Групи самодопомоги

В останні роки при багатьох психосоматичних захворюваннях виникає необхідність у створенні груп самодопомоги. Це відноситься до хворих, які ще можуть організувати групову бесіду, зустрічаючись регулярно без лікаря і психотерапевта, щоб обговорити пов'язані з їх хворобою психічні та соціальні наслідки. Лікарська позиція полягає в підтримці подібних груп. Пов'язані з хворобою депресії, страхи і регресивні тенденції занепаду можуть у подібних групах в бесідах з товаришами по нещастю знайти розв’язання швидше, ніж при зустрічі з лікарем, який постійно відчуває нестачу часу. Пацієнти з протиприродним заднім проходом після резекції товстої кишки, епілептик, хворі, які перебувають на гемодіалізі, які перенесли інфаркт міокарда та передусім хворі з порушенням харчування особливо схильні до об'єднання.

При первинній оцінці багатьох соматичних станів, наприклад ожиріння, групи самодопомоги так само корисні, як і групи анонімних алкоголіків при алкоголізмі. Ці групи самодопомоги націлені не тільки на те, щоб поліпшити співпрацю пацієнтів з лікарем і зробити його допомогу більш доступною, але також дозволяють хворим стати більш самостійними і більш зрілими. [2].

Розуміння генезу психосоматичних захворювань визначає основні форми їх лікування.

При психосоматичних захворюваннях використовують різні види невербальної та полувербальной психотерапії (тілесно-орієнтована терапія, дихальна гімнастика, аутотренінг, вправи по м'язової релаксації, музична терапія, танцювальна терапія, імагінативна терапія, символдрама, гештальт-терапія, психодрама). Проведення «довербальних» видів психотерапії узгоджується з моделями генезу психосоматичних захворювань, згідно з якими основні порушення відносяться до найбільш раннього, «довербального» періоду розвитку об'єктних відносин.

У психотерапії психосоматичних захворювань особливо важливо навчити пацієнта переживати і виражати свої агресивні почуття - в тому числі по відношенню до близьких людей і психотерапевта. Так, в танцювальній терапії цьому, наприклад, служить танець. До прикладу, древній хороводний «Танець Св. Георга», в якому стоять в хороводі пацієнти «вбивають» уявним списом уявного в центрі кола дракона (змія, таргана, супротивника, хворобу). При цьому, завдяки ефекту групової динаміки знімається значна частина вантажу почуття провини, що розподіляється між учасниками танцю. Профілактиці виникнення і посилення почуття провини за проявлену агресію служить інший повторюваний елемент танцю - танцюючі йдуть під веселу музику по колу і радіють, що «вбили» дракона. [4].

3. Психологія хворого.

Біля вікна Хлоя зупинилася.

- Що таке? Тут не так світло, як зазвичай?...

- Тобі здається, - сказав Колін. - Дивись, скільки сонця...

- Ні, - наполягала Хлоя. - Я чудово пам'ятаю, що раніше

сонце доходило ось до цього місця на килимі, а тепер тільки досюда

... Ні, ти подивися: воно доходило до сьомої риси, а тепер тільки

до п'ятої...

Б. Віан. Піна днів.

Хлоя, яка важко захворіла представляється темним будинок, що здавався перш затишним, у той час як Колен нічого не помічає. Хвороба - це не тільки сукупність об'єктивно спостережуваних симптомів, але й комплекс внутрішніх відчуттів, емоцій, бажань. Тому вона визначається кожним по-своєму. Дослідження показують, що з одними і тими ж симптомами різні люди або звертаються до лікаря, або живуть спокійно багато років (Bernard & Crupat, 1994).

Вивчення психології хворого важливо з практичної точки зору. Емоційне неблагополуччя і неадаптивне поводження можуть значно уповільнити процес одужання, погіршити якість життя пацієнта. В психології представлені кілька теоретичних концепцій, що пояснюють самопочуття і поведінку хворого. У вітчизняній психології багато уваги приділяється дослідженню внутрішньої картини хвороби (Р.А. Лурія, В.В. Миколаєва, А.В. Квасенко, Ю.Г. Зубарєв, А.Ш. Тхостов). У зарубіжній психології ця проблема аналізується в рамках теорії соціальних уявлень (К. Херцл), а також теорії когнітивних репрезентацій (прототипів) хвороби і здоров'я (Г. Левенталь, С. Бішоп, Ш. Тейлор, К. Петрі, Д.Турк).

