Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Задача №37






Больной 29 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, рвоту, резкую слабость, головную боль. 5-й день болезни, 2-й день желтухи

Решение

1.Острый вирусный гепатит В тяжелой степени (фульминант?), желтушная форма с преобладанием цитолиза, острая печеночная энцефалопатия первой стадии:

· Жалобы + объективный статус:

o Синдром интоксикации: резкая слабость, головная боль, температура 37, 5°C, пульс 92 уд/мин, лейкоцитоз – 12000.

o Холестатический синдром: кожа и слизистые желтушны в течение 2 дней, билирубин общий – 240 мкмоль/л, прямой (связанный, конъюгированный) – 146 мкмоль/л.

o Цитолитический синдром: АЛТ – 210 ед.

o Мезенхимально-воспалительный синдром: жалобы на боли в правом подреберье, печень у края реберной дуги, резко болезненна при пальпации; тимоловая проба – 90 ед. акт., сулемовая проба – 0, 9 мл.

o Диспепсический синдром: рвота.

o Синдром печеночной недостаточности: ПТИ – 38%.

o Синдром ОПЭП: эйфория.

· Анамнез болезни: продромальный период 3 дня, затем начался желтушный период, в результате чего ухудшилось состояние больного – такое течение укладывается в клиническую картину ОВГ В. Распитие спиртных напитков спровоцировало начало желтушного периода и утяжелило его течение.

· Эпидемиологический анамнез: больной в течение нескольких месяцев получал инъекции в связи с хроническим холециститом, возраст 29 лет.

2.План обследования:

· Специфическая диагностика

o Вирусологическое исследование. ИФА для выявления анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS3Ag, NS4Ag, NS5Ag, анти-HDV класса IgM. ПЦР для выявления HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.

· Неспецифическая диагностика:

o Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин). Для определения качества терапии и степени ответа организма на проводимое лечение следует проводить исследование в динамике.

o УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование печени – определение степени поражения органа, внутрипеченочных желчных путей и сосудов печени. УЗИ желчного пузыря для исключения обострения хронического холецистита. Ультразвуковое исследование селезенки для определения степени поражения органа.

o Полный анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов и лимфоцитов, снижение СОЭ.

o Общий анализ мочи. Возможно нахождение билирубина и уробилина.

o Анализ кала на скрытую кровь и яйца глист.

1.План лечения – минимальная лекарственная нагрузка:

· Лечебно-охранительный режим: постельный режим.

· Диета: стол №5 по Певзнеру. Общая характеристика: в диете ограничены жиры (в основном тугоплавкие), белки и углеводы в пределах физиологической нормы. Исключены продукты и блюда, богатые экстрактивными веществами, пуринами, щавелевой кислотой, холестерином, грубой клетчаткой, жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят вареными, протертыми; некоторые – запеченными без грубой корки. Пищу дают теплой, холодные блюда исключают. Лечебно-охранительный режим + диета = базисная терапия.

· Этиотропная терапия не проводится.

· Патогенетическая терапия:

o Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа.

o Дезинтоксикация + купирование ОПЭП:

Rp.: sirupi Lactulosae (Duphalac) 50, 0

D.t.d. N. 10

S. По 50 мл ежечасно до первого жидкого стула, затем по 30 мл 3 раза в сутки.

o L-орнитин-L-аспартат в/в по 20-30 г/сут 1-2 нед, затем per os по 3-6 г 3 раза в день за 20 мин до еды – длительно.

o В период разрешения желтухи для восстановления функции печени:

Rp.: Hepabene

D.t.d. N. 30 in capsulis

S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

2. Дифференциальная диагностика

ОВГ В Обострение хронического холецистита
Общие признаки
Лихорадка, лейкоцитоз 12000, боли в правом подреберье, рвота, головная боль, прием алкоголя накануне, в анализах преобладание прямого билирубина над непрямым
Дифференциальная диагностика
Печень увеличена и сильно болезненна Печень, как правило, интактна
Холестаз, цитолиз, мезенхимальное воспаление ярко выражено Холестаз и цитолиз могут быть выражены незначительно или отсутствовать, мезенхимальное воспаление не выражено
Циклическое течение заболевания (продрома, затем желтуха с ухудшением самочувствия) Цикличность отсутствует
Печеночная недостаточность Не характерна
Развитие ОПЭП Не характерно
Эпид. анамнез: инъекции в течение нескольких месяцев
ОВГ В Алкогольный гепатит
Общие признаки
Больной 29 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, рвоту, резкую слабость, головную боль. Накануне заболевания пил водку. Температура 37, 5°C. Кожа и слизистые желтушны. Эйфоричен, пульс 92 уд/мин. Язык сухой. Печень у края реберной дуги, резко болезненна при пальпации. Билирубин общий – 240 мкмоль/л, прямой (связанный, конъюгированный) – 146 мкмоль/л. Тимоловая проба – 90 ед. акт. АЛТ – 210 ед, сулемовая проба – 0, 9 мл. ПТИ – 38%, лейкоцитоз – 12000.
Дифференциальная диагностика
Циклическое течение заболевания (продрома, затем желтуха с ухудшением самочувствия) Цикличность отсутствует
Эпид. анамнез: инъекции в течение нескольких месяцев
Возможно развитие ОВГ В на фоне алкогольного гепатита
ОВГ В ОВГ А
Общие признаки
Жалобы на интенсивные боли в правом подреберье, рвоту, резкую слабость, головную боль. Температура 37, 5°C. Кожа и слизистые желтушны. Эйфоричен, пульс 92 уд/мин. Язык сухой. Печень у края реберной дуги, резко болезненна при пальпации. Билирубин общий – 240 мкмоль/л, прямой (связанный, конъюгированный) – 146 мкмоль/л. Тимоловая проба – 90 ед. акт. АЛТ – 210 ед, сулемовая проба – 0, 9 мл. ПТИ – 38%, лейкоцитоз – 12000.
Дифференциальная диагностика
С появлением желтухи состояние больного ухудшилось С появлением желтухи состояние больных улучшается
Тяжелое течение Обычно протекает легко
Эпид. анамнез: инъекции в течение нескольких месяцев, возраст 29 лет Эпид. анамнез: алиментарный путь заражения, детский возраст

 

 


Поделиться с друзьями:

mylektsii.su - Мои Лекции - 2015-2024 год. (0.007 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал