Тема 4. Психотерапія психосоматичних захворювань

План

1. Загальні питання психотерапії в психосоматиці.

2. Основні принципи психотерапії при психосоматичних захворюваннях.

3. Психологія хворого.

4. Загальні особливості терапевтичного підходу до психосоматичного хворого.

1. Загальні питання психотерапії в психосоматиці.

Уявіть себе розлюченим або гнівним, згадайте яку-небудь неприємну ситуацію і... незабаром можуть з'явитися фізіологічні прояви негативних емоцій (прискорене дихання, серцебиття, гіпергідроз долонь, сухість у роті і т. д.). Все це свідчить про єдність душевних і тілесних функцій.

«Якщо я знаю, що моїй доньці належить вирішувати контрольну з математики, я нервую до тих пір, поки вона не прийде зі школи і не повідомить оцінку. Я не знаходжу собі місця», - повідомила на прийомі у психотерапевта 35-річна мати двох дітей, страждаюча в останні три роки гіпертонічною хворобою. Або ще приклад: «Кожен день для мене - катування. У сім'ї все «шкереберть». Невістка абсолютно не рахується зі мною і налаштовує проти мене сина. Чоловік останнім часом допізна затримується на роботі (?!) І часто приходить «напідпитку». Я хочу спокійного життя, я так втомилася...» - це слова 43-річної працівниці, яка надійшла в терапевтичну клініку з приводу загострення виразки 12-палої кишки.

Психосоматична патологія - це своєрідний соматичний резонанс психічних процесів. «Плаче мозок, а сльози в шлунок, в серце, в печінку...», - так образно говорив видатний вітчизняний учений Р. А. Лурія. [1].

Буквальне значення терміну «психотерапія» пов'язано з двома його тлумаченнями, що базуються на перекладі грецьких слів psyche - душа і therapeia - турбота, догляд, лікування: «зцілення душею» або «лікування душі».

Сам термін «психотерапія» був введений в 1872 році Д. Тьюкі в книзі «Ілюстрації впливу розуму на тіло» і став широко популярний з кінця XIX століття. [3].

На Міжнародному конгресі в Оксфорді (Англія) в 1983 році було запропоновано близько двохсот визначень понять психотерапія. Неоднозначність сприйняття різними авторами цього лікувального методу обумовлена ​ ​ приголомшливою багатогранністю психічної діяльності людини, апеляція до якої відбувається в процесі лікування, і інтердисциплінарним характером психотерапії як наукового напрямку. Психотерапія є своєрідним перехрестям медицини, психології, соціології, філософії, педагогіки і навіть мистецтва. З урахуванням всіх труднощів, пов'язаних з безліччю інтерпретацій даного методу лікування, представляється, що психотерапія - комплекс лікувальних впливів на психіку і через психіку на організм хворого.

Історія психотерапії йде в глиб століть. Практично кожна історична культура мала певний «арсенал» методів і прийомів, що надають сильний вплив на психічну діяльність людини, не тільки з метою лікування, але і для досягнення певного соціальної і психологічної переваги одних людей над іншими. З плином часу видозмінювалися лише методи психічного впливу.

Психотерапія - це, безумовно, лікування інформацією. Причому остання не завжди виступає у вербальному (словесному) вираженні. Величезне смислове навантаження несуть у собі жести психотерапевта, його голос, манера триматися, висловлювання очей і багато інших, часом представляються ірраціональні, невербальні чинники.

Роль психотерапії в медицині величезна. У випадках функціональної патології за допомогою психотерапевтичного впливу ймовірність досягнення ефекту найбільш велика, а у випадках органічної природи захворювання психотерапія потенціює або опосередковує основні методи лікування і нівелює величезний «пласт» функціонально-динамічних порушень, що, в свою чергу, призводить до пом'якшення або повної редукції окремих патологічних симптомів. За даними вітчизняних і зарубіжних вчених, в кваліфікованої психотерапевтичної допомоги з числа всіх хворих, які звертаються в поліклініки, потребують від 40 до 50 %.

В даний час доцільніше говорити не про застосування або незастосування психотерапії, а про «питому вагу» психокорекційних методів в структурі лікувальних заходів, які призначаються пацієнтові.