1. Розуміння суб’єктивних концепцій хвороби

Суб'єктивні уявлення про хворобу не повинні і ніколи не будуть повністю відповідати медичним концепціям. Це пов'язано перш за все з відмінністю в позиціях лікаря і пацієнта. У процесі діагностики і терапії все багатство відчуттів, вражень і переживань людини редукується до абстрактного поняття «симптом». Хвороба в медицині визначається як закономірна сукупність симптомів, пов'язаних з органічною або функціональною патологією. Однак необхідно розрізняти хворобу як патологію органів і хворобу як феномен самопочуття (Barbour, 1995). Хвороба в розумінні самого хворого - це суто індивідуальний спосіб проживання, переживання унікальної для нього проблемної ситуації. Людина, «вступаючи в подію хвороби, викидається із соціуму, бо біль притуплює відчуття «символічного»», вона «перестає розрізняти символічні цінності і потребувати їх» (Подорога, 1995. С. 103). Якщо основним завданням медичної діагностики є визначення якихось фізіологічних параметрів і органічних ушкоджень, то завданням «наївного» пацієнта є осмислення змін у своєму тілесному стані для включення їх в більш широкий життєвий контекст, де вони набувають інше, глибоко відмінне від медичного, значення. Людина, в силу своєї розумності може і повинна ставитися осмисленим чином і до подій зі світу природи, і до фізіологічних процесів (Глотова, 1990). На відміну від соматичної медицини в психотерапії завжди підкреслювалася необхідність шанобливого ставлення до наївних концепцій: «Сенс всіх суб'єктивних теорій хвороби полягає в тому, щоб екзистенційний досвід... зробити доступним розумінню... і контролю в поточній... ситуації» (Блазер та ін., 1998. С. 52). Ігнорування поглядів пацієнта на проблему може призвести до невдачі в лікуванні.

2. Процес формування суб'єктивної концепції хвороби

В суб'єктивному сприйнятті хвороби можна виділити декілька стадій:

- Виникнення дискомфортних відчуттів;

- Оцінка відчуттів як симптомів;

- Рішення звернутися з цього приводу до лікаря;

- Перший контакт з лікарем;

- Діагностичні процедури;

- Лікування;

- Закінчення лікування (одужання, перехід гострого стану в хронічний, летальний результат).

На кожній з цих стадій людина піддається впливу різних стресорів, і вона повинна навчитися з ними справлятися. В залежності від стадії розрізняються й уявлення про хворобу (Petrie & Moss-Morris, 1997).

Оскільки ситуація невизначеності досить болісна для людини, викликає в неї тривогу, то вона прагне змінити свій стан, висуваючи з даного приводу різні теорії. Так відчуття перетворюються в симптоми. Здавалося б, у цьому немає нічого особливо доброго або поганого - звичайний процес пізнання себе. Однак відчуття і хвороба – це поняття не однакові. Відчуття в значній мірі індивідуальні і суб'єктивні, в той час як хвороба являє собою «об'єктивну», наукову медичну категорію. Сума відчуттів характеризує самопочуття людини, а сума симптомів - той чи інший синдром. Ставши симптомом, відчуття втрачає свою яскравість, безпосередність, навантажується продуктами процесу мислення (судженнями, оцінками).

Між моментом оцінки відчуттів як симптомів захворювання і моментом визнання себе хворим виникає розрив у часі, іноді доволі значний. Якщо відчуття стають симптомами, то людина визнає себе хворою. У західній психології поведінка, що випливає з цього рішення, описується як illness behavior - рольова поведінка хворого. Такі дії робить людина, зіткнувшись з невизначеними і неприємними симптомами. Вони можуть полягати в пошуку поради, інформації, допомоги і нарешті - в «нічогонеробленні», тобто в спробі зробити вигляд, що нічого не відбувається. Деякі автори вважають, що, розцінивши свої відчуття як хворобливі, люди стають більш цілеспрямованими і послідовними у своїх спробах впоратися з проблемою. Утвердження себе в ролі хворого накладає на людину певні зобов'язання. Багатьма людьми хвороба (у відповідності з релігійними традиціями, іншими переконаннями) розглядається як кара за гріхи (покарання за неправильну поведінку). Т.Парсонс припускає, що зобов'язання хворого полягають: у визнанні себе хворим; в необхідності шукати допомоги у професіоналів і погоджуватися з запропонованим ними лікуванням. Тим не менше проблема згоди пацієнта з приписами лікарів - одна з найбільш важливих при лікуванні хронічних захворювань (Parsons, 1978).

