Лечение. показания к госпитализации

показания к госпитализации

Обязательной госпитализации подлежат все пациенты, у которых по­вреждения головы сочетаются с прогрессирующим ухудшением неврологического статуса, а также пострадавшие со стойким нарушением сознания, общемозговой неврологической симптоматикой или локальным невролоическим дефицитом, судорогами, проникающим ранением, открытым или вдавленным переломом черепа.

В менее тяжёлых случаях решение о госпитализации зависит от наличия сопровождающих (друзей или родственников), но в любом случае больной должен быть доставлен в приёмный покой для консультации нейрохирурга.

Пациенты, за которыми могут наблюдать члены семьи и у которых нет неврологической симптоматики, а сама травма была незначительной и сопровождалась кратковременной потерей сознания, могут быть отпущены домой при наличии нормальных результатов рентгенографии или компьютерная томография черепа. Однако, если в анамнезе есть указания на продолжительную потерю сознания или у пациента нет родственников (либо о нём ничего не известно), рекомендовано госпитализировать пострадавшего.

Неотложная помощь при всех формах травматических повреждений ЦНС состоит в осторожной транспортировке больного в нейрохирургическое отделение.

Чтобы предотвратить развитие вторичного повреждения головного мозга все лечебные мероприятия должны проводиться немедленно.

• При необходимости показано проведение сердечно-лёгочной реанима­ции (см. также статью «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых»).

o Дыхательные пути

— Во избежание развития гипоксии и для предотвращения повыше­ния внутричерепного давления проводят раннюю интубацию тра­хеи. Не рекомендовано для облегчения интубации трахеи использо­вать миорелаксанты (исключение может быть сделано только в том случае, если в составе бригады имеется анестезиолог-реаниматолог и оборудование для проведения ИВЛ). В ходе интубации трахеи следует избегать переразгибания шеи. Помощник должен фикси­ровать шейный отдел позвоночника, слегка подтягивая за голову пострадавшего. До получения результатов рентгенограмм шейного отдела позвоночника каждого пациента следует рассматривать как пострадавшего с повреждением шейного отдела позвоночника.

— Если в течение 30 с интубация трахеи не удалась, следует провести микротрахеостомию или коникотомию. Наложение трахеостомы на месте происшествия нецелесообразно.

— Важно помнить, что при восстановлении проходимости дыхательных путей у пострадавших с ЧМТ нельзя использовать так называемый тройной приём Сафара, поскольку при повреждении шейного отдела позвоночника он может стать роковым для пострадавшего. Для ликвидации или предотвращения западения языка у этих боль­ных необходимо использовать воздуховод. Наилучшим и наиболее простым решением на догоспитальном этапе считают иммобилиза­цию шейного отдела позвоночника (воротник) с последующей ин­тубацией трахеи при помощи ларингеальной маски (рис. 13-2) или комбитьюба (устройство для восстановления проходимости дыха­тельных путей в упрощённом варианте и проведения ИВЛ даже средним медицинским работником, рис. 13-3).

Рис. 13-2. Ларингеальная маска.

Рис. 13-3. Интубатор «Комбитьюб» - трубка слепой интубации.

А - общий вид; Б — рабочее положение.

— Назотрахеальная интубация противопоказана при подозрении на перелом основания черепа из-за высокой вероятности инфициро­вания из носоглотки.

— Механическая очистка верхних дыхательных путей от инородных тел (рвотные массы и пр.) следует проводить энергично и быстро в тече­ние 5—10 с. У пациентов с исходной брадикардией существует веро­ятность развития ларингоспазма, бронхоспазма или даже остановки сердца. В этих случаях целесообразно ввести 0, 5 мг атропина.

— Критерием адекватности и одновременно целью респираторной терапии на месте происшествия служат Р_аСО2 30—35 мм рт.ст. и сатурация гемоглобина кислородом не менее 94%, розовые ногти и губы, отсутствие одышки, хорошая подвижность грудной клетки, отсутствие затруднений на вдохе и выдохе.

o Восстановление системной гемодинамики

— При проведении сердечно-лёгочной реанимации важны следующие правила: непрямой массаж сердца с частотой 80—90 (но не более 100 в минуту). В случаях, когда реанимацию проводит один человек, на 3-4 компрессии грудной клетки делают 1 вдох, а когда несколько человек — 5-6 на 1 вдох.

— Полезно поднять ноги пострадавшего, поскольку это приводит к увеличению ОЦК. В силу гравитации в малый круг кровообраще­ния поступает дополнительный объём крови (до 20% от сосудистой ёмкости большого круга кровообращения), и во время компрес­сии грудной клетки увеличивается объём поступающей к головно­му мозгу крови. После прекращения компрессии грудной клетки кровь из артерий поднятых ног быстро устремляется обратно, что способствует более эффективному кровотоку в коронарных артери­ях благодаря ускорению захлопывания аортальных клапанов.

