Травма позвоночника и спинного мозга

Травма позвоночника — перелом позвонков в сочетании с повреждением или без повреждения спинного мозга вследствие воздействия механической энергии. Основная опасность для жизни при травмах позвоночника заключается в повреждении спинного мозга вследствие сдавления, кровоизлияния или разрыва с формированием паралича (чем выше локализация повреждения спинного мозга, тем выше опасность для жизни).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Переломы позвоночника, по различным данным, составляют от 1, 5 до 17% всех травм опорно-двигательного аппарата. Причинами их возникновения наиболее часто служат падение с высоты и дорожно-транспортные происшествия. Около 30% пострадавших в автомобильных катастрофах получают переломы позвоночника. Другие механизмы травмы — нагрузка сверху (падение предмета на голову), переразгибание, поворот, боковой наклон и перерастяжение позвоночника, повешение, ныряние. Частота повреждений шейного отдела позвоночника составляет 55%, грудного (Т_I -Т_X) — 15%, грудно-поясничного (Т_XI - L_I) — 15%, поясничного — 15%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Повреждения позвоночника и спинного мозга классифицируют по следующим критериям.

• По целости покровов: открытые, закрытые.

• По нарушению целости кости или мягких тканей: перелом позвонков, повреждения связок, дисков или мышц.

• По локализации: повреждения шейного, грудного, поясничного, крест­цового, копчикового отдела.

• По тенденции к горизонтальному смещению (понятие стабильности травмы): стабильные, нестабильные (вывихи, подвывихи, переломовывихи).

• По сопутствующей неврологической симптоматике: неосложнённые, осложнённые с повреждением спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдав­ление [костными отломками, вывихнутым позвонком, кровоизлиянием в вещество мозга (гематомиелия) или под оболочки (гематорахис)].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления переломов тел позвонков зависят от степе­ни разрушения повреждённой кости и от отдела, в котором произошло повреждение. Существуют признаки, характерные для компрессионных переломов тел позвонков любой дислокации, и симптомы, присущие повреждению того или иного отдела позвоночника. В анамнезе пациен­та присутствуют указания на травму с механизмом, характерным для по­вреждения тел позвонков: нагрузка по оси позвоночника в сочетании со сгибанием и ротацией.

Основные симптомы травмы:

• боль в области повреждения;

• боль при движении головой, конечностями;

• потеря чувствительности (болевой и/или тактильной) в зависимости от уровня повреждения спинного мозга;

• нарушение функции позвоночника, преимущественно сгибания;

• парезы/параличи;

• признаки шока.

При внешнем осмотре отмечают характерные позы и другие защитные компенсаторные действия больного.

• При переломах шейного отдела позвоночника больные вытягивают шею («гусиная шея»), стараясь уменьшить нагрузку на сломанный позвонок. Иногда пострадавший поддерживает голову руками при ходьбе («несет собственную голову»), охватывая её с боков или же за затылочную и подбородочную области.

• При переломах грудного и поясничного отделов отмечают стремление больного распрямить и вытянуть позвоночник, из-за чего фигура его становится неестественно прямолинейной («как аршин проглотил»). Попытка сесть вызывает боль в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и приподнять таз. Таким образом, опора туловища идёт не на седалищные буфы, а на руки больного (поза Томпсона). Оценку уровня повреждения спинного мозга проводят, основываясь на исследовании нарушений сегментарной иннервации (табл. 13-3, рис. 13-4).

Таблица 13-3. Уровни поражения спинного мозга

Рис. 13-4. Зоны сегментарной иннервации кожных покровов.

•При пальпации выявляют болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков в зоне перелома. Следует отметить, что болезненность никогда не бывает локальной, а охватывает 3—4 позвонка, поскольку развивается сочетанное повреждение позвонка, межпозвонковых дисков и связок.

• При переломах тел поясничных позвонков может возникать перитонизм или ложный перитонит. Он развивается через 2-3 сут после травмы и проявляется парезом кишечника, задержкой стула и газов метеоризмом, болями в животе, которые выходят на первый план, за­тушёвывая проявления травмы позвоночника. Развивается перитонизм рефлекторно и из-за забрюшинных гематом. Излившаяся из сломанно­го позвонка кровь раздражает брюшину, что ведёт к симуляции клини­ческой картины повреждения внутренних органов.

Критерии стабильности травмы: больной в сознании, не жалуется на боль в позвоночнике, отсутствует неврологическая симптоматика, нет ри­гидности мышц спины, пациент подвижен.

Критерии нестабильности травмы: отсутствие сознания, боль хотя бы в одном из отделов позвоночника, ригидность мышц спины, снижение болевой и/или тактильной чувствительности, наличие параличей и/или парезов, расстройство функции тазовых органов, наличие симптомов шока.

• Признаки поперечного повреждения спинного мозга.

o Обездвиженность, потеря чувствительности и тонуса конечности.

o Отсутствие защитных реакций даже при воздействии очень сильных болевых раздражителей.

o В некоторых случаях нарушение сознания, непроизвольное мочеис­пускание или дефекация.

o Снижение АД.

• Признаки спинального шока: бледность кожных покровов, тёплые конеч­ности, артериальная гипотензия, брадикардия, брадипноэ, параличи.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику при травме позвоночника на догоспитальном этапе чаще проводят в связи с синдромом шока. Основные отличительные признаки спинального и трав­матического шока представлены ниже.

• Спинальный шок чаще развивается при автомобильной травме, ны­рянии, исполнении легкоатлетических упражнений. При объективном обследовании отмечают бледность кожных покровов, нормальную тем­пературу тела, тёплые конечности. АД снижено в самой ранней стадии болезни. Характерны брадикардия, брадипноэ, парезы и/или параличи, снижение болевой и/или тактильной чувствительности.

• Травматический шок чаще возникает при переломах длинных трубча­тых костей, множественных травмах, сочетанных и комбинированных травмах. Кожные покровы при шоке I и II степени обычной окраски. При объективном осмотре отмечают пониженную температуру тела, холодные конечности, холодный пот, озноб. АД при шоке I степени нормальное или повышенное, при шоке II степени нормальное или пониженное. Характерны тахикардия и тахипноэ. Неврологическая симптоматика отсутствует.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Зафиксировать шейный отдел позвоночника, обернув его толстым слоем ваты и марлевым бинтом.

• Осторожно положить пострадавшего на твёрдую поверхность спиной вниз.

• Не допускать прогибания позвоночника!