Задача №40

1.Больной Б., 32 лет поступил в клинику на 5 день болезни в тяжелом состоянии (носилочный

Решение

1.Пищевой ботулизм, тяжелое течение, дыхательная недостаточность II (?):

· Жалобы + объективный статус:

o Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет (отсутствие диплопии может говорить о симметричном поражении ядер глазодвигательных, блоковых и отводящих нервов).

o Назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; зев – умеренная гиперемия дужек (?), язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено.

o Ларингоплегический синдром: больной говорит шепотом (афония) и невнятно.

o Миоплегический синдром: больной в тяжелом состоянии (носилочный).

o Синдром дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное.

· Анамнез болезни: заболевание началось с гастроинтестинального синдрома: в первый день болезни появились рвота, боли в животе, стула не было (парез кишечника). На второй день присоединились миоплегический синдром: беспокоила сильная мышечная слабость; назоглоссофарингеальный синдром: сухость во рту, затруднение при глотании, ларингоплегический синдром: сиплый голос. Типичное течение ботулизма: начало с гастроинтестинального синдрома, который длится 1 сутки, присоединение плегических синдромов, отсутствие интоксикации. Дыхательная недостаточность указывает на тяжелое течение заболевания.

· Эпидемиологический анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления, в которой, по всей вероятности находились споры C. botulinum. Короткий инкубационный период коррелирует с тяжелом течением заболевания.

2.План обследования:

· Специфическая диагностика

o Обнаружение и идентификация ботулотоксина в крови, кале, промывных водах желудка и кишечника, пищевых продуктах. Биологическая проба. Смешивают сыворотку пациента с антитоксической противоботулинической сывороткой определенного типа (А, В или Е) и вводят через 40-45 минут молодым белым мышам, вес мышей 16-18 г. Результат читают через 12-72 часа. Мыши гибнут либо выживают. Если мышь оказалась жива, значит тип возбудителя угадан.

o Бактериологический посев фекалий, промывных вод (но не кровь!) на C. botulinum (например среда Китта-Тароцци – на анаэробы).

· Неспецифическая диагностика:

o Спирометрия и газы крови: pO₂, pCO₂ в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ (снижение ЖЕЛ на 70% от нормы).

o Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Возможен дыхательный ацидоз.

o Полный анализ крови. Возможно появления симптомов острого воспаления, что может указывать на начало аспирационной пневмонии.

o Общий анализ мочи (пишем по привычке, хотя смысла нет).

3.План лечения:

· Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости. Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева.

· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения.

· Этиотропная терапия:

o Выведение токсина из организма – промывание желудка на любом сроке госпитализации и высокие сифонные клизмы, даже несмотря на то, что была рвота и диарея, т.к. возможна задержка C. botulinum и ботулотоксина вследствие пареза кишечника.

o Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. При тяжелом течении ввести 3 ЛД. На поздних сроках эффективность низкая. 1 ЛД ввести в/в с 30 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) хлоропирамина.

o Предотвращение образования токсина в ЖКТ. Пероральная антибиотикотерпия: левомицетин в дозах 4 г/сутки – по 1 г через каждые 6 ч. Курс лечения 10 дней.

· Патогенетическая терапия:

o Гипербарическая оксигенация.

o Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости.

o Прозерин?

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

1. Дифференциальная диагностика