Задача № 27

В палату кардиологического отделения поступает пациентка 70 лет с врачебным диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия. Н III стадии. Кахексия.При сборе данных о пациенте медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на сильную слабость, отсутствие аппетита, перебои в работе сердца, одышку в покое, похудание, невозможность выполнять малейшую физическую нагрузку. Ухудшение около 2 недель, постоянно получает сердечные гликозиды, мочегонные.

Объективно: состояние тяжелое. Больная заторможена, в пространстве ориентирована. Обездвижена, положение в постели пассивное. Кожные покровы сухие, цианотичные. На коже в области крестца покраснение. Резко пониженного питания. ЧДД 24 в минуту, пульс 90 в минуту аритмичный, АД 120/80 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме.

Задания:

1. Проведите первичную оценку состояния пациента, определите проблемы пациента, запланируйте независимые сестринские вмешательства, осуществите запланированный уход, проведите текущую и итоговую оценку.

2. Продемонстрируйте общение с пациентом при обучении родственников пациента мерам профилактики пролежней.

3. Окажите медицинскую услугу (выполните сестринскую манипуляцию): продемонстрируйте технику измерения температуры в подмышечной впадине.

Эталон ответа:

1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, двигаться, быть чистым, спать, общаться, избегать опасности.

Проблемы пациента:

настоящие: слабость, отсутствие аппетита, похудание, одышка в покое, перебои в работе

сердца, ограничение подвижности, дефицит самоухода, нарушение трофики кожи, увеличение живота

Потенциальные: риск развития пролежней из-за дефицита самоухода и нарушения трофики тканей

2. Приоритетная проблема пациента - риск развития пролежней из-за дефицита самоухода и нарушения трофики тканей.

Краткосрочная цель: у пациентки исчезнет покраснение кожи через неделю после проведения противопролежневой профилактики медсестрой.

Долгосрочная цель: пациентка и родственники будут демонстрировать знания по мерам правильного ухода за кожей к концу госпитализации после занятий с медсестрой.

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

План мотивация

1. М/с будет оценивать состояние кожи каждый день для контроля

2. М/с будет менять положение в постели каждые 3 часа для уменьшения нагрузки на одни и те же участки

3. М/с использует противопролежневый матрас или подкладные круги для уменьшения трения выступающих частей тела

4. М/с обеспечит смену постельного и нательного белья по мере загрязнения

для профилактики инфицирования кожи

5. М/с обеспечит разглаживание простынь и одежды ежедневно 2 раза в день

для предупреждения образования складок

6. М/с обеспечит тщательную гигиену кожи и слизистых для профилактики образования пролежней

7. М/с обеспечит пациентку индивидуальными средствами ухода и отгородит ширмой для создания комфортного состояния

8. М/с проведет беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания для повышения защитных сил организма

9. М/с обучит пациенту и родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях

для профилактики образования пролежней

10. М/с будет выполнять назначения врача для профилактики образования пролежней

Оценка: у пациентки исчезли покраснения в области крестца, демонстрирует знания о

профилактике пролежней. Цель достигнута.

1.Студент демонстрирует процесс обучения пациента и родственников мерам

профилактики пролежней

2.Студент демонстрирует технику измерения температуры в подмышечной впадине.