Этиология и патогенез

Нерв­но-мышечный синапс состоит из:

- пресинаптической части, принадлежа­щей нервному окончанию;

- синаптической щель;

- постсинаптической части (концевая пластинка), принадлежащей мышечному волокну.

Ацетилхолин представляет собой естественное вещество, передающее импульсы, в частности с окончаний двигательных нервов на поперечнополосатые мышцы. Этот медиатор вырабатывается в нервно-мышечных окончаниях и накапливается в субмикроскопических везикулоподобных образованиях. Каждый синаптический пузырек содержит около 10 000 молекул ацетилхолина.

Передача возбуждения начинается с деполяризации пресинаптической мембраны открытия ее каль­циевыех каналов. Ион Са2+ входит в пресинаптическую часть синапса из синаптической щели. Ацетилхолин высвобождается и проникает в синаптическую щель. Толщина синаптической щели не превышает 60 нм.

В постсинаптической мембране мышечных клеток присутствуют сарколеммные складки, на их гребнях расположены рецепторы к ацетилхолину. Это так называемая никотин-чувствительная группа холинореактивной системы. В результате взаимодействия ацетилхолина с рецепторами повышается проницаемость мембраны для ионов Na+ и К+ с соответствующей деполяризацией. При одном импульсе опустошаются 150-200 синаптических пузырьков. Амплитуда образующегося таким образом потенциала пластины достаточна, чтобы вызвать возбуждение мышц. Весь процесс реализуется за миллионные доли секунды. Он прекращается в результате инактивации или диффузии ацетилхолина из области локализации рецепторов. Один нервный импульс обусловливает возбуждение лишь некоторых из 30- 40 млн рецепторов одной нервно-мышечной единицы, так что еще достаточное количество рецепторов остается в резерве.

В настоя­щее время миастения расценивается как аутоиммунное заболевание. В механизме патологической утомляемости мышц основное значение придается блокаде постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов нервно-мышечных соединений аутоантителами. Это приводит к струк­турным изменениям и гибели части рецепторов.

Ацетилхолинэстераза приобретает патологическую активность - она быстро разрушает ацетилхолин, необходимый для мышечного сокращения. Имеются прямые иммуногистологические доказательства наличия анти­тел и комплемента в постсинаптической мембране у больных миастени­ей. Получены данные в пользу возможной роли персистирующей ин­фекции вилочковой железы. В частности, найдено повышение титра комплементсвязывающих антител к цитомегаловирусу.

Свидетельством патогенетического значения вилочковой железы является терапевтический эффект тимэктомии. Тот факт, что положительное действие этой операции сказывается лишь спустя некоторое время, указывает на определенную роль в данном процессе долгоживущих лимфоцитов. Предполагается возможность вирусной антигенной стимуляции тимуса, которая индуцирует образование антител к ацетилхолиновым рецепторам вилочковой железы, которые затем перекрестно реагируют с ацетилхолиновыми рецепторами нервно-мышечных синапсов.

Генетические факторы. О генетической обусловленности данного заболевания свидетельствует тот факт, что оно чаще встречается в семьях больных миастенией (3, 4-5, 1% случаев по сравнению с 0, 01-0, 05% в среднем у населения). Как и при других аутоиммунных заболеваниях, при миастении определяют HLA-B8. У носителей этого антигена часто наблюдают гиперплазию вилочковой железы, проявление заболевания в раннем возрасте, а антитела к антигенам скелетной мускулатуры, напротив, обнаруживают крайне редко. Взаимосвязь генетических факторов и наличия антител к рецепторам изучена еще недостаточно. Как показали исследования, наиболее часто у больных миастенией встречается антиген LD-DR3 (в 63% случаев по сравнению с 9% в среднем у населения).