Задача №45

1.Больной К., 25 лет, шофер из Высокогорского лесничества

Решение

1.ГЛПС тяжелой степени, олигурический период. Обоснование:

· Жалобы + объективный статус:

o Синдром интоксикации: озноб, сильная головная боль, боль и ломота в мышцах. Температура 39, 8°C. Лежал дома с температурой 39-40°C с первого дня болезни; лицо, зев, слизистые гиперемированы (?).

o Геморрагический синдром: инъекция склер.

o Абдоминальный синдром: боли в животе, тошнота, рвота с 4 дня болезни.

o Почечный синдром: боли в пояснице, с 4 дня стал редко мочиться, малыми порциями; на 5 день живот болезнен в боковых отделах, симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон, за сутки выделил 150 мл красноватой мочи.

· Анамнез болезни: острое начало, циклическое развитие заболевания: переход от лихорадочного периода к олигурическому на 5 день болезни; наличие геморрагического и абдоминального синдромов; симметричное поражение почек.

· Эпидемиологический анамнез: больной К., 25 лет, шофер из Высокогорского лесничества.

2.План обследования:

· Специфическая диагностика

o Серологическая диагностика. РНИФ или РИГА в динамике. Положительным считается рост титра АТ в 4 раза.

· Неспецифическая диагностика:

o Общий анализ крови, с определением числа тромбоцитов

o Общий анализ мочи, в динамике

o Исследование суточного диуреза в пробах по Зимницкому

o Анализ мочи по Нечипоренко, для дифференциальной диагностики

o Биохимический анализ крови: исследование азотистых метаболитов (мочевина, креатинин)

o Определение электролитов плазмы (калия, натрия, хлоридов)

o Исследование КОС, BE

o Приблизительная оценка состояния гемостаза (определение времени свертывания по Ли-Уайту, времени кровотечения по Дюке, проба Кончаловского – жгут).

o Ультразвуковое исследование почек. У 100% больных отмечается симметричное увеличение почек, они отечны, пастозны, малоподвижны за счет выраженного отека паренхимы происходит сдавление чашечно-лоханочных структур, которые выглядят в виде линий тени. При разрывах капсулы почек визуализируются однородные анэхогенные с неровным контуром образования в околопочечной клетчатке – жидкость или кровь.

o ЭКГ

3.План лечения:

· Постельный режим (больная и сама ходит не сможет)

· Диета стол №7А, максимальное щажение функций почек, улучшение выведения из организма продуктов обмена веществ, уменьшение гипертензии и отеков.

· Этиотропная терапия на 5 сутки не эффективна (интерфероны (реаферон, реальдирон), индукторы эндогенного интерферона (тилорон), противовирусные препараты (рибавирин), человеческий иммуноглобулин против ГЛПС).

· Патогенетическая терапия (на 1 месте):

o Рассмотреть возможность проведения гемодиализа: олигурия (количество мочи менее 500 мл/сут) в течение 2-3 дней или анурия (количество мочи менее 50 мл/сут) в течение 2 дней; содержание мочевины более 30 ммоль/л, а креатинина более 600 мкмоль/л; гиперкалиемия более 5, 5(!) ммоль/л (в норме 4 ммоль/л); декомпенсированный метаболический ацидоз с ВЕ ниже 6 ммоль/л.

o Дезинтоксикационная терапия: 5% раствор глюкозы (объем с учетом выделенной жидкости).

o Коррекция электролитного состава крови (гиперкалиемии) – смесь «Амбурже»: раствор глюкозы 40%-100 мл + 10 единиц простого инсулина + 10 мл 10% раствора глюконата кальция +

o Коррекция метаболических нарушений: 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия +

o Стимуляция диуреза: фуросемид 2-4 мг/кг (разовая доза) + допамин 4-6 мкг/мл/мин +

o Спазмолитики: эуфиллин 2, 4%-10, 0 в/в

o Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота по 5%-5, 0 в/м

o В период реконвалесценции коррекция водно-электролитного баланса с учетом полиурии.

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

4.Диф. диагноз