У повсякденній практиці будь-який лікар використовує один з найпотужніших психотерапевтичних прийомів - вплив слова. Звідси випливає, що навичками психотерапії повинен володіти кожен лікар, незалежно від обраної ним спеціальності. [1].

В даний час відомо і здійснюється на практиці близько 400 різновидів психотерапії для дорослих пацієнтів і приблизно 200 - для дітей і підлітків (Kazdin, 1994). Разом з тим існують основні психотерапевтичні підходи, що істотно розрізняються за своїми концептуальними основами. Відмінності стосуються опису особистості, механізмів її розвитку, патогенезу неврозів, механізмів терапії та оцінки її ефективності. Розглянуті в даних лекціях види психотерапії мають різні «мішені» психотерапевтичної дії. Так, «мішень» в біоенергетичному аналізі - тіло, в пацієнт-центрованій терапії - переживання (не просто емоції, що відчуваються, а досвід, що проживається), в когнітивній терапії - неадаптивні думки і уявлення, і т. д.

Психотерапевтичні підходи можна умовно розділити на дві групи:

1) директивна терапія, орієнтована на проблему, і

2) недирективна, орієнтована на пацієнта.

Для шкіл, що відносяться до першого типу, характерна установка на обов'язкове «занурення» пацієнта в проблему. Якщо пацієнт не бажає «занурюватися», це трактується як опір терапії. «Ходити колами» навколо проблеми пацієнта, не входячи, не заглиблюючись у неї, вважається неефективним.

У психотерапії другого типу, навпаки, пацієнт вільний у виборі того, про що говорити з терапевтом і скільки приділяти йому часу. Якщо він не говорить про свою проблему, це розглядається не як опір, а як законне право говорити про те, про що він сам бажає.

Умовно розрізняють:

- Клінічно-орієнтовану психотерапію, спрямовану переважно на пом'якшення або ліквідацію наявної симптоматики. У клінічно-орієнтованої психотерапії традиційно використовуються такі методи, як гіпноз, аутогенне тренування, різні види навіювання та самонавіювання.

- Особистісно-орієнтовану психотерапію, яка прагне допомогти людині змінити своє ставлення до соціального оточення і до власної особистості. В особистісно-орієнтованій психотерапії виявляється величезна різноманітність методів і прийомів, заснованих на концептуальних моделях безлічі шкіл і течій.[3].

Тим не менше можна говорити про наявність ключової і провідної ідеї, що об'єднує майже всі наявні в психотерапії підходи - прагнення допомогти розвитку особистості шляхом зняття обмежень, заборон і комплексів. В основі психотерапії лежить ідея про можливість зміни, трансформації людського «Я» в динамічно змінюваному світі. Іншими словами, мова йде про вплив на ті чи інші складові самосвідомості.

На сьогоднішній день так і не сформульоване чітке загальновизнане визначення психотерапії, здатне охопити всі її види і форми. Можна говорити про існування медичної, психологічної, соціологічної і філософської моделей психотерапії.

У вузькому сенсі слова (медична модель) психотерапії розуміється як комплексний лікувальний вербальний і невербальний вплив на емоції, судження, самосвідомість людини. Така психотерапія використовується при багатьох психічних, нервових і психосоматичних захворюваннях.

Але в науці має місце і психологічна модель психотерапії, а значить, її можна розглядати як напрямок діяльності практичного психолога. Практичний психолог використовує ті ж методи, що і клінічний психотерапевт. Різниця полягає передусім у їхній націленості. Найважливіше завдання психолога полягає не в знятті або полегшенні симптомів хвороби, а в створенні умов для оптимального функціонування особистості та її розвитку.Всесвітня Організація Охорони Здоров'я в преамбулі до своєї Декларації вказує: «Здоров'я - це не відсутність хвороби або фізичної вади, а стан фізичного, розумового і соціального благополуччя». У цьому контексті можна говорити про те, що психотерапія спрямована на підтримку загальної гармонії самопочуття в широкому сенсі слова, а не на «зцілення», «виправлення» або «корекцію» яких розладів.

