Повторные больные и трудные случаи заикания

Название «логоневрозы» в настоящее время более или менее общепринято для обозначения функциональных расстройств речи; тем не менее не следует забывать, что это термин провизорный, условно принятый впредь до более основательного изучения всей группы. Первоначально, согласно своему лингвистическому кор­ню, термин «логоневрозы» обозначал заболевание речи, связан­ное с расстройством ее смыслового значения (Kussmaul); в таком же толковании он был перенесен некоторыми авторами в психи­атрическую литературу (Суханов). Заикание причислялось к ла-лоневрозам, чем оттенялся внешний, звуковой характер заболе­вания. Но по мере того, как при изучении болезней речи круга заикания центр внимания перемещался с чисто-судорожных рас­стройств на более сложные невротические механизмы, названия «заикание» и «лалоневрозы» теряли свое общее значение и вы­теснялись словом «логоневрозы».

Термин «логоневрозы» позволил отмежеваться от бытового названия заикания, которое применялось в отношении всей груп­пы; он позволил очертить более точно границы собственно заи-канш. (Balbuties); однако же, до настоящего времени в группу логоневрозов входят не только функциональные расстройства речи, которые по своим внутренним механизмам более или ме­нее приближаются к «неврозам»; здесь можно встретить симпто-мокомплексы, сходные лишь по своим чисто-внешним проявле­ниям с симптоматикой неврозов, но возникающие большей частью в связи с каким-нибудь органическим заболеванием ц.н.с. С этой стороны наиболее изучено и прослежено опять-таки соб­ственно заикание как одна из частных форм логоневрозов; кро­ме своей основной формы, так называемой эволюционной, оно встречается в виде симптома вторичного происхождения при та-хилалии, в процессе нарастания и обратного развития некото­рых форм афазии, как предвестник эпилептического припадка или следующий за ним моторный симптом, симулируя в некото­рых случаях периодическое течение заикания. Подобное растя­жение границ условной группы логоневрозов может дать повод для неправильных теоретических и практических выводов.

Заикание считается обыкновенно детским заболеванием, и врачи по детским болезням с большой легкостью обещают часто родителям быстрый и благополучный исход заболевания с возра­стом. Оптимистический взгляд педиатров и психоневрологов детского возраста имеет свое теоретическое обоснование. Согласно данным статистических и клинико-статистических обследований собственно заикание, т.е. эволюционная его форма, характери зуется своеобразной кривой развития.

Начало заболевания падает большей частью на период разви­тия детской речи, на 3—4-й годы жизни; некоторая часть случаев протекает в порядке невротических реакций, которые действи-тельн^ легко уступают простейшим лечебным мероприятиям, как например, изоляция ребенка, успокаивающие и укрепляющие средства. Остальные дают дальнейшее развитие с максимальным подъемом к 10—14 годам и с последующим падением к возрасту 18—20 лет.

Если взять отдельные группы населения, начиная с подрост­кового возраста и до 20 лет, и обследовать их по признаку заика­ния, то можно наглядно увидеть, как процент заикания посте­пенно, но прогрессивно снижается по мере приближения к более зрелому возрасту.

По мере приближения к 21 году форма самого заикания по­степенно смягчается, так что, за исключением явных органиков, нам не пришлось встретить среди этой тысячи призывников особо ярких картин неврозов, а лишь его резидуальные и абортивные формы.

Процент заикания в детской и взрослой группе должен зна­чительно разниться. Это предположение подтверждается статис­тическими обследованиями; он колеблется от 0, 3 до 0, 9 для взрос­лой группы населения и 1, 0 до 2, 0% — для детских групп.

Таким образом взрослая группа населения после 20 лет долж­на была бы представлять собою некоторое остаточное количе­ство больных, не закончивших по тем или другим причинам пра­вильную кривую снижения своей болезни. В поле зрения логопедов, занимающихся взрослым и отчасти пубертатным воз­растом, должно попасть это правое крыло кривой, т.е. снижаю­щееся Balbuties или остаточные случаи.

С точки зрения затронутой нами темы наибольший интерес представляют именно эти остаточные случаи. В статистических таблицах им приблизительно соотносят средний процент заболе­вания группы взрослого населения, так как при вычислении этого процента большинство авторов включает данные именно военно-призывных комиссий, т.е. остаточные формы после 20-летнего возраста.

