Основні принципи психотерапії при психосоматичних захворюваннях.

Важливий принцип лікування психосоматичних захворювань пов'язаний з тим, що, проводячи психотерапію, не можна нехтувати загальною соматичною терапією. Психотерапія не може виступати альтернативою соматичного лікування. Вона повинна вміло доповнювати його. [4].

Виділяють 3 конструктивні форми терапевтичної бесіди з пацієнтом:

1. Психологічна бесіда. Це пролонгована консультування. Терапевт ставить прямі запитання про поведінку хворого, запитує його про сім'ю, дітей, роботу, світогляди, соціальні проблеми і т.д.

2. Розуміюча бесіда. Лікар надає можливість хворому ведення розмови, сам лише слідує за ним. Бесіда без мети глибинного аналізу.

3. Терапія.

Чим ця терапія відрізняється від терапії невротичних пацієнтів?

ü Більш активна позиція лікаря,

ü Терапія ведеться без кушетки (очі в очі).

Але це більше схоже на бесіду, ніж на терапію - «треба внутрішньо зняти білий халат». Важливо надавати пацієнту більше ініціативи. Це необхідно для того, щоб він навчався вираження своїх почуттів. У психосоматичного пацієнта іноді корисно запитати на першій зустрічі: як він думає, чому в нього цей симптом утворився? Цим його запрошують до співпраці. [5].

Згідно наступного принципу лікування психосоматичних захворювань, психотерапія повинна мати підтримуючий характер. Рене Шпітц говорив у цьому зв'язку про анаклітичну терапію. Психотерапевт підтримує пацієнта, допомагає йому. Це сприяє встановленню позитивних, довірчих стосунків.

Особливо на початку терапії слід уникати конфліктних елементів. На початкових етапах лікування психосоматичних захворювань психотерапевтичний вплив має бути спрямований на зняття психічної та соматичної напруги і задоволення архаїчних потреб.

Один з психотерапевтичних механізмів при опрацюванні психосоматичних порушень - це так звана контрольована регресія, регресія на службі у терапії, пережита в легкому стані розслаблення в ході психотерапевтичного сеансу. М. Балінт називав її регресією заради прогресії [13]. Пацієнт як би повертається до переживання своїх колишніх станів, що беруть часто початок в самому ранньому дитинстві. Перебуваючи в сприятливих умовах підтримки і заступництва з боку психотерапевта (М. Балінт [13] говорив у цьому зв'язку про «добродушну, довірливу атмосферу»), пацієнт звільняється від свого «фальшивого self», який закриває йому доступ до «справжнього self», до його справжньої сутності. Регресія як би робить непотрібною роботу цієї захисної структури.

Від «здорової» психотерапевтичної регресії слід відрізняти так звану злоякісну регресію (М. Балінт [13] говорив про малігну регресію), занурившись в яку, пацієнт сам з неї не виходить. Якщо при контрольованій регресії пацієнт переживає свої інфантильні бажання і потреби, підкоряючись їх обмеженим здійсненням, то при злоякісній, малігній регресії він зациклюється на здійсненні цих бажань в реальному житті. [4].

Терапевтична робота з психосоматики має 2 основних етапи:

1. Етап формування підтримки та прийняття.

2. Етап пошуку зв'язку симптому з конфліктом.

Віктор фон Вайсбеккер ввів поняття: «Суб'єктно - орієнтований підхід». Він постійно задавався питанням: чому симптом виник саме зараз? Він націлювався на пошук того хворобливого переживання, яке передувало тілесному прояву. Ці хворобливі переживання, як правило, пов'язані з втратою чогось значимого. Іноді зв'язок причини і наслідку буває досить важко побачити, тому що причина може виглядати занадто мізерною. Настільки незначною, що сам пацієнт може забути про це - він же це емоційно не переживає (наприклад, втекла кішка). Ця кішка могла бути для нього дуже дорога. Тому потрібно знати шкалу його індивідуальних цінностей і глибину його схильності до тієї чи іншої психосоматичної реакції.