Розширювальне розуміння області застосування психотерапії закріплено в Декларації з психотерапії, прийнятої Європейською асоціацією психотерапії в Страсбурзі в 1990 році. У цій декларації зафіксовано наступне:

• психотерапія є особливою дисципліною з галузі гуманітарних наук, заняття якої являє собою вільну і незалежну професію;

• психотерапевтична освіта вимагає високого рівня теоретичної та клінічної підготовленості;

• гарантованим є різноманітність психотерапевтичних методів;

• освіту в області одного з психотерапевтичних методів повинна здійснюватися інтегрально: вона включає теорію, особистий терапевтичний досвід і практику під керівництвом супервізора; одночасно набуваються широкі уявлення про інші методи;

• доступ до такої освіти здійснюється за допомогою різної попередньої підготовки, зокрема, в галузі гуманітарних та суспільних наук.

Навіть якщо розглядати психотерапію в рамках медичної моделі, слід звернути увагу на її відмінність від інших методів лікування. Мова йде, перш за все, про те, що при психотерапії використовуються психологічні методи і засоби, а не фармакологічні, фізичні і т. п. Крім того, в якості пацієнтів виступають люди з тими чи іншими розладами психіки, а в якості фахівців - особи, які мають фахову підготовку, серед іншого, в області основ психології та медицини.

Згідно з сучасними поглядами (Александров, 1997; Годфруа, 1992; Карвасарський, 1999; Рудестам, 1997), в немедичній психотерапії можна виділити наступні загальні завдання, які об'єднують різні за спрямованістю та змістом психотерапевтичні методи:

• дослідження психологічних проблем пацієнта і надання допомоги в їх вирішенні;

• поліпшення суб'єктивного самопочуття й зміцнення психічного здоров'я;

• вивчення психологічних закономірностей, механізмів і ефективних способів міжособистісної взаємодії для створення основи ефективного і гармонійного спілкування з людьми;

• розвиток самосвідомості і самодослідження пацієнтів для корекції або попередження емоційних порушень на основі внутрішніх і поведінкових змін;

• сприяння процесу особистісного розвитку, реалізації творчого потенціалу, досягненню оптимального рівня життєдіяльності й відчуття щастя й успіху.

Головна мета всякого психотерапевтичного впливу полягає в тому, щоб допомогти пацієнтам внести необхідні зміни в своє життя. Яким чином це можна зробити? Відповідь на поставлене питання кожен напрямок психотерапії дає в термінах власних понять. Успішність чи ефективність психотерапії оцінюється в залежності від того, наскільки стійкими і в широкому сенсі благотворними для пацієнта виявляються ці зміни; оптимальними будуть ті психотерапевтичні заходи, які забезпечують стійкий, тривалий позитивний ефект. Зрозуміло, всяка психотерапевтична школа переконана, що пропонований саме нею спосіб допомагати пацієнтам є оптимальним, надаючи можливість тим, хто сумнівається перевірити це на власному досвіді.

Нерідко можна прочитати і почути про те, що в результаті психотерапії відбулися суттєві позитивні зміни в особистості пацієнта. Тим самим як би мається на увазі те, що психотерапія змінює особистість, робить її іншою. Строго кажучи, змін особистості в сенсі формування якихось нових якостей або зникнення вже наявних в ході терапії, як і в її результаті, не відбувається. Кожна властивість або якість особистості, як відомо, є досить стійким психічним утворенням, а їх наявність і робить особистість такою. Ці стійкі психічні утворення мало піддаються навіть віковим змінам. Мінливість особистості, її адаптація до мінливих умов середовища досягається за рахунок того, що кожна якість має такий широкий діапазон ситуаційно обумовлених проявів, що часом може бути сприйняте як наявність якості, протилежної тій, яка реально існує. Психотерапевтичний вплив, не створюючи нових якостей особистості, приводить вже наявні у відповідність, наприклад, із зміною ситуації життєдіяльності. Таке «приведення у відповідність» і забезпечує успіх психотерапії незначних психічних порушень (Бурлачук та ін, 1999).

Завдання психотерапевта - допомогти розібратися в ситуації, в проблемі: підказати, дати пораду, відобразити почуття і поведінку пацієнта, щоб він побачив себе, просвітити, підтримати, заспокоїти і т. п. Разом з тим у ряді випадків важко точно кваліфікувати роботу з пацієнтом як психотерапевтичну або консультаційну.

Сьогодні в Росії спостерігається тенденція зближення медичної та психологічної психотерапії. Це проявляється в тому, що і лікарі, і психологи виявляють цікавість до різноманітних (як нових, так і тих, що давно застосовується зарубіжними фахівцями) шкіл і технік психотерапії, а також в розмиванні кордонів «лікарської території», яка донедавна суворо охоронялася від проникнення психологів.