Таковы некоторые предварительные теоретические соображе­ния; они подчеркивают закономерное снижение заболевания с возрастом и одновременно ставят вопрос о причинах, помешав­ших этому снижению в группе взрослых больных.

В основу нашей характеристики затяжных и трудных случаев > аикания мы положили особенности течения болезни.

Первую группу составляют больные с нормальным вышеопи­санным возрастным регредиентным течением. Эти больные от­личаются своеобразной ювенильностью; по внешнему виду они обыкновенно кажутся значительно моложе своего возраста, хотя с помощью антропометрических измерений нам не удалось кон­статировать особого отставания в росте. Эта ювенильность отно­сится не только к росту массы тела, сколько к характеру его развития; иногда у лиц, по росту даже превышавших свой возра­стной стандарт, наблюдались те же самые черты; это впечатле­ние ювенильности получалось благодаря своеобразным пропор­циям частей тела, приближающимся к отношениям детских пропорций; оно усиливается благодаря часто встречающейся дет­ской нежности контуров лица, детской форме жироотложений, запаздыванию вторичных половых признаков, как например, волосистость на лице мужчин, и неустойчивость голоса; у деву­шек нередко наблюдается запаздывание менструаций.

Принимая во внимание эти черты ювенильности наряду с возрастным течением и обострением в пубертатном периоде, эту первую форму заикания мы называем ювенильной.

В дальнейшем мы пользуемся кривой ювенильного течения заикания как фоном, на котором рельефно выступают атипичес­кие формы.

Среди них мы можем отметить.

2. Ювенильная форма с регредиентным, но запаздывающим
течением.

3. Стационарная форма.

4. Периодическое течение.

5. Прогредиентное течение.

6. Рецидивы.

У больных 2-й группы развитие заболевания не носит законо­мерно снижающегося характера; темп этого развития значитель­но отстает от возрастных рамок первой группы. В то время как больные 1-й группы проделывают весь цикл нарастания и сни­жения заболевания в период от 3—4 до 20—21 года, с наиболь­шим обострением в пубертатном возрасте, больные 2-й группы начинают снижать симптоматику много лет спустя после офици­ального возраста созревания... Весь цикл развития заболевания начинается также с 3—4 лет, заканчивается в 25—30 лет.

3-я группа больных характеризуется стационарной формой заикания. В ней сходятся два противоположных типа.

1. Тип заикания эндогенно-генетический.

2. Комбиноз эволюционной формы заикания с каким-нибудь другим заболеванием, изменяющим его основные особенности пластичность симптоматики и регредиентное течение.

Название эндогенно-генетический тип заикания взято нами условно, в отличие от ювенильной формы. В настоящее время не приходится сомневаться в том, что заикание вообще имеет свои глубокие генетические корни; однако же, между приведен­ными двумя группами намечаются какие-то различия в законах наследования и в течении.

В ювенильной форме заикание выявляется на фоне некото­рой неполноценности всей личности, и сопровождается обык­новенно реактивной психопатологической надстройкой, влияю­щей в свою очередь обратно на развитие той же личности.

В эндогенно-генетических формах, так же как и в ювениль-ных, заикание подчиняется законам менделирования, но влия­ние наследственности отражается и на характере самой симпто­матики; последняя передается часто по женской линии в такой же форме, как у родителей, так же, как у последних, мало склон­ная к снижению с возрастом.

Эмоциональная сфера этих больных полноценнее и устойчи­вее, чем у первых двух групп, психопатологические надстройки беднее и меньше связаны с личностью; симптоматика сохраня­ется в более чистом виде и носит большей частью моторный характер, меньше прикрытый различными моментами приспо­собления.

Мы наблюдали эту форму чаще у женщин, чем у мужчин, в противоположность эволюционной форме, свойственной преиму­щественно мужчинам. Вообще же эти случаи не особенно часты.

2-й тип больных группы со стационарным течением представ­ляет собою наиболее сложный и трудный. Здесь мы имеем обык­новенно эволюционную форму заикания, иногда с запоздалым течением, которое переплетается с каким-нибудь другим заболе­ванием; при этом решающая роль в течении заикания принадле­жит именно второму добавочному моменту. Практически наи­большее значение для логопеда имеет комбинация заикания с малярией и с синдромом вегетативного невроза.

