Методика тимчасової трансвенозної кардіостимуляції

Електрокардіостимуляція - засіб відновлення синхронізованої адекватної роботи серця шляхом нав'язування ритму від штучного електричного джерела (електрокардіостимулятору)

Показання:

1. Ведення пацієнта до і після операції на серці.

2. Невідкладне лікування брадиаритмій.

Техніка:

Перед процедурою виконують місцеву анестезію і (або) седацію. Вводять центральний венозний катетер в підключичну або внутрішню яремну вену. Приєднують провід грудного відведення V ЕКГ до дистального кінця електрода для ЕКС. Обережно просувають електрод у катетер, дотримуючи стерильність, і починають моніторування ЕКГ. При влученні електрода в праве передсердя відзначається різке збільшення амплітуди зубців Р. У порожнині правого желудочка спостерігається значне збільшення амплітуди комплексу ()Я8. Підйом сегмента 8Т означає, що кінець електрода стосується стінки правого шлуночка - ця позиція оптимальна для ЕКС. Фіксують електрод у даній позиції за допомогою шкірного шва. Приєднують електрод до кардіостимулятору і починають ЕКС. Роблять рентгенконтроль положення електрода.

Дренування плевральної порожні

Показання: Емпієма пдари, пневмоторакс, абсцес легені (при по­верхневому розташуванні і погано дренуючихся гострих і хронічних абсцесах, у випадках, коли неможливо виконати радикальну операцію-резекцію легені).

Техніка: Дренування плевральної порожнини під місцевою анастезівю частіше всього в пахвовій ділянці в Ш-ІУ міжребер'ї, де знаходяться відносно тонкий м'язовий шар і зручніше виконувати торакоцентез. При великій кількості гнійного вмісту дренаж рекомендується вводити нижче - через VI - VII міжребір'я. При обмеженій плевральній порожнині, абсцесі легені^ місце торакоцентеза визначають рентгенологічно. Дренаж (гумова або пластмасова трубка) вводять в плев­ральну порожнину з допомогою троакара або кровозупиняючого зажима (подробиці техніки описані в розділі " Торакоцентез"). Застосування троакару забезпечує більш довге збереження герметичності плевральної порожнини. Діаметр дренажа не повинен перевищувати діаметру троакара. У зв'язку з тим, що інколи доводиться застосовувати дренажі різних діаметрів, краще використовувати універсальний троакар, який включає ручку, стилет, на який надіть чотири трубочки (одна на другу, мал.)

Після проколу грудної клітки стилет з трубками меншого діаметру видаляють, а залишають лише ту трубку, через яку проводять дренаж. Троакар, який рекомендовано застосовувати, дозволяє проводити дренажі діаметром від 8 до 13, 5 мм. Для запобігання черезмірного проникнення троакара у плевральну порожнину на ньому встановлений обмежувач. Дренаж фіксують до шкіри П-подібним швом, кінці нитки зав'язують бантиком.

При пневмотораксі дренування можна виконувати пункційним способом з допомогою провідника. Пункцію плевральної порожнини виконують під місцевою анастезівю у II—III міжребір'ї на передній поверхні грудей. Через голку (внутрішній діаметр 1, 1-1, 3 мм) вводять провідник (капронова нитка діаметром 0, 9 мм). Після видалення голки по провіднику проводять дренажну поліхлорвінілову трубку (внутрішній діаметр 1, 1 мм). У випадку тромбування трубки провідник дозволяв очистити її просвіт.

До дренажа приєднують аспіраційну установку. Для цього використовують електричні, водоструйні відсоси, а також трьохампульну систему Субботіна-Пертеса, діючу по принципу сполучених судин. Перша ампула, з'єднана з дренажною трубкою, служить для збирання рідини, яка виділяється із плевральної порожнини, дві другі - створюють негайний тиск в аспіраційній системі, який повинен бути 0, 98-1, 65 кПа (0, 1-0, 15 м вод.ст). Високе розрідження сприяв швидкому і повному розправленню легені і в ефективною профілактикою ускладнень, в першу чергу -емпієми плеври.

