Некректомія (некротомія, «видалення карієсу»).

Цей етап передбачає повне видалення розм'якшеного і пігментованого дентину з каріозної порожнини. З морфологічної точки зору на даному етапі видаляється зона розпаду і демінералізації. Межі порожнини створюються в зоні прозорого і інтактного дентину. Зона прозорого дентину являє собою ділянку склерозованого дентину між дном каріозної порожнини і пульпою зуба. Вона формується при відкладенні солей кальцію дентинних канальцях (аж до повної їх обтурації). Цей процес протікає за участю живих одонтобластів. «Закупорювання» дентинних канальців створює бар'єр для проникнення патогенних мікроорганізмів, їхніх токсинів та продуктів розпаду в пульпу і розцінюється як захисна реакція зуба і макроорганізму в цілому. В області дна каріозної порожнини некректомія проводиться в межах зони прозорого (склерозованого) дентину. В області стінок каріозної порожнини каріозний процес протікає більш активно, освіта прозорого дентину виражено менше. Тому в цих ділянках некректомія проводиться, як правило, в межах інтактного дентину.

Видалення каріозної зміненого дентину проводиться або екскаваторами, або кулястими борами великих розмірів (твердосплавними або сталевими). При наявності в каріозної порожнини великої кількості розм'якшеного дентину, його видалення рекомендується проводити гострим екскаватором. Щоб уникнути випадкового розкриття порожнини зуба, руху екскаватора повинні бути спрямовані від дна до стінок. Розмір екскаватора повинен відповідати розмірам порожнини. Використання занадто маленьких екскаваторів також підвищує ризик випадкового розкриття порожнини зуба.

Некректомію можна також виробляти кулястими або грушоподібними борами великих розмірів (твердосплавними або сталевими). Борами слід працювати переривчастими рухами від дна до стінок, на малій швидкості. При особливо в області рогів пульпи, щоб не розкрити порожнину зуба і не призвести до розвитку травматичного пульпіту.

Після видалення мабуть ураженого дентину рекомендується кулястим бором на малій швидкості посікти тонкий шар (приблизно 1 мм) прикордонного дентину, який зазвичай сильно інфікований. Цю операцію проводять при неглибоких порожнинах, коли відсутній ризик розкриття порожнини зуба. При роботі слід звертати увагу на конструктивні особливості використовуваних борів.

Ріжучі грані «стандартного» кулястого бору закінчуються на вершині робочої частини бора в одній точці. В результаті ця ділянка ріжучими властивостями практично не володіє, ця точка є «мертвою». Тому такий бор ефективно працює тільки в бічних напрямках, і для того, щоб обробити їм дно порожнини, бор необхідно розташувати під кутом 45-50 °.

Бори з активною верхівкою мають на вершині робочої частини одну вищу S-подібну ріжучу грань, яка перекриває «мертву точку». Така конструкція дозволяє ефективно працювати цими борами по всіх напрямках. Іноді для підвищення ріжучої здатності борів на їх межі наносять перехресну насічку (мал. 104, в), що додає борам агресивності і забезпечує відсутність вібрації при препаруванні.

Слід мати на увазі, що бори з активною верхівкою робочої частини і додатковими насічками на гранях набагато агресивніше «стандартних», тому при роботі з ними потрібно обережність, щоб уникнути надмірного видалення твердих тканин зуба і випадкового розтину пульпи. Якщо некректомію виконана неякісно, то поряд з пломбою через деякий час спостерігатиметься розвиток каріозного ураження (триваючий, рецидивний карієс). При залишенні інфікованого дентину на дні каріозної порожнини можлива мікробна інвазія в глибокі тканини і розвиток пульпіту.

Як правило, каріозно змінений дентин на дні порожнини легко розпізнається і легко видаляється. Велику труднощі для лікаря представляють ділянки ураженого дентину по емалево-дентинної межі уздовж країв порожнини. Ці фрагменти розм'якшеного дентину, приховані товстим шаром неураженої емалі, часто залишаються непоміченими.

У деяких випадках, особливо при «хронічному» перебігу карієсу, на дні допускається залишення пігментованого, але щільного дентину. Такий дентин визначається тактильно: після видалення демінералізованного дентину поверхня повинна бути щільною і гладкою, що залишається пігментований дентин повинен бути дуже стійким до видалення екскаватором, при дослідженні його зондом повинен бути звук крепітації. При пломбуванні ми рекомендуємо покривати такий дентин тонким шаром склоіономерного цементу «Vitrebond» (ЗМ ESPE).