Особенно неблагополучная картина наблюдается при скры­тых, хронически протекающих формах малярии; здесь симпто­матика заикания почти не поддается ни самостоятельному сни­жению, ни методам обычной речевой ортопедии в соединении с успокаивающим и укрепляющим лечением. Больные этой груп­пы дают обыкновенно моторный судорожный синдром; они чрез­вычайно утомляемы, трудно включаются в коллективную работу, вялы, жалуются на головные боли, раздражительность, дают бо­лезненную реакцию на неудачное лечение, переезжают из города в город в поисках специалистов, обращаясь таким образом в хроников-логоневротиков. Во всех этих случаях с особой ярко­стью выявляется необходимость всестороннего медицинского обследования и лечения «логоневрозов». Путем тщательно со­бранного анамнеза почти всегда удается констатировать присту­пы малярии в прошлом; состояние селезенки и данные клини­ческого исследования крови подтверждают обыкновенно наличие хронической малярии.

Лечебная установка в начале курса направляется всецело на борьбу с малярийной интоксикацией, которая создает устойчи­вую базу для судорожных форм заикания. Рекомендуется прово­кация малярии с последующим ее лечением. Логоортопедия в первый период лечения оставалась на заднем плане. Особой бди­тельности со стороны врача требует период обострения малярии после провокации, который сопровождается значительным ухуд­шением речи; здесь иногда приходится снимать больных с рече­вого лечения и даже госпитализировать их. По мере улучшения общего состояния симптоматика заикания начинает легче под­даваться специальной терапии.

Другую разновидность представляют больные с острыми при­ступами малярии. Хотя больные в промежутки между приступами как будто поддаются снижению симптоматики, но первый же при­ступ малярии срывает все приобретенные навыки, и работа начи­нается снова впредь до будущего колебания. Подобные неудачи вызывают чувство безнадежности и у больного и у персонала; упор­ная работа только истощает обе стороны. В остальных случаях малярии, так же как и в хронических, речевому лечению предпо­сылается специальная антималярийная терапия, того или иного рода, после чего уже начинается работа над больной речью.

Третью разновидность комбинации того же порядка представ­ляют заболевания малярией в период остаточной симптоматики заикания. Если малярия обладает способностью поддерживать и усиливать развитие формы заикания, то присоединение ее в пе­риод угасания болезни уже не мобилизует симптомокомплекса заикания; тем не менее больные этой группы также обращаются за помощью к логопеду с жалобами на недостаточность речи, которую они называют заиканием.

Не менее трудное и неблагоприятное течение заикания на­блюдается у больных с вегетативным синдромом. Расстройства вегетативной сферы у заикающихся отмечаются почти всеми ав­торами, изучавшими патогенез этого заболевания (А. А. Капус­тин, А. М. Смирнова, М. Е. Шуберт, Гутцман, Надолечни, Фре-шельс и др.). При развитых формах так называемого вегетативного невроза представители этой группы больных часто и неоднократно обращаются за помощью к врачу, переходят из учрежде-/ ния в учреждение, иногда даже пытаются совместить лечение в/ двух местах, так как ни одно из лечений не облегчает в достаточ^ ной степени их неприятное самочувствие. Жалобы заикающихся носят тягостный, но недостаточно определенный характер, соб­ственно заикание стушевывается за постоянными страхами, вол­нениями, тревогой, мнительностью, общей напряженностью, склонностью к дрожанию, потливости, покраснению и т.д. Боль­ные стараются связать все эти неприятные переживания с нару­шениями речи, которая таким образом концентрирует вокруг себя всю симптоматику. Мысль о расстройстве речи приобретает устойчивый характер в соответствии с постоянно нарушенным самочувствием; моторная симптоматика речи, наоборот, выра­жена не сильно. Больные путаются в оценке формы своего заи­кания, констатируют, что «речь у них не особенно сильно рас­строена», но одновременно считают себя тяжело больными и настойчиво требуют все нового и нового лечения.

На фоне общей возбудимости, истощаемости, неустойчивос­ти и постоянных сомнений — речь обыкновенно поддается улуч­шению лишь на короткое время; больные мало трудоспособны, не проявляют целеустремленности и настойчивости в лечении; полученные результаты недооценивают, уверенность в лечении не поднимается, так как улучшение в речи мало облегчает общее самочувствие.

