Клиника миастении

Миастения может возникнуть в любом возрасте, но наиболее высокая заболеваемость отмечается в 2-х возрастных категориях: 20-40 лет (чаще болеют женщины) и 65-75 лет (мужчины и женщины поражаются одинаково часто). Для миастении типично хроническое течение с периодическими обострениями и ремиссиями и возможным развитием тяжёлых состояний, называемых кризами. Клинические проявления зависят от формы заболевания и стадии её течения (ремиссия или обострение).

Ведущий клинический симптом при всех формах миастении - слабость и патологическая мышечная утомляемость, усиливающаяся на фоне физических нагрузок и уменьшающаяся после отдыха или приёма антихолинэстеразных препаратов.

В пользу миастении свидетельствуют:

1. Выраженные колебания симптоматики в течение суток и тот дня ко дню;

2. Раннее асимметричное вовлечение наружных мышц глаз при сохранности зрачковых реакций;

3. Нарастание симптоматики на фоне физической нагрузки (например: усиление дисфагии во время еды, а дисфония – во время беседы) – феномен патологической мышечной утомляемости и феномен генерализации мышечной слабости – например, усиление птоза при нагрузке на мышцы руки;

4. Избирательность вовлечения мышц (сгибатели шеи часто оказываются более слабыми, чем разгибатели, а на руках слабость больше выражена в разгибателях предплечья), что позволяет отличить миастению от астении и истерии;

5. сохранность глубоких рефлексов, отсутствие нарушений чувствительности, тазовых расстройств и амиотрофий.

Частота поражения поперечнополосатых мышц:

глазодвигательные (60-90%),

лицевые (75%),

жевательные (30%),

бульбарные (30%),

мышцы конечностей: руки (77%), ноги (55%),

мышцы шеи и туловища (30%)

Для миастении с ранним началом характерно частое вовлечение экстраокулярной (80%), мимической (92%) и бульбарной (65%) мускулатуры, относительно редкое поражение жевательных (40%) и дыхательных (20%) мышц, а также мышц шеи (30% случаев). У большинства больных выявляют слабость мышц туловища и конечностей, причём снижение силы в трёхглавой мышце выражено в большей степени (60%), чем в дельтовидной (35% случаев).

У больных миастенией, сочетающейся с тимомой, и больных с поздним началом болезни без тимомы существенно чаще поражаются бульбарная и жевательная мускулатура (80%), мышцы шеи (65%) и дельтовидная мышца (75% случаев).

Для серонегативной миастении характерно относительно редкое вовлечение экстраокулярных (10%) и туловищных (35%) мышц, а также более частое поражение бульбарной (90%) и дыхательной (65% случаев) мускулатуры.

Характеристика некоторых форм миастении:

Глазная миастения (MGI) - непрогрессирующая форма с поражением только мышц глаз и мышц век. Основными клиническими проявлениями глазной формы миастении являются асимметричный птоз и офтальмопарез, выраженность и ло­кализация которых склонны к изменению. Имеющие место нарушения функции экстраокулярной мускулатуры носят динамичный характер и изменяются после отдыха или физической нагрузки. Иногда наблюдается миастенический нистагм, усиливающийся после повторных движений глаз­ных яблок. Изолированная глазная форма не представляет опасности для жизни и приводит к умеренной инвалидизации. В последующем, или заболевание ограничивается поражением глазных мышц, или развивается генерализованная форма. Показательные для генерализованной формы заболевания электрофизиологические, фармакологические и иммунологические критерии диагно­стики могут быть неинформативны при глазной форме миастении. Иммунологический тест с определением антител к у-субъединице АХР является достоверным подтверждением диагноза при глазной форме миастении.

Нарушение функции глазодвигательных мышц.

Левосторонний птоз.

Бульбарная форма миастении характеризуется развитием слабости мышц мягкого неба, языка, глотки. Больной страдает от нарушений речи, нарушения акта глотания. При этом изменения динамично меняются в течение суток, при различной нагрузке, что отличает данную форму заболевания от истинного бульбарного синдрома.

При краниальной форме миастении в процесс вовлекаются жевательные и мимические мышцы, что приводит к дизартрии, вялости мимики, нарушениям жевания, при этом характерны моложавое лицо и улыбка “рычания” (поднимается верхняя губа, нижняя остается неподвижной).

Миастения. Двусторонний птоз, гипомимия, «улыбка рычания».