Особливої ​ ​ обережності слід дотримуватися при проведенні некректомія в глибоких порожнинах. У таких випадках більш безпечно працювати екскаваторами рухами від дна до стінок. Дно порожнини рекомендується залишати коритоподібного з урахуванням топографії порожнини зуба (рис. 106). Якщо з порожнини видалений весь розм'якшений дентин, пломбування проводиться з накладенням лікувальної прокладки з кальцій-саліцілатного цементу.

При дуже глибоких каріозних порожнинах, особливо у молодих пацієнтів, коли клінічні ознаки пульпіту відсутні, а повне видалення розм'якшеного дентину загрожує розкриттям порожнини зуба, допускається залишення на дні каріозної порожнини невеликої кількості розм'якшеного дентину. У цьому випадку лікування карієсу проводиться в кілька відвідувань, з накладенням лікувальних прокладок на основі суспензії гідроксиду кальцію або цінкоксідевгенольного цементу. Порожнина на період лікування закривається тимчасовою пломбою, а пацієнт перебуває під динамічним спостереженням з постійним контролем стану пульпи (ЕОМ, термодіагностика і т.д.). Після ремінералізації ураженого дентину і освіти з боку пульпи замісного дентину накладається постійна пломба.

Визначення оптимального обсягу дентину, що підлягає висіченню, - проблема досить складна. Цікаві в цьому плані роботи професора Т.Fusayama (Японія). Він встановив, що каріозної змінений дентин складається з двох шарів.

Зовнішній шар - інфікований і нежиттєздатний. Він безболісний і нечутливий до подразників, його реминералізація неможлива; колаген в ньому необоротно денатурованого. Цей шар дентину характеризується активним перебігом каріозного процесу, розташовується він, як правило, на стінках порожнини. При препаруванні каріозної порожнини цей шар необхідно видалити.

Внутрішній шар - неінфіковані, життєздатний, можливо, частково де мінералізовані і пігментовані, але здатний до ремінералізації; колаген в ньому може бути змінений, але оборотно. Такий дентин, як правило, знаходиться на дні каріозної порожнини. Він - щільний, пігментований. Під ним знаходиться шар склерозованого дентину (зона прозорого дентину). При лікуванні карієсу цей шар дентину зберігають.

Однак, межа між шарами нерівна, не відповідає ступеню зміни кольору дентину. Розм'якшення і зміна кольору дентину, на думку Т. Fusayama, не є надійним критерієм при проведенні некректомії.

Для індикації шарів і визначення рівня некротомії Т.Fusayama запропонував препарати на основі 0, 5% розчину основного фуксину або 1% розчину червоного кислого пропіленгліколю. У вітчизняній літературі метод індикації необоротно зміненого каріозного дентину за допомогою барвників був докладно описаний професором М.І.Грошіковим в його монографії «Профілактика і лікування карієсу зубів».

Препарати для індикації ураженого дентину найчастіше називають карієс-маркерами (карієс-детекторами).

Методика клінічного застосування карієс-маркерів полягає в наступному.

Тампон, рясно просочений карієс-маркером, вводиться в відпрепаровану і підсушену каріозну порожнину на 5-10 секунд (не більше!). Потім препарат змивається струменем води. Зовнішній, нежиттєздатний шар дентину забарвлюється, а внутрішній, здоровий, - немає. Зафарбовані ділянки видаляються борами або екскаваторами.

Метод дозволяє економно висікають тканини зуба за рахунок часткового збереження шару демінералізації. Його застосування в клініці дає практичному лікарю можливість швидко і достовірно проводити контроль якості проведення некректомії. Повне видалення ураженого, нежиттєздатного дентину дозволяє знизити ризик розвитку «постоперативної чутливості», рецидивного карієсу, запалення пульпи зуба. Карієс-маркери також можуть використовуватися для індикації зубного нальоту. Ми рекомендуємо практичним лікарям-стоматологам використовувати карієс-маркери постійно.

Крім того, як показує наш досвід, карієс-маркери ідеально підходять для навчальних цілей. Студенти, контролюючи якість своєї роботи цими препаратами, більш уважно і відповідально підходять до лікування карієсу, сприймаючи його як комплексну медичну маніпуляцію.

В даний час на російському ринку представлені наступні препарати цієї групи: «Caries Marker», VOCO; «Seek» і «Sable Seek», Ultradent; «Радсідент», Веселка-P і т.д.