В наследственности таких больных однороднее отягощение отмечается редко, зато у самих больных наблюдается с детства склонность к ночным страхам, боязнь покраснения, идея мало-ценности; сон тревожный, вздрагивание перед засыпанием, уто­мительные сны, головные боли и т. д. Заикание начинается с детства, редко достигает значительного развития и быстро пере­ходит в стойкую форму. Именно у этой группы больных встреча­ются частые и настойчивые мучительные жалобы на расстрой­ства дыхания. Большая часть больных по своему внешнему виду и по общему развитию соответствует своему возрасту или даже кажется старше его.

Группа описанных больных представляет, как было уже сказа­но выше, очень неблагодарный материал для лечения. Не прихо­дится подчеркивать значение режима, психологических устано­вок, лечебных процедур и правильность сомато-неврологического диагноза. С чисто логопедической стороны приходится сугубо предостеречь от слишком больших и скоро следующих друг за другом курсов речевой ортопедии, на которых больные настаива­ют с особым упорством, более того, часто скрывают от врача свой лечебный страх. Речевая психоортопедия, особенно в форме коллективно-психологического метода, рассматривается нами как один из активирующих методов лечения, который требует от больного большого напряжения внимания и большой затраты сил. 2, 5 — 3-месячный курс лечения исчерпывает большей час­тью активность среднего больного; дальнейшее лечение вызыва­ет часто лишь состояние утомления; первоначальные результаты могут при этом даже снизиться; причем объективно можно иногда констатировать обострение именно вегетативных расстройств. Дозировка лечения — один из очень ответственных моментов в логопедии; она включается в план лечения и постоянно контро­лируется врачом. Отсюда ясно, что больные с вегетативным син­дромом больше чем какие-либо другие группы больных нужда­ются в особо бережном расходовании сил и мягкой дозировке лечения; между тем это положение находится в полном проти­воречии с их личной установкой.

Следующая группа больных с нарастающим ухудшением заи­кания примыкает к предыдущей не только по картине клиничес­кого течения, но и по особенности своего патогенеза. Здесь так же, как и там, дело идет большей частью о комбинациях эволю­ционной формы логоневроза с каким-либо дополнительным за­болеванием, но на этот раз уже несколько иного рода. Наиболь­шего практического интереса заслуживает переплетение заикания с артериосклерозом ц.н.с., с менинго-энцефалитами, с шизоф­ренией. Каждое из этих заболеваний дает самостоятельное рас­стройство речи; суммируясь с заиканием, они меняют не только течение последнего, но и картину всего симптомокомплекса.

При описании предыдущих групп мы старались выявить зна­чение возрастного момента в течении эволюционных форм заи­кания. Заикание, которое не укладывается в намеченные возра­стные рамки, требует от врача особенно тщательного общего исследования больного и детального знакомства с его анамне­зом, так как заставляет предположить наличие каких-то доба­вочных и достаточно серьезных моментов; сугубого внимания требуют формы с нарастающим течением или с резким обостре­нием после известного возраста, появляющимся без достаточной видимой причины. Поэтому, когда мы видим перед собой боль­ного в возрасте 35—40 лет, который обращается к нам с жалоба­ми на «рецидив» или на постепенное обострение заболевания в течение последних 1—2 лет, то здесь с большой вероятностью можно заподозрить начинающийся процесс мозгового артериос­клероза. Последний очень рано активирует остаточную или уже стабильную симптоматику логоневроза, вновь сообщая ей уте­рянную живость и подвижность. В соответствии с этим больные жалуются кроме заикания еще и на утомляемость, расстройство настроения, головные боли, тяжесть в голове, бессонницы и т.д., т.е. дают весь неврастенический комплекс.

В литературных данных мы имеем указание на свойство це­ребрального артериосклероза усиливать различные проявления, наклонность к которым существовала и раньше.

Таким образом, создается особый благоприятный фон для стой­ких и нарастающих форм заикания. Постоянная неуверенность в себе, склонность к депрессиям, страхам, подозрительность, настороженное ожидание новых и новых колебаний в симпто­матике — все эти свойства начального артериосклероза сочета­ются как нельзя лучше с основным фоном логоневрозов, с той же неуверенностью, ранимостью, лабильностью, которые при­водит к, постоянным и напряженным ожиданиям срыва.

Пониженная трудоспособность создает неблагоприятные усло­вия для речевой ортопедии. На первый план выступает, конечно, общая терапия — сыворотка Трунечека, углекислые и простые ванны, токи д'Арсонваля, в самых начальных стадиях— гальвани­ческий воротник. Логоортопедические курсы присоединяются впоследствии как часть общего лечения, но проводятся с большой мягкостью, без особого активирования личности, во избежание утомления и больше над чисто-технической частью речи.