Тілесну симптоматику дуже важко перекладати на вербальну мову, іноді потрібний багаторічний аналіз. (Приклад з пацієнткою, у якої виникали напади головного болю як докір аналітику за його пасивну позицію, за те, що він приділяв пацієнтці так само мало часу, як і її мати. Потім у неї стали з'являтися булімічні напади - як реакція на порожнечу між сесіями). Треба дати клієнту зрозуміти, що він своїм тілом виражає якийсь конфлікт. Важливо, щоб під час перших інтерв'ю він зрозумів, що є якийсь зв'язок симптому і конфлікту, щоб він прийняв це на свідомому рівні. На другому етапі можна «запускати» більше нейтральності, більше абстиненції, можна більшою мірою фрустрування. Існує можливість загострення симптому. І, крім того, важливо, щоб пацієнт поєднував терапію в аналітика з терапією у соматичного лікаря. Результат такої терапії вважається дуже високим, якщо пацієнт досягне рівня діалогу з самим собою, досягає розуміння своїх переживань. Якщо це досягнуто - значно знижується можливість хронізації процесу. [5].

Ще одна особливість психотерапії хворих з психосоматичною патологією пов'язана із зовнішніми умовами лікування. Психотерапія може проводитися як в амбулаторній, так і в стаціонарній формі. На Заході перевага психотерапії в спеціалізованій психосоматично-психотерапевтичній клініці обумовлена тим, що там забезпечується «обстановка захищеності», завдяки меншому впливу патогенного впливу сім'ї, роботи або іншого соціального оточення. Цьому ж служить проведення - саме вже на початку терапії - однієї або декількох бесід з родиною пацієнта, а іноді і сімейної психотерапії. Необхідно налагодити, наскільки це можливо, кооперацію з родиною пацієнта в питаннях психотерапії. Нехтування співпрацею психотерапевта з родиною пацієнта може стати причиною «зупинки з незрозумілої причини» індивідуальної чи групової психотерапії. [4].

Іноді симптом є дуже важливим компонентом стосунків у родині, вся структура сімейних стосунків може спиратися на хворобу одного члена сім'ї. Тому тут може бути корисною сімейна терапія. Сімейна терапія може бути показана, якщо у носія симптому слабка мотивація. [5].

Приклади конкретних завдань терапевта при лікуванні конкретних психосоматичних захворювань (аналітична терапія).

Бронхіальна астма.

Пацієнт «утримує» в собі плач. У нього у відношенні до терапевта розвивається сильний конфлікт між бажанням залежності і бажанням відсторонитися. Не потрібно спонукати такого пацієнта до швидкої віддачі почуттів, тому що, якщо ви будете тягти його почуття, «підштовхувати» його до наближення - це тільки посилить тривогу. Краще, якщо ви досить його тривогу знизили, якщо він починає якісь почуття вам виражати, реагувати на це непрямим заохоченням (вираження своїх почуттів, наприклад, захоплення). У нього в родині не було взаємообміну, а він йому дуже важливий. Якщо він заплаче на сесії - це хороший знак. Але, якщо хворого «підштовхувати» - у нього може бути реакція аж до психотичної. Це для нього означає: «Мама хоче, щоб я заплакав, а вона б за це мене покарала.». У процесі терапії бронхіальних хворих можна використовувати роз'яснення сенсу симптому. Цим самим знижується рівень тривоги Его на раціональному рівні. І може бути корисно навчати технікам дихання і розслаблення. Також при БА дуже корисна групова терапія. (Групова психотерапія дає при психосоматичних захворюваннях набагато більше, ніж індивідуальна).

Есенціальна гіпертонія.

Вираження конфлікту між агресивністю і потребою в залежності від того об'єкта, якому адресована агресія. У терапії, швидше за все, буде той же самий конфлікт. У такого хворого ставлення до лікаря - скептичне, відштовхуюче, є певна ступінь напруженості у відносинах. Труднощі в тому, що у хворих з гіпертонічною хворобою низька мотивація до психотерапії, тому що вони вважають за краще медикаментозне лікування. Тут найкраще абсолютно недирективне ставлення до хворого. Це терапія, спрямована на підвищення можливості самосприйняття, самооцінки і на посилення самостійності (можна запропонувати самому постежити за своїми переживаннями). [5].