Генерализованная миастения взрослых подразделяется на:

- легкую (MGIIа),

- тяжелую (MGII6),

- острую молниеносную (MGIII),

- позднюю тяжелую (MGIV),

- миастению с ранней мышечной атрофией.

IIа и IIб отличаются отсутствием или наличием поражения бульбарных мышц. При III у больного быстро развивается тяжелая мышечная слабость, бульбарные и дыхательные нарушения. К группе IV относятся больные, состояние которых после пребывания в течение 2-х лет в группах I и IIа ухудшилось.

Генерализованная форма представляет собой распространенную слабость мышц. Начинается все, как правило, с мышц шеи, больному человеку становится трудно удерживать голову, постепенно заболевание переходит на другие группы мышц, начинает проявляться парез мышц конечностей. У больного нарушается походка, искажается мимика. Отмечается заметное улучшение состояние утром, после дневного сна, после длительного отдыха. Малейшие физические нагрузки порой приводят к выраженной слабости.

Слабость мышц шеи.

Миастенические эпизоды быстро преходящи, интервалы между ними могут составлять от нескольких месяцев до 10-ти лет и более.

Миастеническое состояние (стационарная форма) характеризуется, как правило, быстрым (месяцы) развитием заболевания и последующим многолетним непрогрессирующим течением.

Прогрессирующая форма считается относительно доброкачественной, развивается и прогрессирует достаточно медленно, в отдельных случаях прогрессирование через какое-то время может прекратиться.

Больная, после инъекции 2 мл 0, 05%
раствора прозерина.

Наиболее тяжелой является злокачественная форма — с быстрым вовлечением все новых и новых мышц и утяжелением состояния. Несмотря на лечение, больные часто поступают в стационар в крайне тяжелом состоянии, нередко требуют реанимационных мероприятий в связи с дыхательными расстройствами.

У 10-15% больных с клиническими проявлениями миастении отсутствуют антитела к АХР в сыворотке крови. Эти формы гене­рализованной миастении называют «серонегативными». В настоящее время принято считать, что наиболее специфич­ными для СН-миастении являются антитела к рецепторам мышечной специ­фической тирозинкиназы — MuSK, белкам постсинаптической мембраны, выполняющим роль «организаторов» функционирования целых групп («кла­стеров») АХР. Их обнаруживают примерно у 35% СН-пациентов и никогда не встречают при СП-миастении, а также других аутоиммунных заболеваниях. Причем уровень этих антител коррелирует с тяжестью течения заболе­вания и значительно уменьшается на фоне иммуносупрессивной терапии, но не меняется после тимэктомии.

В отдельные периоды течения миастении могут возникать внезапные нару­шения витальных функций, называемые «кризами». Эти состояния, по данным различных авторов, могут наблюдаться у 10-30% больных с миастенией.

Различают миастенический и холинергический кризы. Сложности их дифференциации обусловлены тем обстоятельством, что чаще всего они развиваются параллельно в виде смешанного криза. Несмотря на сходство клинической картины миастенического и холинергического кризов, патогенетические механизмы их развития различны и, соответственно, лечение этих состояний требует разных подходов.

Миастенический криз связан не только с уменьшением плотности холинорецепторов постсинаптической мембраны вследствие их комплементопосредованного разрушения, но и с изменением функционального состояния оставшихся рецепторов и ионных каналов.

Тяжёлые генерализованные миастенические кризы проявляются различной степенью угнетения сознания, выраженными бульбарными нарушениями, нарастающей дыхательной недостаточностью, резкой слабостью скелетной мускулатуры.

Расстройства дыхания неуклонно прогрессируют на протяжении нескольких часов, а иногда даже минут. Вначале дыхание становится частым, поверхностным, с включением вспомогательных мышц, затем редким, прерывистым. В дальнейшем развивается явление гипоксии с гиперемией лица, сменяющейся цианозом.

Появляются тревога, возбуждение. Развивается двигательное беспокойство, затем полная остановка дыхания, спутанность и утрата сознания. Нарушение сердечнососудистой деятельности в момент криза выражается увеличением ЧСС до 150- 180 в мин и повышением АД до 200 мм рт.ст. В дальнейшем АД понижается, пульс становится вначале напряжённым, затем аритмичным, редким, нитевидным.

