Ум.частоты прист.кашля-седуксен п/д сном-0, 3мг/кг. Стим.анаэр.дых.при гипокс-ККБ50мг/сут, аск.к-та и токофер.1мг/кг, дибазол-0, 001/сут.АБ-в ранн.сроках-эр/миц, рулид.Тяж-ГК по предн-2мг/кг, гидрокор-5-7мг/кг.Противокашл-синекод(кодилак)-малоэфф. Глюкокортикоиды(преднизолон 3-5 мг/кг/сут. 3-5 дней; гидрокортизон 5-7 мг/кг/сут.).Симптоматическая терапия: Отсасывание слизи, физиотерапевтич.процедуры.Этиотропная терапия: Амоксицилин в/м 100 мг/кг/сут в 3 приема; кларитромицин.Противосудорожная терапия: Седуксен(реланиум, сибазон) в/м; Фенобарбитал внутрь+реланиум).Дегидротация: Фуросемид в/м+аспаркам(при выраженном отеке век.

7)Осложнения, исход: Спецефические: Эмфизема легких, эмфизема средостения и подкожной клетчатки, ателектазы, нарушение ритма дыхания(задержки дыхания-апноэ до 30 с и остановки-апноэ более 30 с.), грыжи(пупочные, паховые).Неспецефические: наслоение вторичной микрофлоры(пневмония, бронхит, ангина, отит..)

Исходы: лет.у 1х мес.жизни при присоед.2ричн.инф.М.б. склон.к рецид.спазм.каш.на фоне ОРВИ

8)Вакцинопрофилактика: комплекс.преп-т АКДС-коклюш,, дифт, столб.и полиомиелит. Начинают с 3-х месячного возраста, трехкратно (интервал 1 мес.)(3-4, 5-6 мес), ревакцинацию-в 18 мес.В настоящее время применяют также комбинированную вакцину (Тетракок – фирма Пастер Мерье). И ацеллюлярная вакцина(Инфанрикс – Великобритания).Всем от 3мес до 3л, за искл.мед. п-пок(судор.или шок на 1е введ.АКДС, фибр.суд.в анамн) и перебол. коклюшем.3 в/м инъек.по 0, 5 с ин-лом 45д.Ревак.ч/з1, 5-2г.Прив старше3л не проводят.

Задача 3 У девочки 9 лет при диспансеризации в школе выявлено отставание в физическом развитии, бледность и сухость кожи, сниженный аппетит; мочеиспускания 3-4 раза в сутки, положительный симптом «поколачивания» с обеих сторон. АД 125/90 мм рт.ст.

1)Вторичный обструктивный пиелонефрит, хроническон течение двухсторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV-V степени. Рефлюкс-нефропатия? Ротация и увеличение подвижности правой почки. ХПН

2)Стандарт обследования: УЗИ+доплер, рентген урограф, сцинтиграфия вне обострения, ОАК, ОАМ, бхкрови, посев мочи, бх мочи, Зимниц, клиренс эндоген. Креатин, ритм мочеиспуск, иммун статус, моча на оппортун, АД мерять.

3)Оценить функцию почек: ВЫДЕЛИТ-снижена по ритму мочеисп (+мочевина и креатин крови). Концентрат – снижен по снижению плотности в ОАМ и зимниц. Экскреторн-по клиренсу-снижена. Секреторная? по бх мочи.

4)Тактика ведения: контроль Ад, глазное дно, ОАК 1рв6мес и при забол. ОАМ1ый год 1р в 10дн, далее 1рвмес. Нечипоренко 1рв2мес. посев мочи 1рв3мес. ф-ции почек (зимниц, клиренс, бх крови и мочи) 1рв6мес. санация хр очагов инф, профилакт орви. Диета искл-острое, солен, аллерген. При орви-ОАК и ОАМ, уросептики коротким курсом. Может быть- - ингибиторы АПФ (доза в завис от клиренса креатинина)– каптоприл-6, 25 мг- 2-3 р/д, энап- 5-10 мг/сут

5)Группа здоровья: по 4гр здоровья, постоянно.

6)Вакцинопрофилактика: м/о до стойкой клинико-лаб ремиссии в теч 3 лет.