3. Стосунки між лікарем і пацієнтом

Емпіричні дані свідчать про те, що багато людей уникають звертатися до медичних установ, тому що незадоволені тим, як там з ними поводяться.

Описано декілька моделей відносин між лікарем і пацієнтом, які мають на увазі різну пропорацію влади та самостійності учасників спілкування. Вважається, що найбільшу допомогу в стані хронічної хвороби роблять відносини рівноправного співробітництва. В цих випадках ступінь згоди пацієнта з режимом буде досить високою. Під час же «гострих», «невідкладних» станів більш ефективною буде авторитарна позиція лікаря (Bernard & Crupat, 1994). Для сучасної культури також особливо характерна така модель відносин, де пацієнт виступає як замовник, а медичні працівники - як обслуговуючий персонал. Зауважимо, що ні та, ні інша позиція не можуть сприяти ефективному лікуванню хронічних захворювань.

А. Клейнман (Kleinman, 1988) відзначає, що в сучасній медицині прийнято розглядати пацієнта як активного учасника лікувального процесу, однак на практиці лікарі не готові надати хворому повну самостійність. Це знаходить своє вираження в їхніх двозначних рекомендаціях пацієнтам. Так, хворого, який страждає хронічною нирковою недостатністю, спонукають бути ініціативним, проте як тільки стан пацієнта погіршується, його просять повністю довіритися лікарям і починають дорікати в зайвій активності.

Сам по собі перший контакт хворого з лікарем може призвести до позбавлення тривоги або, навпаки, викликати її посилення. Зокрема, це відбувається, якщо лыкар занадто акцентує деякі питання (наприклад, про випадки смерті від раку серед родичів), висловлює безапеляційні (і не завжди обґрунтовані) судження про діагноз, які часто незрозумілі хворому і внаслідок цього витлумачуються ним перекручено. Про перше враження, яке справляє лікар на хворого, можна прочитати в романі М.А. Булгакова «Майстер і Маргарита»:

«Несподівано відчинилися двері в кімнату Івана, і в неї увійшло безліч народу в білих халатах. Попереду всіх ішов ретельно, по-акторському поголений чоловік років сорока з приємними, але дуже пронизливими очима й чемними манерами. Вся свита надавала йому знаки уваги і поваги, і вхід його вийшов тому дуже урочистим. «Як Понтій Пілат!» - подумалося Іванові.

Так, це був, безсумнівно, головний. Він сів на табурет, а всі залишилися стояти.

- Доктор Стравінський»

На задоволеність пацієнта процесом лікування впливає сприйняття компетентності лікаря, однак іноді професіоналом пацієнт визнає того, хто виправдовує його очікування, говорить те, що він хотів би почути.

Багато пацієнтів незадоволені спілкуванням з лікарем тому, що він рідко на них дивиться, не вислуховує до кінця, зайнятий заповненням історії хвороби.

«Мій доктор і двоє молодиків сиділи за столом і дивилися на мене. Мені підсунули стілець.... А далі я повинен був звітувати в тому, що зі мною сталося. Як можна коротше, s'il vous plait. Панам бракує часу. Мені стало не по собі. Молодики оглядали мене з погордливою професійною участю, якою їх навчають. Мій знайомий лікар... посміхався розгублено. Я думав, я розплачуся» (Р. М. Рільке. Записки Мальте Лаурідса Брігге. Спб., 2000, С. 49).

Відносини між лікарем і пацієнтом можна розглядати як різновид політичних відносин. Обмежуючи доступ хворого до інформації, лікар тим самим зберігає за собою владу і право приймати рішення (Waitzkin, 1985; Freidson, 1970). Можливо, ці припущення мають під собою реальний грунт. Принаймні лікар не повідомляючи пацієнтові всієї інформації, позбавляється від необхідності обговорювати з ним деталі лікування, і, крім того, професійний жаргон дозволяє йому бути менш емоційним, його помилки не відразу стають помітними:

- Я змушений буду говорити в МОЗ про порядки в цій клініці. Я йду звідси. Ніхто не цікавиться, ніхто діагноз не ставить!

- Діагноз вам поставлений.

- Але ж ви сказали - у мене не рак?.. Тоді оголосіть діагноз!

- Взагалі ми не зобов'язані називати хворим їх хворобу. Але якщо це полегшить ваш стан, будь-ласка: лімфогрануломатоз.

- Так, значить, не рак!!

