Электрофизиологические характеристики, отражающие состояние нервно-мышечной передачи у больных с миастенией

Одним из основных критериев диагностики миастении является нарушение нервно-мышечной передачи, выявляемое посредством электрофизиологического исследования изменений, вызванных электрических ответов мышцы (М-ответов) при ее непрямой супрамаксимальной стимуляции различными ча­стотами — повторная стимуляция, или так называемый декремент-тест.

Многообразие клинических форм миастении и других заболеваний нервно-­мышечного синапса, избирательность и неравномерность вовлечения в пато­логический процесс различных мышечных групп не предполагает понятия «стандартная для исследования мышца». Нельзя при «краниобульбарной» форме миастении исследовать клинически не пораженную дельтовидную мыш­цу, а по отсутствию нарушений нервно-мышечной передачи в круговой мышце глаза, которая относится к мимическим, а не к экстраокулярным мышцам, — исключить глазную форму миастении — это приведет к диагностическим ошибкам. Между тем точное выявление клинически пораженной мышцы и ее исследование позволяют поставить правильный диагноз. В то же время для объ­ективизации нарушений нервно-мышечной передачи важно не только уметь правильно выбрать мышцу и владеть методикой ее тестирования, необходи­мо знать и основные электрофизиологические параметры нервно-мышечной передачи в норме и при различных формах патологии синапса.

Совершенствование метода стимуляционной ЭМГ позволяет в настоящее время изучать состояние нервно-мышечной передачи в мимической, жева­тельной и дыхательной мускулатуре, а также в дистальных и проксимальных отделах конечностей. Это обстоятельство является весьма важным, поскольку позволяет объективно оценить степень вовлечения различных мышц в патоло­гический процесс.

Методом стимуляционной ЭМГ можно исследовать следующие системы нерв — мышца:

п. facialis—m. orbicularis oculi, m. orbicularis oris, m. nasalis, m. platizma;

n. trigeminus— m. digastricus;

n. accesorius — m. trapezius;

п. axillaris — m. deltoideus:

п. phrenicus — m. diaphragma;

п. radialis — m. triceps, m. extensor digitorum communi.

n. medianus — m. oponens, m. abductor policis brevis;

n. ulnaris — m. adductor policis, m. abductor digiti minimi, m. interosseus 1\

n. peroneus — m. extensor policis brevis, m. tibialis anterior,

n. tibialis — m. extensor halicis longus.

При исследовании нервно-мышечной передачи используются стандартные поверхностные электроды площадью 0, 8-1, 0 см.

Активный электрод располагается на двигательной точке исследуемой мыш­цы, а референтный — возможно дистальнее на сухожилии мышцы (отведение «belly-tendon»).

При исследовании лица активный электрод помещается на закрытое верх­нее веко — при исследовании круговой мышцы глаза; в области угла рта — при исследовании круговой мышцы рта; на переднее брюшко двубрюшной мышцы (примерно на середине расстояния между подъязычной костью и телом ниж­ней челюсти, на расстоянии 1 см от средней линии).

Референтный электрод помещается на спинку носа — при исследовании кру­говой мышцы глаза и круговой мышцы рта и на подбородок (в проекции при­крепления сухожилия двубрюшной мышцы) — при исследовании двубрюшной мышцы.

При исследовании диафрагмы активный электрод помещается на реберный край и располагается на расстоянии 16 см от референтного, а референтный — на 5 см выше кончика мечевидного отростка. Регистрация М-ответа возможна как с правой, так и с левой стороны купола диафрагмы (рис. 6).

Схема расположения электродов при исследовании диафрагмы: R— место распо­ложения референтного электрода (накладывается на 5 см выше нижнего края мечевидного отростка), А — место расположения активного электрода (реберный край, на расстоянии 16 см от референтного электрода). S — область расположения стимулирующего электро­да (проекция пересечения латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицы, в стороне от плечевого сплетения (на 2-4 см медиальнее от точки Эрба); Z — место расположения заземляющего электрода (проксимальные отделы плеча)

Заземляющий электрод накладывают на нижнюю треть плеча — при исследовании дельтовидной и трехглавой мышц, а также диафрагмы; на середину предплечья — при исследовании дистальных мышц кисти; на середину голе­ни — при исследовании дистальных мышц стопы; на лоб — при исследовании круговой мышцы глаза, круговой мышцы рта и двубрюшной мышцы. Для за­земления применяется ленточный заземляющий электрод, смоченный в физио­логическом растворе.

Правильность расположения электродов следует контролировать параметрами регистрируемого М-ответа. При точном положении активного электро­да в области двигательной точки регистрируемый М-ответ имеет наибольшую амплитуду и правильную двухфазную форму с начальным негативным откло­нением.

Для улучшения контакта с кожей и уменьшения кожного сопротивления чашечка электрода заполняется специальной электропроводной пастой или гелем.

Стандартным условием при проведении исследования является иммобилизация исследуемой конечности, так как артефакты движения могут искажать форму регистрируемого потенциала и неправильно интерпретироваться как из­менения параметров М-ответа.

Для непрямой стимуляции мышцы используется накожный стимулирую­щий электрод со стандартным межэлектродным расстоянием (катод-анод) — 2, 5 см. Катод располагается дистальнее анода. Фетровые прокладки электрода смачивают физиологическим раствором. Области кожи, соприкасавшиеся с отводящим, стимулирующим и заземляющим электродами, обрабатываются 70-градусным спиртом для высушивания и улучшения электропроводных свойств кожи. При проведении длительной стимуляции электрод фиксируется.

Пациент располагается в кресле в удобной позе, при исследовании дистальных мышц кисти рука фиксируется, что особенно необходимо при проведении тетанизации.

Стимулирующий электрод располагается в точке Эрба при стимуляции под­мышечного и лучевого нервов; в области запястья — при стимуляции локтевого и срединного нервов; в области предплюсны — при стимуляции малоберцового нерва; в области медиальной лодыжки — при стимуляции большеберцового не­рва; в височной околоушной области (в зоне выхода ветвей лицевого нерва) — при стимуляции мимических мышц; в подчелюстной области у угла нижней челюсти — при исследовании двубрюшной мышцы; в надключичной ямке в проекции пересечения латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицы, на 2-4 см медиальнее от точки Эрба — при стимуляции диафрагмы.