При дренуванні плевральної порожнини по Петрову-Бюдау (якщо неможна налагодити активну аспірацію або вона мало ефективна, має місце клапаний пневмоторакс) після введення гумової дренажної трубки в плевральну порожнину по описаній вище методиці на периферичний кінець дренажа необхідно надіти палець від гумової рукавички з проріззю і створений клапан оггустати в судину з дезінфекційним розчином.3 допомогою дренажа можна проводити орошення *шевральної порожнини. Для цого, як правило, використовують тонку трубку (внутрішній діаметр до 0, 4 см) із запаяним кінцем і дрібними боковими отворами. Таку трубку - зрошувач краще вводити троакаром з малим діаметром (мал.).

Протипоказання Відсутність повітря, рідини в плевральній порожнині

Можливі ускладнення: Пошкодження легені, діафрагми, кровотеча, пневмоторакс (в результаті пошкодження легені, негерметичності дренажа).

Перша допомога: Аналогічно описаній в розділі " Торакоцентез". {^герметичність дренажа може бути зумовлено поганим затягуванням щкіри П-подібним швом, виходом назовні одного із бокових отворів дренажної трубки, порушенням цілості зовнішньої її частини.

Протипоказання. Облітерація плевральної порожнини.

Торакоцентез.

Показання. Введення дренажа, торакоскопа, інструментів (термокаутер, голка для біопсії та ін.) в плевральну порожнину.

Техніка. Торакоцентез можна виконати на різних ділянках грудної клітини взалежності від показань (див. Розділи " Дренування плебвральної порожнини", " Торакотомія"). Якщо необхідно виконати торакоцентез бокової стінки грудної клітини, хворого кладуть на здоровий бік, під який підкладають валик, щоб міжреберні проміжки стали ширшими, якщо у ІІ-ИІ міжреберні' спереду - на спину. При дихальній недостатності торакоцентез можна виконувати у напівсидячому положенні хворого.

Після обробки операційного поля (в радіусі не мнше 10см.) 0, 25-0, 5% розчином новокаіну проводять місцеву анастезію шкіри по проекції межребер" я, а більш довгою гопкою - анастезію підшкірної клітковини, м" язів. Просування головки вглибину повинно супроводжуватись постійним введенням розчину новокаїну. Прокол плеври звичайно викликає біль. Для визначення попадання голки у плевральну порожнину необхідно потягнути поршень шприца на себе - поступання в шприц повітря або другого вмісту вказує на те, що голка знаходиться у плевральній порожнині. Після цього голку злегка виймають із плевральної порожнини (для анестезії паріетальної плеври) і вводять 20-40 мл. розчину новокаїну. Потім голку, з'єднану з шприцем, повільно і перпендикулярно грудній стінці вводять в плевральну порожнину, постійно підтягуючи поршень шприца на себе.

Поступання вмісту плевральної порожнини в шприц дозволяє судити про глибину вільної плевральної порожнини, на яку можна вводити троакар або зажим, не боячись пошкодити внутрішні органи. Визначивши таким чином глибину вільної плевральної порожнини, розтинають шкіру на 1, 5 -2см., тупо розводять м" які тканини і вводять в плевральну порожнину троакар або зажим в залежності від мети торакоцентеза.Якщо після данної маніпуляції у плевральну порожнину вводять дренаж він фіксується П - подібним швом, кінці нитки завізуються бантиком.Робиться це для того щоб після видалення дренажа можна було затягти вузол та закрити рану, не порушуючи герметичності плевральної порожнини.Якщо дренаж на вводиться, рану зашивають 1-2 швами, та після чого накладають асептичну пов" язку.

Протипоказання. Відсутність вільної плевральної порожнини на ділянці, підлягаючий торакоцентезу.

Можливі ускладнення. Пошкодження легені, діафрагми, кровотеча.

Перша допомога. При підозрі на пошкодження внутрішніх органів (кровохаркання, кровотеча, поступання повітря із легені) заключається в негайному дренуванні плевральної порожнини з проведенням активної або пасивної аспірації її під постійним контролем стану хворого, органів черевної порожнини (якщо є підозра на пошкодження діафрагми), функції легенів, характеру видаляємого вмісту, його кількості.Показані також рентгенологічні обстеження і торакоскопія.Призначаються гемостатичні засоби.Якщо стан хворого погіршується, необхідно ставити питання про оперативне втручання.