- Звичайно, ні. Ви можете виписатися хоч зараз. Але пам'ятайте... Вмирають адже не тільки від раку (А. Солженіцин. Раковий корпус. М., 1989).

Чи є представлений в цьому прикладі художній опис свідченням нечуйності і жорстокості лікарів? Звичайно ж, причина не в цьому, а в розходженні позицій лікаря і хворого. Лікар розглядає хворобу як поєднання окремих симптомів, а хворий - як поєднання відчуттів, емоцій, побоювань, спогадів і т.п. У пацієнта хвороба «всередині», а лікар спостерігає за нею «зовні» (лікар на відміну від пацієнта не страждає, не так захоплений емоційно ситуацією і тому здатний ставитись до симптомів більш об'єктивно). Медична модель, заснована на клінічному мисленні, покликана спрощувати і організовувати роботу лікаря.

В силу необхідності вона фокусується в основному на ураженому органі, а не на особистості. А. Барбур (Barbour, 1995) пропонує розрізняти хворобу як комплексний феномен самопочуття і хворобу як медичне поняття.

Медичний погляд на хворобу найчастіше передбачає розгляд окремого пошкодженого органу, в кращому випадку - групи взаємопов'язаних систем організму, в той час як «самопочуття» передбачає загальне відчуття тіла. Головною метою лікаря в процесі постановки діагнозу є пошук якогось морфологічного субстрату, який пошкоджений фізично або функціонує неправильно, тобто, скаргам пацієнта намагаються знайти природне пояснення.

Пацієнта, як писав К. Ясперс (1997), найбільше цікавить відповідь на питання: «Чому саме зараз і саме зі мною це сталося?». Наукова медицина, яка розглядає хворобу як наслідок багатьох спільнодіючих факторів, може тільки припускати, що послужило в конкретному випадку причиною. Крім того, на відміну від лікарів багато пацієнтів цікавляться наслідками хвороби не стільки для свого організму, скільки для їх життя в цілому.

Ясперс (1997) пропонує розрізняти усвідомлення (часто неповне) хвороби та її осягнення (як наявність правильного судження про всі симптоми і про недугу в цілому). Усвідомлення хвороби - це не просто відображення пацієнтом свого стану, але чинник, який може втілюватися в прагненні до хвороби або у «внутрішньому зобов'язанні бути здоровим» (с. 510). Як стверджує Ясперс, людина може одночасно ототожнювати себе з хворим органом і абстрагуватися від нього, роблячи його об'єктом усвідомлення.

Процес діагностики, який часто збігається з госпіталізацією хворого, може викликати в нього найсильніше почуття збентеження і провини:

«Коли ти знімаєш одяг, і оголюють свою наготу, твоїм першим почуттям є сором. Сором за те, як ти виглядаєш. За те, що ти демонструєш інтимну частину себе. За те, як медсестра і лікар дивляться на тебе. За те, що ти ненормальний, не такий, як інші...

Але медсестри і лікарі здаються такими безсердечними по відношенню до того, що ти відчуваєш. Іноді вони продовжують розмовляти, поки я стою перед ними. Я не відчуваю себе комфортно, коли жінка дивиться на мою шкіру. Одного разу вони навіть запросили групу студентів-медиків. Це було найгірше. Я відчував себе немов експонат у кунсткамері» (Kleinman, 1988. P. 163-164).

Так описує свої переживання пацієнт, що страждає хронічною екземою. Одні ці переживання можуть змусити людину надалі уникати звернень до лікаря. Так чи інакше, діагноз нарешті поставлений. Слідує відразу відзначити, що це буває не завжди, наприклад, при соматоформних розладах проходять роки з моменту появи скарг до моменту правильної постановки діагнозу.)

На етапі лікування як правило тривога зменшується, оскільки виникає якась визначеність, симптоми поступово зникають, проте емоційний стан хворого може і погіршитися через посилення болю, особливостей самого діагнозу, розміщення людини в лікарні, загрози смерті або інвалідності. Залишається відкритим питання і про те, наскільки шкідливий стрес для хворого, і які поведінкові реакції в даному випадку є найбільш адаптивними, тобто, сприяють одужанню. Поведінка в стресовій ситуації може направлятися на проблему, що викликала стрес або ж на викликану стресом негативну емоцію. Як відзначають психологи, цінність активної або пасивної стратегії адаптації до стресу залежить від характеру ситуації і від того, наскільки вчинки людини можуть її змінити.