Психотерапевтические беседы предпочтительны индивидуаль­ного порядка, а не коллективные. Первые курсы лечения прино­сят обыкновенно больному значительное облегчение и заставля­ют его цепляться за повторение, однако же, частная нагрузка, наоборот, утомляет и не дает ощутительных результатов. Мы не имеем возможности проследить случаи заикания в поздних ста­диях атеросклероза. Думаем, что они могли бы представить не­который интерес для разрешения вопросов патогенеза интересу­ющего нас заболевания.

Группа расстройств речи, попадающих в логопедические уч­реждения под диагнозом заикания, но связанных так или иначе с органическими заболеваниями ц.н.с. — значительно больше, чем это можно было бы предположить, даже учитывая прошлые эпидемии летаргического и гриппозных менинго-энцефалитов. Здесь попадаются, с одной стороны, смешанные случаи эволю­ционного заикания, осложненного последующим органическим заболеванием ц.н.с. и задержанного в своем регредиентном те­чении; с другой стороны — настоящие комбиозы, где невроти­ческая симптоматика тесно переплетается с органической; кро­ме того, имеется очень большое количество хронических протекающих эпидемических энцефалитов и его резидуальных состояний, которые дают целый ряд своеобразных и мало изу­ченных в настоящее время расстройств речи.

Принимая во внимание, с одной стороны, капризную симп-.оматику и расширение границы заикания, с другой — разнооб­разие и атипические синдромы эпидемического энцефалита — не приходится удивляться той полной неясности, которая на­блюдается в этой области. Ясно, что энцефалитические расстрой­ства речи должны составить особую главу логопедиии, в которой главное место займет, может быть, эпидемический энцефалит. Опубликованные в неврологической литературе описания цереб­ральных дизартрии (Маргулис) пока еще мало вошли в практи­ческую логопедию, хотя значение диференциального диагноза между эволюционными формами заикания и всеми этими фор­мами уже имеет свое научное освещение. Близость заикания к стриарным расстройствам речи позволила некоторым авторам предполагать, что в основе заикания лежат местные поражения, именно стриарного тела (Ферстер). Выделяемая нами функцио­нальная тахилалия, протекающая со вторичными явлениями за­икания, имеет также свою параллельную форму и органическом ряду энцефалитов, где она часто сплетается с полилалическим симптомокомплексом или с дизартрическими и дизаритмичес-кими расстройствами.

Считаем необходимым привлечь особое внимание логопедов к различным формам органических расстройств речи. На лого­педическом приеме очень часто приходится обнаруживать на­зревающие явления паркинсонизма, дебютирующие расстрой­ствам речи у таких больных, которые даже не подозревают о перенесенном им заболевании. Между тем, кривая нарастающе­го течения, своеобразная толчкообразность в речи, расстройство дыхания с судорожным сокращением диафрагмы, расстройство мелодии наводит сразу на мысль о более серьезном заболевании, которое почти безошибочно подтверждается дальнейшим невро­логическим исследованием.

Наиболее распространенными среди неврологических симп­томов нужно считать симптом Кернига, а затем повышение мы­шечных тонусов, особенно нижних конечностей, односторонне или двустороннее, или же захватывающее все четыре конечнос­ти; несколько реже встречается ригидность затылка. Иными сло­вами, в затяжных и осложненных формах заикания мы имеем большею частью дело с остатками тех или иных форм менинго-энцефалитов. Прогноз этих расстройств речи так же разнообра­зен, как и сами симптомокомплексы; но во всяком случае, почти все формы заикания, связанные с мениннго-энцефалитами, очень трудно поддаются снижению; методика лечения этих форм по­чти не разработана, что создает неблагоприятную установку на них в среде практических логопедов.. При упорной работе, направленной больше в сторону речевой ортопедии, чем психоте/ рапии, иногда удается достигнуть частичного снижения симпто/ матики и социального приспособления личности, при субъек тивном переживании улучшения со стороны самого больного.

Логопедия нашего времени только вступает на путь клини­ческой разработки материала; поэтому каждая из намеченных нами групп ждет своей дальнейшей разработки в качестве от­дельной главы логопедии.

Вопросы логопедии. — Харьков, 1936. — Декабрь. С. 8-32.

Н. А. Власова, Э. Н. Герценштейн