Тимус и миастения

Тимус (вилочковая железа) — первичный орган для развития и дифферен- цировки Т-клеток. Он локализуется в переднем средостении под грудиной и по­крыт соединительнотканной капсулой, которая, проникая в тимус, разделяет его на дольки размером 0, 5 на 2, 0 мм в диаметре. Эпителиальная клеточная сеть тимуса представлена лимфоцитформирующими клетками, кото­рые интенсивно пролиферируют в раннем возрасте, заставляя эпителиальные клетки формировать собственный ретикулярный паттерн. Каждая долька ти­муса состоит из периферического коркового слоя, плотно упакованного лим­фоцитами, и центрального — медуллярного, содержащего большое количество эпителиальных ретикулярных клеток, которые, время от времени агрегируясь, формируют тельца Гассаля.

Среди других клеток медуллярного слоя выделяют дендритические клетки, которые преимущественно встречаются в переходной кортико-медуллярной зоне, и миоидные клетки, аналогичные по многим параметрам скелетным мышцам, в том числе имеющие никотиновые АХР с главными иммуногенными регионами.

Патологические изменения в вилочковой железе у больных с миастенией заключаются в увеличении числа зародышевых фолликулов, называемом од­ними авторами «тимит», другими «гиперплазия».

Однако весьма важным является вопрос, насколько эти изменения специ­фичны именно для миастении, поскольку аналогичные изменения выявляют­ся у некоторых больных с системной красной волчанкой, тиреотоксикозом и даже у молодых жертв несчастных случаев.

Морфологическое исследование вилочковой железы, проведенное у больных генерализованной миастенией, выявило гиперпластический иммун­ный процесс у 94% больных с ювенильной миастенией и у 75% взрослых паци­ентов. При этом резко выраженная гиперпластическая иммунная реакция отмечалась у больных с ювенильной формой миастении значительно чаще, чем в группе взрослых больных, 57, 3 и 26% соответственно.

Патология вилочковой железы наблюдается более чем в 60% случаев, поэтому ряд авторов разде­ляют больных с миастенией по виду патологии тимуса (тимома, гиперплазия, атрофия), возрасту начала заболевания и HLA-ассоциации. Примерно у 70% больных с миастенией без тимомы выявляется гиперплазия, особенно у молодых пациентов и в HLA-DR3-позитивных семьях. При гиперлазии тимуса периваскулярные пространства и пролиферирующая лимфоидная ткань как бы растягиваются, а между корковым и мозговым слоем формируются активные зародышевые центры.

Ragheb S. и Lisak R.P. (2001) показали, что вилочковая железа у боль­ных миастенией содержит увеличенное в несколько раз количество зрелых

Т-лимфоцитов и тимических В-клеток, которые столь же активно продуцируют AT к АХР, что и периферические В-лимфоциты. Несмотря на то что специфи­ческие, сенситизированные к АХР Т-клетки не удалось выделить из перифе­рической крови больных генерализованной миастенией, а только из тимуса, имеется предположение, что и в периферической крови содержится большое количество сенситизированных Т-лимфоцитов.

Гиперплазия вилочковой железы чаще обнаруживается у женщин моложе 40 лет, причем эффективность тимэктомии в этой группе больных по данным некоторых авторов приближается к 100% [1, 6, 12, 22]. Для таких пациентов характерно повышение IgG, в меньшей степени IgM, узкий спектр при высоком титре антител (в 80-90% случаев — это AT к АХР, а у 50% пациентов — и к дру­гим антигенам), HLA-ассоциация В8, DR3, преобладание поражения 1-го, 3-го и 4-го региона АХР. Гиперплазия вилочковой железы.

При атрофии тимуса иммуногистохимические исследования показывают резкое уменьшение продукции тимических гормонов, достоверное снижение активности Т-супрессоров и уменьшение продукции IgA и IgG. Характерна так­же HLA-ассоциация А2, В7, DR2 при невысоком титре AT к АХР с поражением 1-го и 4-го его регионов.

Тимомы — опухоли, развивающиеся из ткани вилочковой железы, могут быть органоспецифическими, гистогенез которых связан с эпителиальным компонентом (доброкачественные тимомы — типы А; В; АВ; и злокачествен­ные тимомы — тип С) и органонеспецифическими (лимфомы, герминомы, те­ратомы, нейроэндокринные и стромальные опухоли.

Частота выявления тимом у больных миастенией составляет 9-16%. Для миастении, сочетающейся с тимомой, характерен широкий спектр аутоантител, направленных к различным ан­тигенным мишеням периферического нейромоторного аппарата. Помимо AT к мышечным ацетилхолиновым рецепторам выявляются AT к лимоннокислому экстракту, титин-белку, рианодиновым рецепторам и нейро­нальным а3 и а7 субъединицам ацетилхолинового рецептора.