Логіка життя як ніби підказує нам, що хворих треба берегти від стресів, поліпшувати їх настрій. Наприклад, в Давньому Єгипті для цієї цілі лікарі виписували своїм пацієнтам водні прогулянки на фелюзі по Нилу, в прогулянках їх супроводжували співаки та актори (Александер, Селеснік, 1995). Негативні емоції, зокрема, тривога, можуть спровокувати повернення вторинних симптомів, наприклад, викликати підвищення артеріального тиску, почастішання серцебиття та ін. Однак поки людина тривожиться - вона живе. Тривога є необхідною умовою її адаптації до змінюваних умов, змушує мобілізовуватися для боротьби з обставинами, бути уважним до свого здоров'я, виконувати приписи лікаря. Дослідження показують, що середній рівень тривоги сприяє швидшому одужанню (у порівнянні із занадто низькою або занадто високою тривогою). Самозаспокоєння в деяких випадках шкодить хворим.

Розглянемо більш детально реакцію пацієнта на поміщення його в лікарню. Зазвичай медичний персонал вважає, що «хороший» пацієнт повинен виконувати всі його вимоги і не бути занадто «нав'язливим», заради власного добра (Bernard & Crupat, 1994). Однак як далеко може зайти лікар задля порятунку життя пацієнта? Суперечки про евтаназію, про примусове лікування та обстеження виявляють суперечливі погляди на цю проблему. Процес адаптації людини в лікарні можна розглядати як процес деперсоналізації, тобто, втрати пацієнтом повного імені, власного одягу, свободи пересування, свободи вибору сусідів по палаті, інтимного простору.

Як показують дослідження, багато пацієнтів не можуть відповісти, чи є у них якісь права. Пацієнти з високою потребою в контролі, потрапивши до лікарні, поводяться менш розумно. Вони бунтують проти встановлених там порядків:

«Варто було тільки переодягнутися під сходами, попрощатися з рідними та піднятися в цю палату - як зачинилося все колишнє життя, а тут виперла така мерзота, що від неї ще жахливіше стало, ніж від самої пухлини... І тут вже не вибрати було приємного, заспокійливого, на що дивитися... І вже не вибрати було, що слухати... Русанов ліг, але заснути все одно не міг.

Тепер він зрозумів, що заспокоїтися йому заважає ріжучий світ двох стельових ламп.

- Молодий чоловіче! Згасіть-ка світло! - Розпорядився Павло Миколайович.

- Що значить - «згасіть»? - Загарчав Оглоїд. - Заспокойтесь, ви тут не один.

Павлу Миколайовичу стало важко дихати. Такого неприборканого підпорядкування, такого неконтрольованого свавілля Павло Миколайович ніколи не зустрічав» (О.Солженіцин. Раковий корпус. М., 1989).

Коли хворим надається можливість хоча б частково розпоряджатися своєю долею, їх самопочуття поліпшується, і контакт з ними налагоджується набагато легше (Lalljee, 1996).

У будь-якому випадку, якщо пацієнт очікує, що лікар зможе повернути йому «колишній стан», він буде розчарований, оскільки лікар найчастіше бореться з хворобою, а не за «благополуччя» хворого. Багато методів лікування мають небажані побічні ефекти. Лікар, як правило, не турбується про те, що звичний спосіб життя пацієнта змінився. Але для самого пацієнта цей усталений спосіб життя часто представляє набагато більшу цінність, ніж здоров'я. Лікування може призвести до настільки ж сильної дезадаптації, як і хвороба.

Резюме. Якщо для лікаря хвороба уявляється як сукупність синдромів, зв’язаних, перш за все, з біологічними факторами, то для хворого вона є характеристикою унікальної життєвої ситуації, в якій він опинився, і тому вимагає розуміння з опорою на індивідуально-психологічний і особистісний смисл тілесних процесів. Суб'єктивні уявлення про хворобу не можуть і не повинні відповідати медичним концепціям. Вивчення психології хворого дозволяє зрозуміти його реакцію на процес лікування і надати йому необхідну допомогу в процесі адаптації до хвороби. Найважливішим фактором, що впливає на успіх терапії, є взаємини лікаря і пацієнта. Основними проблемами в цих взаєминах є надмірно авторитарна позиція лікаря, не дозволяє хворому контролювати своє життя, недостатнє інформування пацієнта медичними працівниками, ігнорування потреб хворого, не пов'язаних з процесом лікування безпосередньо. [6].

4. Загальні особливості терапевтичного підходу до психосоматичного хворого.