— Для поддержания адекватного мозгового кровотока рекомендованы повышенные дозы эпинефрина. Введение эпинефрина в повы­шенных дозах способствует созданию диастолического давления в аорте, достаточного для обеспечения адекватного коронарного кровотока, повышается перфузионное давление мозга, что способству­ет улучшению неврологического исхода сердечно-лёгочной реани­мации. Препарат можно вводить интратрахеально, увеличивая при таком пути введения дозу в 2-2, 5 раза, используя для разведения каждой дозы 0, 9% р-р хлорида натрия. Следует иметь в виду, что эпинефрин увеличивает метаболизм в миокарде и его возбудимость в большей степени, чем повышается мозговой кровоток.

• В последние годы магния сульфат всё чаще применяют для защиты мозга в различных экстремальных ситуациях у взрослых и детей. Су­ществуют данные, что этот препарат подавляет избыточную активность так называемых возбуждающих аминокислот в пострадавшем мозге.

• Препаратами выбора для нормализации сердечного ритма считают бретилия тозилат в дозе 5 мг/кг в/в в течение 2 мин, амиодарон в дозе 300-450 мг в/в струйно. бетта-Адреноблокаторы необходимо использовать с ос­торожностью из-за опасности снижения сердечного выброса (например, анаприлин* по 0, 5—1 мг медленно в/в дробно до общей дозы 5 мг).

• Почти обязательное прежде введение хлорида кальция в настоящее время рекомендуют ограничить только случаями явной гипокальциемии. Показано, что хлорид кальция способствует развитию реперфузионных нарушений метаболизма нейронов, может быть причиной нарушения сократимости кардиомиоцитов.

• Для предотвращения гиповолемии следует быстро восполнить ОЦК: при этом среднее АД должно достигнуть уровня 90 мм рт.ст. Для вос­полнения ОЦК у пострадавших с ЧМТ на месте происшествия опти­мально использовать 0, 9% р-р хлорида натрия. Необходимости в рез­ком ограничении инфузий 0, 9% р-ра хлорида натрия пострадавшим с ЧМТ нет. Наряду с 0, 9% р-ром хлорида натрия препаратами выбора для восполнения ОЦК и стабилизации гемоциркуляции в настоящее время считают растворы гидроксиэтилкрахмала в объёме не более 1, 5—2 л.

• Мероприятия при наличии симптомов повышения внутричерепного дав­ления.

o Приподнятый до 30° головной конец носилок.

o Для купирования отёка мозга при появлении признаков внутриче­репной гипертензии (головная боль и нарастание неврологической симптоматики при достаточной оксигенации и стабильном АД) лучше применять осмотические диуретики, в частности маннитол, в дозе 100—200 мл 20% р-ра; при необходимости в дальнейшем вводят 100 мл препарата каждые 4 ч. Для быстрого снижения внутричерепного дав­ления дополнительно назначают фуросемид.

• Для купирования судорожного синдрома применяют диазепам (10-20 мг в/в).

• С целью нейропротекции назначают этилметилгидроксипиридина сук­цинат (200 мг в/в), цитофлавин* (10-20 мл в 200 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида в/в капельно), глицин (1 г сублингвально), семакс* по 2-3 капли 1% р-ра в каждую ноздрю.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• Постельный режим с приподнятым головным концом кровати (на 30) и охранительный режим (не смотреть телевизор, не читать, избегать яркого света) до исчезновения головокружения, головной боли, тош­ноты, но не менее 3 сут. Приём седативных препаратов (например, настойка пустырника, валерианы и т.п.) и нейропротекторов (глицин, семакс*, мексидол*). При ухудшении состояния незамедлительно обратиться к врачу.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Недооценка степени нарушения сознания после приёма алкоголя или наркотических средств.

• Осмотр пациента в период «просветления сознания».

• Недиагностированные переломы в шейном отделе позвоночника, от­сутствие иммобилизации воротником Шанца.

• Задержка восстановления проходимости дыхательных путей. У всех па­циентов, находящихся в бессознательном состоянии, проводят интубацию трахеи.

• Использование препаратов с недоказанной эффективностью: глюко­кортикоидов, растворов глюкозы, аскорбиновой кислоты.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ЛС, назначаемые при ЧМТ, приведены в табл. 13-2.

Таблица 13-2. Лекарственные средства, назначаемые при черепно-мозговой травме