На закінчення слід сказати, що ні під яким виглядом не рекомендується замінювати необхідний курс традиційного медичного лікування психологічними та психотерапевтичними техніками. Мова йде не про те, щоб замінювати фізіологію психологією, а про те, щоб доповнювати чисто соматичне лікування психосоматичним. [3].

2. Форми терапії в психосоматиці

Психотерапія визначається як цілеспрямована, переважно вербальна комунікація з хворим для впливу на його хворобливий соматичний і психічний стан. Вона планується в рамках теорії хвороби і лікування.

В цілому можна сказати, що для засобів та цілей психотерапії мають значення наступні моменти.

Якщо психосоматичні порушення ґрунтуються не тільки на актуальній конфліктній ситуації і у пацієнта є також хронічні проблеми і конфлікти, а також якщо для захворювання має істотне значення особистість пацієнта з її свідомими і несвідомими аспектами, то показана тривала психотерапія.

Обговорювані форми психотерапії мають на меті подальший розвиток особистості шляхом усунення ранніх дитячих фіксацій і впливу на придбані протягом життя помилкові форми поведінки, які призвели до психосоматичних захворювань. Це досягається шляхом переведення конфлікту в свідомість і за допомогою нових коригуючих емоційних реакцій і засвоєних форм поведінки в рамках терапевтичних відносин.

У відповідності з характером порушення, мотивацією і працездатністю пацієнта і здібностями лікаря показані різні види психотерапевтичного лікування.

У XX столітті в психосоматичній медицині оформилася широка шкала різних психологічних, соматоцентрованих та інших видів терапевтичної допомоги, таких, як, наприклад, групи самодопомоги. У великих психотерапевтичних школах психоаналізу, поведінкової терапії та розмовної (мовної) терапії з'являються суперечливі тенденції щодо утворення груп. Виникає питання про те, які методи адекватні, оптимальні для лікування тих чи інших хворобливих станів і які загальні психотерапевтичні чинники ефективні, через конкуренцію серед різних шкіл, об'єднань, великих і малих груп.

Аналітична терапія спрямована переважно на пізнавання і коригуючий емоційний досвід і здійснюється в рамках актуалізації, розкриття та оцінки теперішніх і закладених в минулому житті конфліктів і фіксацій.

Поведінкова терапія виробляє нові установки і форми поведінки в рамках процесу навчання.

Розмовна терапія в рамках поточної взаємодії лікаря і хворого націлена на переконання пацієнта і зміцнення його сил.

Хоча в цілому ці визначення вірні, безсумнівним залишається той факт, що межі їхні досить умовні. Так, при психоаналітичних методиках лікування використовуються навчання і засвоєння нових форм поведінки. У поведінкову терапію включають елементи раціонального переконання і повернення до минулого. І при обох видах методик потрібні реалістичні і особистісні взаємини лікаря і хворого поряд з такими дієвими факторами, як перенесення і роль технічного експерта.

Три основні психотерапевтичні установки, що виникли на основі психоаналізу, поведінкової терапії та розмовної терапії, використовуються при різних порушеннях і різному душевному стані хворих абсолютно по-різному.

1. Юній пацієнтці з раком молочної залози або чоловікові після хіміотерапії з приводу раку бронхів необхідна емоційна комунікативна і насамперед підтримуюча розмовна психотерапія, спрямована на нинішній стан і найближче майбутнє.

2. Молода дівчина з булімією і прагненням до наркотиків або пацієнт з інфарктом міокарда, надмірною масою тіла, зловживанням алкоголем і т.д. потребують симптомоцентровані, навчальні і директивні установки, при яких плануються повсякденний спосіб життя і заходи по одужанню в конкретних навчальних завданнях, як це обґрунтовано і розроблено в поведінкової терапії.

3. Хронічний кардіофобічний невротичний розвиток у молодого чоловіка з ознаками регресії і фобічної фіксації є показом для психотерапевтичної установки, спрямованої на внутрішнє, емоційний стан, походження та сценічна актуалізація якого визначаються в процесі лікування. При цьому доцільна психоаналітична індивідуальна або групова терапія.