Диагноз - Утопление в пресной воде. Состояние после успешной первичной реанимации. Отек легких. Кома I. Отек мозга. Судорожный синдром.

1. Различия утопления в пресной и морской воде. Пресная: нарушение газообмена выражено в большей степени. Дыхательная недостаточность обусловлена отмыванием суфрактанта, вследствие чего развиваются обширные ателектазы и рестриктивные расстройства вентиляции лёгких. Нарушается диффузия газов через альвеоло-капиллярную мембрану. Вследствие градиента концентрации солей в легочный кровоток попадает большое количество воды, а в альвеолярное пространство проникают соли и белки плазмы. Развивается гиперволемия, осмотический гемолиз эритроцитов, гемодиллюция, относительная гипопротеинемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемии, гипокальциемия, гипоосмия, происходит шунтирование кровообращения в лёгких, увеличение перфузионного давления, перегрузка в малом круге кровообращения. В результате развивается отёк лёгких. При сохранении дыхательных движений смешивается жидкость в альвеолах с воздухом и образуется пена, а переход гемоглобина из разрушенных эритроцитов в эту жидкость обусловливает ее розовый оттенок. Фибрилляции желудочков развивается в результате нарушения ионного состава плазмы, гиперкапнии, гипоксии и ацидоза. Вероятность фибрилляции тем больше, чем больше аспирировано воды.

Морская: сопровождается аналогичными нарушениями, но с пропотеванием воды в просвет альвеол и развитием гиповолемии (уменьшается объем циркулирующей крови до 45 мл/кг, увеличивается гематокрит), артериальной гипотензии после оживления. Размер эритроцитов уменьшается, происходит их сморщивание. В результате сгущения крови увеличивается ее вязкость. Развивается ранний отек легких с обильным выделением пены, обусловленный проникновением жидкой части крови в альвеолы. Соленая вода вследствие своей гипертоничности дольше задерживается в альвеолах и воздухоносных пространствах легких. Вместе с ней задерживается и ранее поступившая из кровеносной системы плазма крови. Это объясняет тот факт, что смертельная аспирация солёной водой наступает при меньших объёмах, чем пресной водой. Выражена тахикардия, иногда появляется экстрасистолия.

3) Первичная СЛР: При остановке кровообращения проводится непрямой массаж сердца с частотой компрессий 100 в минуту в сочетании с ИВЛ. В случае утопления в пресной воде, при доступности дефибриллятора, предпочтительно начинать восстановление кровообращения с дефибрилляции (4 Дж/кг).

Далее проводится оксигенотерапия через маску 100%О₂. Судороги купируют в/м или в/в введением 0, 5% р-ра седуксена в дозе 0, 3-0, 5 мг/кг или мидазолама 0, 1-0, 15 мг/кг. При брадикардии - атропин в/м 0, 1% р-р 0, 1 мл/год. Содержимое желудка необходимо удалить для предотвращения аспирации с помощью зонда. Назогастральный зонд оставляют в желудке с целью декомпрессии. При восстановлении самостоятельного дыхания продолжить оксигенотерапию в режиме ПДКВ (4-6 мм вод. ст.). Преднизолон 2-5 мг/кг или дексаметазон 0, 5 мг/кг в/в, в/м.

4)Неотложная помощь: Необходимо исключить травму шейного отдела позвоночника, которая проявляется парадоксальным дыханием, вялостью, артериальной гипотензией, брадикардией.

Обеспечить венозный доступ. Инфузионную терапию на догоспитальном этапе целесообразно начинать с волемических растворов (реополиглюкин, или препараты гидроксиэтилкрахмала) 10-15 мл/кг. При АД ниже 70 мм. рт. ст. допамин в дозе 8-12 мкг/кг/мин.

При отёке лёгких вводится лазикс в дозе 1-2 мг/кг массы после стабилизации АД не ниже 90 мм рт. ст.

Эффективность проводимой терапии оценивается по нормализации окраски кожных покровов, восстановлению самостоятельного дыхания, стабилизации АД.

5) Осложнения: отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелая пневмония

6)Транспортировка: лежа на животе, опустив голову