Усиливаются вегетативные симптомы - саливация, потоотделение. При крайней степени тяжести потеря сознания сопровождается непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. При тяжёлых генерализованных миастенических кризах развиваются явления гипоксической энцефалопатии с появлением непостоянной пирамидной симптоматики (симметричное повышение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных знаков).

Холинергический криз обусловлен избыточной активацией никотиновых и мускариновых холинорецепторов вследствие передозировки антихолинэстеразных препаратав. При этом типе криза наряду с развитием генерализованной слабости мышц формируется весь комплекс побочных холинергических эффектов.

В основе двигательных и вегетативных расстройств при холинергическом кризе лежат гиперполяризация постсинаптической мембраны и десенситизация холинорецепторов, что связано с выраженной блокадой ацетилхолинэстеразы и вызванным этим избыточным поступлением ацетилхолина к холинорецепторам постсинаптической мембраны.

Холинергические кризы наблюдают довольно редко (у 3% больных), и развиваются они более медленно, чем миастенические. Во всех случаях возникновение их связано с передозировкой антихолинэстеразных препаратов. В течение суток или нескольких дней состояние больных ухудшается, нарастают слабость и утомляемость, больной не выдерживает прежнего интервала между приёмами антихолинэстеразных препаратов, появляются отдельные признаки холинергической интоксикации, затем, после очередной инъекции или пер орального приёма антихолинэстеразных препаратов (на высоте их действия - обычно через 30- 40 мин), развивается картина криза, симулирующего миастенические расстройства.

Сложность дифференциальной диагностики холинергического криза состоит в том, что во всех его случаях присутствует генерализованная мышечная слабость с бульбарными и дыхательными нарушениями, наблюдаемая и при миастеническом кризе. Помощь при диагностике оказывают различные холинергические проявления, признаки хронической холинергической интоксикации по данным анамнеза. Диагноз холинергического криза основывается на парадоксальном снижении мышечной силы (без предшествующей провокации физическим усилием) в ответ на обычную или увеличенную дозу антихолинэстеразных препаратов.

Смешанный криз в клинической практике наблюдают чаще всего. Трудность его диагностики заключается в том, что он сочетает в себе все клинические черты миастенического и холинергического кризов, описанные выше. Это самый тяжёлый вариант витальных нарушений у больных миастенией. В литературе комбинированный криз называют ломким (brittle) вследствие противоположности механизмов действия, лежащих в его основе. С одной стороны, больной нуждается в немедленном приёме антихолинэстеразных препаратов, а с другой - он не переносит их, и его состояние ухудшается после их введения.

Предвестниками смешанных кризов являются скрытые или явные признаки хронической холинергической интоксикации, описанные выше.

В клиническом течении смешанных кризов выделяют 2 фазы:

- первая - миастеническая - проявляется усугублением бульбарных и дыхательных нарушений, генерализацией двигательных расстройств и адекватной реакцией на приём антихолинэстеразных препаратов;

- вторая - холинергическая - характеризуется клиническими проявлениями холинергического криза.

Особенность распределения двигательных расстройств в период смешанного криза состоит в том, что при полной функциональной несостоятельности краниобульбарной и дыхательной мускулатуры сила мышц рук и ног может быть снижена незначительно. Кроме того, обращает внимание неодинаковая обратимость двигательных нарушений в различных мышечных группах на фоне приёма антихолинэстеразных препаратов. Так, их введение может существенно уменьшать двигательные нарушения туловищной локализации и практически не влиять на состояние краниобульбарной и дыхательной мускулатуры. Клинический опыт позволяет считать, что холинергические и смешанные кризы развиваются у больных с преимущественно краниобульбарной формой миастении, у которых существенно снижен порог между лечебной и токсической дозой антихолинэстеразных препаратов.

В основе диагностики лежит тщательный клинический анализ, позволяющий выявить первую фазу смешанного криза, а также клиническая и электрофизиологическая оценка эффективности введения антихолинэстеразных препаратов.

Важнейший метод дифференциации кризов при миастении - оценка эффективности пробы с введением адекватной дозы антихолинэстеразного препарата.

• При миастеническом кризе проба позитивная, причём полная компенсация двигательного дефекта отмечается у 12%, неполная - у 88% больных.

• При холинергическом кризе проба негативная, однако у 13% больных возможна частичная компенсация.

• При смешанном характере криза наиболее часто (в 80% случаев) отмечают частичную компенсацию, неполную компенсацию выявляют в 20% случаев.